世界上最前沿的 Sepsis 治療方法來了，一起重新學習一下。
膿毒癥（Sepsis）和膿毒性休克（Septic Shock）是重癥領域中關(guān)注最多的課題之一，在臨床上也是ICU醫(yī)生所面對的最棘手的病癥。由于 Sepsis 是一種極為復雜的全身性疾病，因此治療方法差異性非常大，每個團隊都有自己獨特的見解。
在2016年5月底，《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）官網(wǎng)上發(fā)表了一篇關(guān)于 Sepsis 的治療匯總。兩位來自加州大學洛杉磯分校的專家將國際 Sepsis 和 Septic Shock 治療指南（SSC）建議和最新研究成果整合起來，條理清晰地展示了最新的 Sepsis的治療推薦，BMJ 的美編再以此設計成一張圖，非常經(jīng)典。讓我們重新學習一下世界上最前沿的 Sepsis 治療方法。
Sepsis改定義啦！
大家發(fā)現(xiàn)了，在前面我一直用 Sepsis，而不是中文“膿毒癥”。因為在 3 個月前，Sepsis 的定義出現(xiàn)了變更。新的定義為“由于機體對感染的反應失控引起的致命性器官功能障礙”，也就是說Sepsis是機體自身對于炎癥的反應造成的損傷，而非感染病原體的毒素造成的損傷。
而在診斷標準中，拋棄了特異性低下的“感染+SIRS”，而采用“感染+序貫性器官衰竭評估（SOFA）量表”，也就是說“Sepsis = 感染 + SOFA 評分 ≥ 2 ”。對于 Septic Shock，也在其診斷標準中做出了相應的標準。
1. 液體：先來幾升，不要淀粉和高氯！
液體復蘇對于 Sepsis 治療的重要性不言而喻，是改善血容量和組織微灌注最簡單而有效的措施?；舅械闹改辖ㄗh在使用升壓藥之前先灌個2~3L晶體液（對于低血壓和血乳酸 ≥ 4 mmol/L 則至少 30 ml/kg）。對于膠體液（比如白蛋白），相對于晶體液并沒有明確的優(yōu)勢，但是當患者輸注大量的晶體液的時候，還是需要一些白蛋白那樣的膠體液保證滲透壓。
但是應避免患者出現(xiàn)高氯血癥和使用淀粉類膠體液（比如 HES）。因為高氯性代謝性酸中毒會降低腎血流量，淀粉類膠體液也會損傷腎小管，兩者都有引發(fā)急性腎損傷（AKI）的風險。對于腎臟負荷已經(jīng)非常重的 Sepsis 患者來說，這兩種情況無異于雪上加霜。大家知道，一旦腎功能出現(xiàn)問題，患者的預后也會大打折扣。
2. 抗感染：一旦發(fā)病，立即上！
作為 Sepsis 治療的另一重點，抗感染治療的要點就是要快而有力。根據(jù) SSC 指南，一開始經(jīng)驗性抗感染藥物治療應該囊括所有可能導致發(fā)病的病原體，并且濃度上足以滲透到病源組織中。然后根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗來調(diào)整藥物。由于 SSC 指南中這條建議適用于“重癥膿毒癥和膿毒性休克”與現(xiàn)在 Sepsis 的定義并無沖突，因此我們可以理解為一旦患者出現(xiàn) Sepsis 就這么做。
3. 升壓藥物：首選去甲，其他看情況
對于首選升壓藥，各地都有不同，有用去甲腎上腺素的，有用多巴胺的，有用血管加壓素的，同時對于使用時機上許多人也有困惑。那么到底怎么用呢？
使用升壓藥物的目標是為了將平均動脈血壓（MAP）維持在 65 mmHg 以上。在使用時機上，并沒有明確的指南建議，但是有一些研究顯示，死亡率最低的 Sepsis 患者是在發(fā)病后 1 ~ 6 小時內(nèi)或已經(jīng)在 1 小時內(nèi)輸入至少 1 L 液體后再接受升壓藥治療的。
在種類選擇上，首選去甲腎上腺素，原因很簡單，收效迅速，對于心臟和平滑肌的作用都相對較弱。但是當去甲已經(jīng)不足以維持血壓時，就選擇腎上腺素或血管加壓素幫去甲一把。
而苯腎上腺素（苯福林）和多巴胺一般不考慮。苯腎上腺素只能是在出現(xiàn)和去甲相關(guān)的心律失常，血壓很低但心輸出量很高，又或者一二線藥物都用的情況下仍不能維持血壓才會考慮使用。而多巴胺可在患者快速心律失常和相關(guān)性心動過緩的風險較低時可以考慮。
4. 血糖控制：180以下就行
Sepsis 患者通常都會出現(xiàn)高糖血癥，然而沒人知道理想的血糖水平是怎樣的。SSC 指南認為 180 mg/dl（10 mmol/L）是一個相對理想的血糖水平上限。但也不能太低，有研究指出，血糖在 80~110 mg/dl 的患者在 90 天死亡率上比血糖水平 ≤ 180 mg/dl 的整體人群要高。
5. 腸內(nèi)營養(yǎng)：耐受就用
有些研究說腸內(nèi)營養(yǎng)會引發(fā)感染或消化道并發(fā)癥，但很多都是年代久遠的研究了。最近的研究顯示太過激進的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)都沒啥益處，不如根據(jù) SSC 指南，如果患者耐受的話，第一周不高于 500 kcal/d 是一個相對較好的營養(yǎng)策略，如果患者恢復不錯的話可酌情調(diào)整。
6. 分子靶向治療：療效不明確
如今，精準治療在醫(yī)學各領域都非?；穑琒epsis 的治療也一樣。研究證實，許多細胞因子，尤其是 TNF-α 在 Sepsis 的發(fā)病過程中起到了至關(guān)重要的作用。40 多年來，一些研究團隊試圖以細胞因子、內(nèi)毒素、凝血級聯(lián)因子等為靶分子進行治療，然而臨床試驗的結(jié)果往往令人失望。
究其原因，可能與患者本身的異質(zhì)性、損傷機制多樣化、臨床前研究的限制等因素有關(guān)。現(xiàn)在研究則側(cè)重于某些高度表型的患者。
7. 深度鎮(zhèn)靜：腦子要壞掉啦！
在進行有創(chuàng)機械通氣時鎮(zhèn)靜是為了降低心血管效應，但是強制的深度鎮(zhèn)靜反而會加重 Sepsis 相關(guān)性腦病和譫妄。國外的一些醫(yī)院已經(jīng)建立相關(guān)的規(guī)程，從而減少不必要的鎮(zhèn)靜。清醒患者在康復更好，減少機械通氣時間也在一定程度上改善患者早期活動、譫妄和臟器功能的恢復。但是相對理想的鎮(zhèn)靜策略現(xiàn)在還需要更多的研究確定。
8. 肺保護性通氣：強烈推薦
已經(jīng)證實，低潮氣量（6 ml/kg）通氣可明顯提升 ARDS 患者生存率，院內(nèi)死亡率足足下降了 8.9%。也有研究顯示這種療效對合并 ARDS 的 Sepsis 患者也適用，也避免了機械通氣本身對于肺的損傷和加重 Sepsis 的缺點。
9. 導尿管：做好管理
尿液對于 Sepsis 的治療來說提供了太多太多的信息。尿培養(yǎng)告訴我們患者是否出現(xiàn)了尿路感染；尿量告訴我們液體復蘇是否成功；尿液的色和質(zhì)告訴我們患者的腎功能有沒有問題。但是不可否認，導尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）是ICU最常見的院內(nèi)感染問題（36%），導尿管也是重要的感染源。因此對于導尿管的管理就顯得非常重要，建議建立相關(guān)的標準從而拔除不必要的導尿管。當然，對于其他管道（比如靜脈通路、高級氣道等）來說也是一樣，需要每天評估其必要性。
10. 早期目標治療（EGDT）：似乎并沒什么用
EGDT，也被稱為“ Sepsis 集束化治療”，是指一旦臨床診斷 Sepsis，應盡快進行積極的液體復蘇，并在出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6小時內(nèi)達到以下目標：CVP 8～12 mmHg，90 mmHg > MAP ≥ 65 mmHg，尿量 > 0.5 ml/（kg·h），ScvO2
≥ 70%。這個概念在 2001 年由 Rivers 提出，并認為提高了 16% 的生存率，當時一經(jīng)提出廣受歡迎，許多醫(yī)生表示“這個簡直太棒了！”甚至 SSC 指南的 2004 版本和 2008 版本都將其作為推薦治療。
然而，對 EGDT 的質(zhì)疑隨之而來，主要是針對其本身的有效性，以及 EGDT 無法對早期診斷 Sepsis 和治療的其他方面有所幫助。結(jié)果在 2014 年，3 項大型多中心隨機對照試驗（ProCESS、ProMISe、ARISE，病例數(shù)＞4200 例）結(jié)果顯示，EGDT 相對于常規(guī)治療并未對Sepsis患者的生存率有所改善，并指出其他治療和疾病方面的改善可以解釋 EGDT 所謂的“預后改善”。
越來越多的研究發(fā)現(xiàn) EGDT 并不適用于所有Sepsis患者，甚至會將患者置于死地。也有研究者發(fā)現(xiàn)Rivers的研究本身就具有方法學漏洞。只能說 EGDT 在某些方面的確給 Sepsis 治療上提供了思路，但是國際上普遍表示 EGDT 本身并不適用于實際臨床，SSC 指南也在 2015 年重新作出了修訂。而以前通過增加氧輸送為主的目標導向治療也早已被認定為弊大于利。
