引言

本專題將總結(jié)在已確定潛在病因的情況下，短暫性腦缺血[短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack, TIA)]與缺血性腦卒中特定病因的治療，著重討論復(fù)發(fā)性腦缺血及其他血管事件的二級(jí)預(yù)防。適用于所有缺血性腦卒中或TIA患者的危險(xiǎn)因素管理內(nèi)容將在別處詳細(xì)總結(jié)。(參見(jiàn)“缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防概述”)

腦缺血患者的初步評(píng)估和急性期缺血性腦卒中的治療將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“急性腦卒中的初始評(píng)估和處理”和“急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的抗血栓治療”)

大動(dòng)脈疾病

由大動(dòng)脈疾病所致缺血性腦卒中或TIA的二級(jí)預(yù)防方法包括：血運(yùn)重建和降低多因素風(fēng)險(xiǎn)。血運(yùn)重建主要針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化引起的癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而降低多因素風(fēng)險(xiǎn)則包括使用抗血小板藥物、降壓藥物和他汀類藥物。在這種情況下抗凝的作用相當(dāng)有限，具體如下。在大腦前、后循環(huán)處(除了頸內(nèi)動(dòng)脈)有大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病的患者以及存在頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性疾病但不能進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，可獲益于抗血小板治療。(參見(jiàn)“腦卒中二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療”)

某些情況，如頸動(dòng)脈病變、椎動(dòng)脈病變、顱內(nèi)動(dòng)脈病變和夾層(非動(dòng)脈粥樣硬化性病因)，將在下文討論。

頸動(dòng)脈狹窄 — 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)有益于近期癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者。這一結(jié)論的依據(jù)為數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這些試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)某些有頸動(dòng)脈粥樣硬化及癥狀(如TIA或非失能性腦卒中)的患者有效。這一問(wèn)題將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病的治療”)

頸動(dòng)脈支架術(shù)是某些癥狀性頸動(dòng)脈閉塞性病變患者的另一種可能治療選擇。頸動(dòng)脈支架術(shù)的支持者強(qiáng)調(diào)，支架術(shù)的侵入性較小(因?yàn)榭稍诰植柯樽砗玩?zhèn)靜下進(jìn)行)，并可降低共存冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病的可能性。另一類可能獲益于支架術(shù)的患者包括：行標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的頸部狀況不良(hostile neck)患者，如輻射誘發(fā)的狹窄、既往接受過(guò)頸部探查或氣管造口術(shù)的患者。不過(guò)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)仍是大多數(shù)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的優(yōu)選治療。(參見(jiàn)“癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病的治療”和“頸動(dòng)脈支架術(shù)及其并發(fā)癥”)

頸動(dòng)脈閉塞 — 頸動(dòng)脈閉塞發(fā)生時(shí)可能沒(méi)有明顯的癥狀，但可引起TIA和腦卒中。隨后，閉塞頸動(dòng)脈同側(cè)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為每年2%-5%[1,2]。

頸動(dòng)脈閉塞的最佳治療仍不明確[3]。然而，只有在確定頸內(nèi)動(dòng)脈仍有殘余血流時(shí)，才可以選擇外科血運(yùn)重建。對(duì)于大多數(shù)病例，內(nèi)科治療是頸動(dòng)脈完全閉塞的唯一現(xiàn)實(shí)選擇。許多專家使用短期(3-6個(gè)月)抗凝來(lái)治療急性癥狀性閉塞，該療法的基本原理基于以下證據(jù)：急性閉塞后，栓子可能從閉塞動(dòng)脈的殘端形成并擴(kuò)展[4,5]。一項(xiàng)較早期的針對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)治療并不能降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[6]，隨后針對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈閉塞和血流動(dòng)力學(xué)腦缺血患者的頸動(dòng)脈閉塞手術(shù)研究(Carotid Occlusion Surgery Study, COSS)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與單純內(nèi)科治療相比，顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)沒(méi)有益處[7]。來(lái)自小型回顧性研究的數(shù)據(jù)表明，通過(guò)急診顱外頸動(dòng)脈閉塞支架術(shù)[8]或動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合支架術(shù)[9]可實(shí)現(xiàn)血管再通，但臨床獲益不確定。

顱外椎動(dòng)脈狹窄 — 對(duì)于大多數(shù)病例，通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)科治療和降低多因素風(fēng)險(xiǎn)來(lái)預(yù)防顱外椎動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中和TIA，降低風(fēng)險(xiǎn)的方法包括使用抗血小板藥物、降壓藥物和他汀類藥物。此外，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是一種治療選擇[10-12]，椎動(dòng)脈向頸總動(dòng)脈的外科轉(zhuǎn)位術(shù)是椎動(dòng)脈起始段狹窄的另一選擇。然而，這些治療的效果均不確定。通常在最大限度內(nèi)科治療都無(wú)法預(yù)防栓塞或低灌注缺血性事件時(shí)，就考慮上述療法。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(American heart association/American stroke association, AHA/ASA)在2014年發(fā)布的腦卒中預(yù)防指南提出了相似結(jié)論：若癥狀性顱外椎動(dòng)脈狹窄患者已接受最佳內(nèi)科治療(如，抗血栓藥物、他汀類藥物和其他危險(xiǎn)因素治療)但仍有癥狀，可以考慮進(jìn)行血管內(nèi)治療和手術(shù)治療[13]。

顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化 — 此處將簡(jiǎn)要總結(jié)顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化的治療，還將單獨(dú)詳細(xì)討論。(參見(jiàn)“顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化”)

顱內(nèi)主要?jiǎng)用}(頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈)的粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的一個(gè)重要病因，特別是在黑人、亞裔和西班牙語(yǔ)裔人群中。顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性病變的最佳治療尚不清楚。

隨機(jī)臨床試驗(yàn)[如，華法林-阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究(Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study, WARSS)和華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease, WASID)]發(fā)現(xiàn)，抗血小板和抗凝治療在降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的患者獲益無(wú)差異[14,15]。然而，使用華法林時(shí)，嚴(yán)重出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。支架術(shù)和積極內(nèi)科治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)(Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis, SAMMPRIS)試驗(yàn)已發(fā)布的結(jié)果表明，對(duì)于有近期癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈高度狹窄的患者，積極內(nèi)科治療優(yōu)于支架術(shù)[16]。

夾層 — 此處將簡(jiǎn)要總結(jié)自發(fā)性腦動(dòng)脈和頸動(dòng)脈夾層的治療，更詳細(xì)的內(nèi)容見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“自發(fā)性腦動(dòng)脈和頸動(dòng)脈夾層的治療和預(yù)后”)

超急性期后，對(duì)于由顱外動(dòng)脈夾層引起的缺血性腦卒中和TIA，使用抗凝藥或抗血小板藥進(jìn)行抗血栓治療是公認(rèn)的療法，不過(guò)關(guān)于這兩種療法的選擇尚存爭(zhēng)議。此外，對(duì)于僅有顱內(nèi)動(dòng)脈夾層或顱外夾層擴(kuò)展至顱內(nèi)的患者，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，在使用抗血栓藥物治療缺血癥狀方面尚存爭(zhēng)議。(參見(jiàn)“自發(fā)性腦動(dòng)脈和頸動(dòng)脈夾層的治療和預(yù)后”，關(guān)于‘抗血栓治療’一節(jié)和“自發(fā)性腦動(dòng)脈和頸動(dòng)脈夾層的治療和預(yù)后”，關(guān)于‘選擇缺血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防療法’一節(jié))

對(duì)于顱外夾層導(dǎo)致缺血性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且病程已過(guò)超急性期或不適合溶栓治療的患者，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療，隨后使用華法林治療6個(gè)月，而不用抗血小板治療。然而，這種做法尚存爭(zhēng)議，有些專家支持在這種情況下使用抗血小板藥物治療而不是抗凝治療。

對(duì)于顱內(nèi)夾層導(dǎo)致缺血性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，我們建議進(jìn)行抗血小板治療而非抗凝治療。

血管內(nèi)治療或外科修復(fù)也已用于治療夾層，主要針對(duì)接受抗血栓治療后仍復(fù)發(fā)缺血的患者。(參見(jiàn)“自發(fā)性腦動(dòng)脈和頸動(dòng)脈夾層的治療和預(yù)后”，關(guān)于‘腔內(nèi)治療和外科治療’一節(jié))

小動(dòng)脈閉塞

由于大動(dòng)脈粥樣硬化病變可引起突發(fā)災(zāi)難性腦卒中，不漏診此類病變是非常重要的，所以可引起短暫性缺血的小動(dòng)脈病變是一個(gè)排除性診斷。對(duì)于小動(dòng)脈(腔隙性)TIA或腔隙性梗死的情況，阿司匹林與華法林預(yù)防TIA或腦卒中復(fù)發(fā)的效果尚不確定。WARSS中，超過(guò)半數(shù)患者的首發(fā)事件是小動(dòng)脈性腦卒中，并且如上所述，華法林與阿司匹林相比并無(wú)治療優(yōu)勢(shì)[14]。(參見(jiàn)“腔隙性腦梗死”)

因此，推薦使用阿司匹林或其他抗血小板單藥治療，因?yàn)槭褂萌A法林可能更危險(xiǎn)并且需要頻繁監(jiān)測(cè)。(參見(jiàn)“腦卒中二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療”)

與大動(dòng)脈病變患者相似，預(yù)防小動(dòng)脈病變患者發(fā)生腔隙性腦卒中的方法還包括關(guān)注血脂、高血壓和其他可控危險(xiǎn)因素。(參見(jiàn)“缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防概述”)

心源性栓塞

來(lái)自心臟和主動(dòng)脈的大腦栓子表現(xiàn)方式與引起TIA和腦卒中的動(dòng)脈-動(dòng)脈來(lái)源栓子相同。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(national institutes of health, NIH)腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，所有腦卒中里有大約60%由栓塞引起[17]，14%-30%的缺血性腦卒中由心源性栓塞引起[18]。

區(qū)別動(dòng)脈-動(dòng)脈與非動(dòng)脈-動(dòng)脈來(lái)源的栓塞很困難。一旦發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈的血管病變(如，通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查)，通常要懷疑為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。在某一血管供血區(qū)域反復(fù)發(fā)作也提示栓塞為動(dòng)脈-動(dòng)脈來(lái)源，超聲心動(dòng)圖結(jié)果正常也提示動(dòng)脈-動(dòng)脈來(lái)源。然而，必須謹(jǐn)慎解讀經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiogram, TTE)檢查結(jié)果。該檢查可排除心肌病以及大多數(shù)心房和二尖瓣病變，但可能漏診其他潛在栓子來(lái)源，例如卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)、心耳血凝塊、二尖瓣病變和主動(dòng)脈粥樣硬化。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)可以更好地識(shí)別這些病變。

我們推薦，將使用手振生理鹽水造影劑的TTE檢查作為首個(gè)檢查，如果強(qiáng)烈懷疑栓塞來(lái)源于心臟且治療決策取決于可能會(huì)有的TEE表現(xiàn)，則應(yīng)進(jìn)一步行TEE。心臟監(jiān)測(cè)也是這項(xiàng)評(píng)估的一個(gè)重要部分，用于排除心房顫動(dòng)。

可能需要抗凝治療的栓塞心臟來(lái)源包括(表 1)[13,19-21]：

心房顫動(dòng)

左心室血栓

擴(kuò)張型心肌病

風(fēng)濕性瓣膜病

人工心臟瓣膜

高?；颊呓诔霈F(xiàn)的心肌梗死(myocardial infarction, MI)

一項(xiàng)針對(duì)數(shù)項(xiàng)觀察性人群研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，MI后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加與以下因素相關(guān)：年齡較大、糖尿病、高血壓、既往腦卒中、在此次腦卒中前發(fā)生的是前壁MI、既往MI、心房顫動(dòng)、心力衰竭和非白種人[22]。

可能性較小的心源性栓塞來(lái)源包括：左心室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、重度二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂、二尖瓣絲狀物(mitral valve strands)和主動(dòng)脈瓣病變(表 1)[19]。這些原因引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定，它們是否需要治療和治療效果也不確定[23]。

心房顫動(dòng) — 心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。使用華法林、達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班進(jìn)行抗凝是降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)最有效的治療方法。該問(wèn)題更詳細(xì)的內(nèi)容見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“心房顫動(dòng)患者的腦卒中”和“心房顫動(dòng)：采用抗凝治療預(yù)防血栓栓塞”)

然而，并不清楚心房顫動(dòng)患者發(fā)生TIA或栓塞性腦卒中后是否應(yīng)該在急性期開(kāi)始肝素治療。這一內(nèi)容將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的抗血栓治療”，關(guān)于‘心房顫動(dòng)和心源性腦卒中’一節(jié))

在無(wú)禁忌證的情況下，幾乎所有存在心臟栓塞來(lái)源的腦卒中或TIA病史的心房顫動(dòng)患者都應(yīng)接受終生抗凝治療，進(jìn)行腦卒中的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于不能口服抗凝藥的患者，推薦使用阿司匹林325mg/d[13]，雙聯(lián)抗血小板療法也是一種選擇，但兩者都不如抗凝治療有效。(參見(jiàn)“心房顫動(dòng)：采用抗凝治療預(yù)防血栓栓塞”，關(guān)于‘其他抗血小板治療方案’一節(jié))

對(duì)于需要暫時(shí)停用口服抗凝藥且腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高的心房顫動(dòng)患者(即，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中或TIA的患者、CHADS2評(píng)分為5分或6分的患者(表 2)或者存在機(jī)械瓣或風(fēng)濕性瓣膜病變的患者)，可采用皮下注射低分子量肝素作為過(guò)渡[13]。

心肌梗死合并左心室血栓 — 在急性MI這一特定情況下，出現(xiàn)左心室血栓的患者發(fā)生栓塞性事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2014年的AHA/ASA指南提出，對(duì)于在急性MI合并左心室附壁血栓的情況下出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA的患者，應(yīng)進(jìn)行口服抗凝治療[目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)為2.5；范圍為2-3]，持續(xù)至少3個(gè)月[13]。

關(guān)于左心室血栓和急性MI的內(nèi)容將單獨(dú)作更詳細(xì)的討論。(參見(jiàn)“急性心肌梗死后左心室血栓”)

心力衰竭 — 對(duì)于竇性心律、有既往缺血性腦卒中或TIA、存在擴(kuò)張型心肌病(左室射血分?jǐn)?shù)≤35%)或限制型心肌病但沒(méi)有左心房或左心室血栓證據(jù)的患者，2014年的AHA/ASA指南指出抗凝治療相比于抗血小板治療的效果尚不清楚，治療選擇應(yīng)因人而異[13]。對(duì)于既往有血栓栓塞事件的心力衰竭患者，抗血栓治療作用的更詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“心力衰竭患者的抗血栓治療”)

風(fēng)濕性二尖瓣疾病 — 2014年的AHA/ASA指南推薦，對(duì)于風(fēng)濕性瓣膜病伴心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期維生素K拮抗劑治療，該指南還聲明，對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣疾病不伴心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮長(zhǎng)期維生素K拮抗劑治療而不是抗血小板治療[13]?？寡“逅幉粦?yīng)常規(guī)與華法林合用。這一問(wèn)題將單獨(dú)討論。

其他二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變 — 可能性較小的心源性栓塞來(lái)源包括二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂、二尖瓣絲狀物和主動(dòng)脈瓣病變[3]。這些來(lái)源引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定，是否需要治療和治療效果也不確定[23]。

2014年的AHA/ASA指南推薦，對(duì)存在以下任何二尖瓣病變的缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行抗血小板治療，不過(guò)該推薦是基于專家意見(jiàn)和非隨機(jī)病例系列研究的觀察結(jié)果[13]：

二尖瓣脫垂

二尖瓣環(huán)鈣化

不伴心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變

2012年的美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians, ACCP)指南建議，對(duì)存在二尖瓣脫垂或二尖瓣絲狀物的缺血性腦卒中或TIA患者使用抗血小板藥物治療[24]，這是依循ACCP對(duì)非心源性腦卒中的治療推薦[25]。ACCP指南沒(méi)有制定關(guān)于二尖瓣環(huán)鈣化的具體推薦，但指出在這種情況下，栓子可能是血栓或鈣化“骨針”，而抗血栓治療無(wú)法預(yù)防鈣化“骨針”[24]。該指南指出，對(duì)于二尖瓣環(huán)鈣化患者，如果出現(xiàn)血栓栓塞但無(wú)其他可識(shí)別的栓塞來(lái)源，則可采取與無(wú)二尖瓣環(huán)鈣化的TIA患者相同的治療(即，使用抗血小板藥物)。

ACCP指南認(rèn)為，抗血栓治療對(duì)主動(dòng)脈瓣鈣化病變沒(méi)有作用[24]。

二尖瓣病變和主動(dòng)脈瓣病變的更詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“二尖瓣脫垂的非心律失常性并發(fā)癥”，關(guān)于‘短暫性腦缺血發(fā)作和腦血管意外’一節(jié)和“二尖瓣環(huán)鈣化的臨床表現(xiàn)和診斷”和“成人主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及診斷”，關(guān)于‘栓塞事件’一節(jié))

人工心臟瓣膜 — 所有機(jī)械心臟瓣膜均需要進(jìn)行抗血栓預(yù)防[13,24]。機(jī)械心臟瓣膜和生物心臟瓣膜的抗血栓治療將單獨(dú)詳細(xì)討論。(參見(jiàn)“外科人工心臟瓣膜置換術(shù)和瓣膜修復(fù)術(shù)的抗血栓治療適應(yīng)證”)

感染性心內(nèi)膜炎 — 對(duì)栓塞性腦卒中和TIA進(jìn)行抗凝治療會(huì)造成危險(xiǎn)的一個(gè)重要原因是感染性心內(nèi)膜炎。來(lái)自贅生物的栓子會(huì)引起短暫的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不過(guò)，細(xì)致的檢查通常能發(fā)現(xiàn)持續(xù)性神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。因此，對(duì)于任何有其他提示性表現(xiàn)(如，發(fā)熱和心臟雜音)的TIA患者，必須排除心內(nèi)膜炎。治療包括使用抗生素治療感染。(參見(jiàn)“成人疑似左心自體瓣膜心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和評(píng)估”和“自體瓣膜心內(nèi)膜炎的抗菌治療”和“感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療”)。

PFO和房間隔膨出瘤 — PFO和房間隔膨出瘤(atrial septal aneurysm, ASA)患者的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)可能增加，不過(guò)風(fēng)險(xiǎn)并不確定。對(duì)這些疾病的評(píng)估和治療仍未確定，相關(guān)內(nèi)容將單獨(dú)詳細(xì)討論。(參見(jiàn)“成人房間隔異常(PFO、ASD及ASA)與腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)”，關(guān)于‘栓塞性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)’一節(jié)和“治療卵圓孔未閉進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防”)

主動(dòng)脈粥樣硬化

關(guān)于主動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)尚存矛盾，部分歸因于不同研究的方法學(xué)存在差異。針對(duì)未經(jīng)選擇患者的縱向人群研究中，復(fù)雜的主動(dòng)脈粥樣硬化似乎并不與任何原發(fā)性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。然而，大多數(shù)評(píng)估繼發(fā)性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜的主動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，尤其是活動(dòng)性斑塊和≥4mm的主動(dòng)脈斑塊。這一問(wèn)題將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“腦卒中的病因、分類與流行病學(xué)”，關(guān)于‘主動(dòng)脈粥樣硬化’一節(jié))

主動(dòng)脈病變的最佳治療方法尚不清楚，但我們贊同指南建議的抗血小板和他汀類藥物治療[13,24]。開(kāi)放性ARCH試驗(yàn)因招募緩慢而提前終止，因此無(wú)法得出結(jié)論[26]。ARCH試驗(yàn)納入了349例胸主動(dòng)脈斑塊≥4mm且無(wú)其他可識(shí)別栓塞來(lái)源的缺血性腦卒中、TIA或外周性栓塞成人患者；這些患者被隨機(jī)分配至抗血小板治療組(阿司匹林75-150mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d)或華法林治療組(目標(biāo)INR為2.5)。主要復(fù)合終點(diǎn)包括腦梗死、MI、外周性栓塞、血管性死亡或顱內(nèi)出血，中位隨訪時(shí)間為3.4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗血小板治療組的主要終點(diǎn)發(fā)生率低于華法林治療組[13/172(7.6%) vs 20/177(11.3%)]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正HR 0.76，95%CI 0.36-1.61)。

主動(dòng)脈粥樣病變的二級(jí)預(yù)防策略，包括抗血栓治療、他汀類藥物治療、降壓治療和戒煙，將單獨(dú)作更詳細(xì)的討論。(參見(jiàn)“主動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的栓塞：血栓栓塞”，關(guān)于‘治療’一節(jié))

血液病

多種血液病，包括高凝狀態(tài)和鐮狀細(xì)胞病(sickle cell disease, SCD)，可增加TIA和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

抗磷脂綜合征 — 抗磷脂綜合征是一種以動(dòng)脈或靜脈反復(fù)血栓栓塞或妊娠丟失為特征的高凝狀態(tài)，且與針對(duì)血漿蛋白(可能與帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合)的抗體有關(guān)。此類抗體檢測(cè)結(jié)果可能顯示狼瘡抗凝物質(zhì)、抗心磷脂抗體或抗β2糖蛋白-Ⅰ抗體。(參見(jiàn)“抗磷脂綜合征的診斷”)

該病若單獨(dú)發(fā)生，則稱為原發(fā)性抗磷脂綜合征；然而，其也可伴發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、其他風(fēng)濕性疾病和自身免疫性疾病。(參見(jiàn)“抗磷脂綜合征的臨床表現(xiàn)”)

華法林和抗血小板藥物已被用于預(yù)防抗磷脂綜合征所致的腦卒中。對(duì)于不符合抗磷脂綜合征標(biāo)準(zhǔn)但抗磷脂抗體呈陽(yáng)性的隱源性缺血性腦卒中或TIA患者，2014年的AHA/ASA指南推薦采用抗血小板治療[13]。對(duì)于符合抗磷脂綜合征標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中或TIA患者，若抗磷脂抗體的滴度持續(xù)12周以上為中至高度，則AHA/ASA指南聲明口服抗凝治療“也許可以考慮”。2012年的ACCP指南認(rèn)為，二級(jí)預(yù)防研究的亞組分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)抗磷脂抗體陽(yáng)性患者進(jìn)行抗凝治療的獲益優(yōu)于阿司匹林[25]。因此，ACCP對(duì)這類患者的推薦遵循非心源性腦卒中患者的一般推薦(即，長(zhǎng)期抗血小板治療)。

對(duì)于滿足抗磷脂綜合征全部標(biāo)準(zhǔn)(否則即為隱源性)的缺血性腦卒中或TIA患者，我們建議進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝治療，二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)INR為2-3?？沽字C合征的治療將單獨(dú)作更詳細(xì)的討論。(參見(jiàn)“抗磷脂綜合征的治療”)

遺傳性易栓癥 — 遺傳性易栓癥是高凝狀態(tài)，包括下列疾?。?/p>

蛋白C缺陷

蛋白S缺陷

抗凝血酶Ⅲ缺陷

活化蛋白C抵抗

因子Ⅴ Leiden突變導(dǎo)致活化蛋白C抵抗

凝血酶原G20210A突變

亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR)突變引起高同型半胱氨酸血癥

現(xiàn)認(rèn)為這些疾病是成人缺血性腦卒中的罕見(jiàn)病因，但可能是在兒童缺血性腦卒中可能更為重要。(參見(jiàn)“兒童和年輕成人缺血性腦卒中的流行病學(xué)、病因和危險(xiǎn)因素”)

2014年的AHA/ASA指南指出，對(duì)于遺傳性易栓癥患者，深靜脈血栓形成是短期或長(zhǎng)期抗凝治療的指征，具體因臨床和血液學(xué)情況而定[13]。此外，該指南還聲明，對(duì)于有不明原因復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的遺傳性易栓癥患者，抗凝治療可能是合理的。在無(wú)靜脈血栓形成或腦卒中復(fù)發(fā)的情況下，抗凝治療或抗血小板治療均是合理的。

這些疾病的評(píng)估和治療將單獨(dú)作更詳細(xì)的討論。(參見(jiàn)“抗凝血酶缺乏癥”和“蛋白C缺乏癥”和“蛋白S缺乏癥”和“凝血因子ⅤLeiden突變與活化蛋白C抵抗”和“凝血酶原基因G20210A突變”和“同型半胱氨酸概述”和“腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療和預(yù)后”)

鐮狀細(xì)胞病 — 腦卒中是SCD的常見(jiàn)并發(fā)癥。輸血治療可降低SCD兒童腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)SCD成人患者也可能有此作用。(參見(jiàn)“鐮狀細(xì)胞病患者的急性腦卒中”)

對(duì)于存在SCD的缺血性腦卒中或TIA患者，2014年的AHA/ASA指南推薦定期輸血，以使血紅蛋白S水平下降至低于總血紅蛋白水平的30%[13]。此外，該指南還指出若沒(méi)有條件或無(wú)法實(shí)施輸血治療，則可考慮使用羥基脲治療。也可采取一般措施，包括識(shí)別和降低傳統(tǒng)的腦卒中危險(xiǎn)因素以及使用抗血小板藥物。

SCD的治療將單獨(dú)作更詳細(xì)的討論。(參見(jiàn)“鐮狀細(xì)胞病患者的急性腦卒中”)

學(xué)會(huì)指南鏈接

部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南的鏈接參見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“Society guideline links: Stroke in adults”)

患者教育

UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的患者。

以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過(guò)檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)

基礎(chǔ)篇(參見(jiàn)“患者教育：腦卒中(基礎(chǔ)篇)”)

高級(jí)篇(參見(jiàn)“Patient education: Transient ischemic attack (Beyond the Basics)”和“Patient education: Stroke symptoms and diagnosis (Beyond the Basics)”和“Patient education: Ischemic stroke treatment (Beyond the Basics)”)

總結(jié)與推薦

大動(dòng)脈病變所致缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的二級(jí)預(yù)防方法包括：血運(yùn)重建和降低多因素風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科治療。血運(yùn)重建主要針對(duì)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而內(nèi)科治療包括抗血小板藥物、降壓藥物和他汀類藥物治療。(參見(jiàn)上文‘大動(dòng)脈疾病’)

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)有益于近期癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變患者。只有在確定頸內(nèi)動(dòng)脈仍有殘余血流時(shí)，才可選擇外科血運(yùn)重建。在頸動(dòng)脈完全閉塞的情況下，內(nèi)科治療是唯一現(xiàn)實(shí)可行的選擇。(參見(jiàn)上文‘頸動(dòng)脈狹窄’)

對(duì)于大多數(shù)病例，通過(guò)強(qiáng)化內(nèi)科治療和降低多因素風(fēng)險(xiǎn)來(lái)預(yù)防顱外椎動(dòng)脈狹窄引起的缺血性腦卒中和TIA。(參見(jiàn)上文‘顱外椎動(dòng)脈狹窄’)

對(duì)于有近期癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈高度狹窄的患者，積極內(nèi)科治療優(yōu)于支架術(shù)。(參見(jiàn)上文‘顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化’)

抗血栓治療(使用抗凝藥物或抗血小板藥物)用于頸動(dòng)脈夾層所致缺血性腦卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防。(參見(jiàn)上文‘夾層’)

與大動(dòng)脈病變患者相似，對(duì)于小動(dòng)脈病變導(dǎo)致腔隙性腦卒中的患者，使用抗血小板藥物進(jìn)行內(nèi)科治療和治療可控危險(xiǎn)因素是腦卒中二級(jí)預(yù)防的主要策略。(參見(jiàn)上文‘小動(dòng)脈閉塞’)

現(xiàn)已證明抗血栓治療有效的明確心源性栓塞病因包括(表 1)：心房顫動(dòng)、左心室血栓、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、人工心臟瓣膜及高危患者近期出現(xiàn)的心肌梗死(MI)。在沒(méi)有禁忌證的情況下，幾乎所有存在心臟栓塞來(lái)源的腦卒中或TIA病史的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)接受口服抗凝治療。(參見(jiàn)上文‘心源性栓塞’)

卵圓孔未閉(PFO)和房間隔膨出瘤(ASA)可能增加缺血風(fēng)險(xiǎn)。這些疾病的評(píng)估和治療仍未確定，相關(guān)內(nèi)容將單獨(dú)詳細(xì)討論。(參見(jiàn)“治療卵圓孔未閉進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防”)

預(yù)防主動(dòng)脈弓病變所致缺血性腦卒中和TIA的最佳治療尚不明確。我們建議進(jìn)行抗血小板和他汀類藥物治療，與美國(guó)國(guó)家指南一致。(參見(jiàn)上文‘主動(dòng)脈粥樣硬化’)

對(duì)于不符合抗磷脂綜合征標(biāo)準(zhǔn)但抗磷脂抗體呈陽(yáng)性的隱源性缺血性腦卒中或TIA患者，建議進(jìn)行抗血小板治療。對(duì)于滿足抗磷脂綜合征全部標(biāo)準(zhǔn)(否則即為隱源性)的缺血性腦卒中或TIA患者，我們建議進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝治療。(參見(jiàn)上文‘抗磷脂綜合征’)

現(xiàn)認(rèn)為遺傳性易栓癥是成人缺血性腦卒中的罕見(jiàn)病因。對(duì)于確診遺傳性易栓癥的缺血性腦卒中或TIA患者，深靜脈血栓形成是短期或長(zhǎng)期抗凝治療的指征。此外，對(duì)于有不明原因復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的遺傳性易栓癥患者，抗凝治療可能是合理的。在無(wú)靜脈血栓形成或腦卒中復(fù)發(fā)的情況下，抗凝治療或抗血小板治療均被認(rèn)為是合理的。(參見(jiàn)上文‘遺傳性易栓癥’)

鐮狀細(xì)胞病(SCD)兒童接受輸血治療可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，輸血治療對(duì) SCD成人患者也可能有此作用。(參見(jiàn)上文‘鐮狀細(xì)胞病’)

致謝

UpToDate的編輯人員感謝對(duì)這一專題的早期版本做出貢獻(xiàn)的J Philip Kistler, MD。

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