張××，男，三十二歲，患便秘證已一年余。初起大便難解，凡二、三日一行，干結(jié)不爽。頭昏食少，脘腹痞悶不適，時(shí)常噦氣上逆，沖口而出。醫(yī)者以為陰虛腸燥，胃腑有熱，連續(xù)治以清熱苦寒、滋潤(rùn)通下之劑。每服一劑，大便通瀉一次，其后又復(fù)秘結(jié)如故，脘腹痞悶終不見(jiàn)減。

如此往復(fù)施治數(shù)月之久，愈見(jiàn)便秘，甚者六、七日始一行?？诳嘌矢杉{呆食減，體瘦面黃，精神倦怠。余診其脈，沉遲而弱，舌苔厚膩，色黃少津，口氣微臭，思飲不多。

如此并非腸胃燥熱之證，乃是氣虛之便秘。因長(zhǎng)期服用苦寒通下之品，脾腎之陽(yáng)受戕，脾氣虛弱，無(wú)力運(yùn)化，腎氣不足，難以化氣生津，氣機(jī)壅滯，胃腸傳化失司，遂成便秘。當(dāng)以溫下之法，務(wù)使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，腑氣自能通達(dá)。

方用溫脾湯加味：附片45克 大黃9克（后放） 明黨參15克 厚樸9克 杏仁9 克（搗） 干姜12克 甘草6克

煎服一次后，則腹中腸鳴，氣竄胸脅，自覺(jué)欲轉(zhuǎn)矢氣而不得。再服二次，則矢氣頻作，便意迫肛，旋即解出大便許多，干黑硬結(jié)如栗，其臭無(wú)比。頓覺(jué)腹中舒緩，如釋重負(fù)，嘔噦已不再作。

連服二劑后，大便隔日可解?？诳嘌矢梢延?，食思轉(zhuǎn)佳，腹中痞脹消去。厚膩黃苔已退，呈現(xiàn)薄白潤(rùn)苔，脈仍沉緩。

遂照原方加肉桂9克，增其溫化運(yùn)轉(zhuǎn)之力，連服四劑后，大便通調(diào)如常，精神、飲食明顯好轉(zhuǎn)，面色呈潤(rùn)澤。為鞏固療效，繼以吳茱萸湯加肉桂、甘松溫中健胃，調(diào)理二十余日，并囑其常服桂附理中丸。三年后相遇，詢(xún)及便秘之證已痊愈，迄今未復(fù)發(fā)。

按：

脾陽(yáng)不足，寒從中生，喜食生冷，致冷積內(nèi)停，阻于腸間，故見(jiàn)大便秘結(jié)；若寒濕久留，冷積不化，又可導(dǎo)致脾氣虛弱，而見(jiàn)下利赤白不止；不通則痛，腹痛而手足不溫，脈沉弦，皆為中氣虛寒，冷積內(nèi)停之象。此時(shí)單純溫補(bǔ)脾陽(yáng)，雖可祛里寒而積滯難去，單純予以攻下，則更傷中陽(yáng)，寒積也未必得去，故方中用附子與干姜溫陽(yáng)祛寒；人參合甘草益氣補(bǔ)脾；大黃蕩滌積滯。諸藥協(xié)力，使寒邪去，積滯行，脾陽(yáng)復(fù)，則諸證可愈。

從本方組成來(lái)看，實(shí)即大黃附子湯去細(xì)辛，加干姜、人參、甘草而成，亦即四逆湯加人參、大黃，皆以大劑溫?zé)崴帪橹?，故同屬溫下之劑。但本方兼能益氣，宜于久利氣虛之證，大黃附子湯宜于氣不虛而冷積較甚之證。