? ? 只有臨床中自己遇到了，才會真的開始翻書去思考，腹水病人看起來簡單，但是當(dāng)一項項檢查回來都否定的時候，更多的迷霧濃起，所以今天又復(fù)習(xí)了腹水診斷，算是筆記了。

一. 定義:腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎，占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。由于腹水形成的病因較多，機制復(fù)雜，其臨床診斷一直是研究的熱點。

二. 腹水的臨床表現(xiàn)

1）癥狀

1、腹脹 腹脹是腹水最早最基本的癥狀。

2、腹痛 腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛 ；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。

3、原發(fā)病癥狀 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。

2）體征

1、腹部膨隆 腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹狀改變。

2、腹塊 滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。

3、移動性濁音 是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，常用的有左右側(cè)臥式、站臥式及胸膝式三種轉(zhuǎn)換體位方式。胸膝式叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddle sign）。

4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無水平面征。

5、靜腹、動腹征　炎性滲出性腹水或癌性腹水，多有腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)，聽診腸鳴音亢進，有的可見腸逆蠕動波或可聽及血管受壓、浸潤的血管性雜音，稱為動腹征。而單純漏出性腹水者多呈靜腹表現(xiàn)。

6、原發(fā)病體征　肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；Budd-Chiari 綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。

三.腹水的影像學(xué)檢查

1.X線檢查

結(jié)核性腹水者腹部平透有時可見腹內(nèi)鈣化點。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。

2.超聲波檢查

一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細微光點多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴張及腔內(nèi)血栓形成等。

3.CT檢查

診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時是必要的檢查方法。

4.血管造影

對于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診

5.淋巴管核素顯像

應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時可以提供淋巴液動力學(xué)特點。

6.腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用

對于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價值。

四.腹水的實驗室檢查

腹水常規(guī)檢查

包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）等。

1.）化學(xué)檢查

1、蛋白定量試驗 包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。

2、腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。

3、酶活性測定 包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。

4、腫瘤標志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標的聯(lián)合檢測和mRNA檢測。

5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等 。

2.）細胞學(xué)檢查

1、細胞計數(shù) 漏出性腹水細胞數(shù)常<100×106/L；滲出性腹水細胞數(shù)多>500×106/L。

2、細胞分類 在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細胞應(yīng)同時作巴氏染色和H-E染色檢查。

3、脫落細胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。

3.）寄生蟲檢查

乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。

4.）細菌學(xué)檢查

對于滲出液應(yīng)經(jīng)無菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥敏試驗。

五. 常見腹水的診斷現(xiàn)狀和進展

漏出性腹水常見病因：

肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等 。

漏出性腹水實驗室檢查特點 ：

1、漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重<1.018，Rivalta試驗反應(yīng)陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，細胞計數(shù)<100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主。

2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g/L則為非門脈高壓性腹水，其診斷準確率達到92-100%，敏感率94-97%，特異率為91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標的滲漏出概念準確率僅為55.6-76%。腹水總蛋白>25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。

滲出性腹水常見病因：

結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。

滲出性腹水實驗室檢查特點：

1、滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta試驗反應(yīng)陽性，蛋白總量>30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120μmol/L，腹水/血清膽紅素比值>1。

2、細胞計數(shù)>500×106/L，細胞種類多，以中性粒細胞為主見于化膿性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎早期；以淋巴細胞為主多見于慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細胞增多可見于氣胸、血胸、過敏性疾病和寄生蟲所致的積液；炎性腹水，除中性粒細胞升高外，常伴有組織細胞出現(xiàn)；漿膜受刺激或受損時，間皮細胞升高；狼瘡性腹水可查見狼瘡細胞。

3、ADA是嘌呤堿分解酶，在T細胞中活性較強，ADA>33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎，準確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。

混合性腹水常見病因 ：

由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常見的病因是漏出性腹水合并感染?

混合性腹水實驗室檢查特點 ：

外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗多為陽性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細菌性腹膜炎時，腹水白細胞>500×106/L，多型核白細胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性可以確診；腹水PH值<7.30，動脈血和腹水的PH梯度>0.1，腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,ADA升高，腹水鱟試驗陽性。

血性腹水常見病因 ：

消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。

血性腹水實驗室檢查特點 ：

腹水中紅細胞計數(shù)>10×109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細胞常>100×109/L或紅細胞與白細胞比值>10。

乳糜性腹水常見病因 ：

炎癥：包括絲蟲病、結(jié)核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；其他原因包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。

乳糜性腹水實驗室檢查特點：

1、Jahsman所描述過的乳糜特點現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒有沉渣，堿性，比重>1.012，總蛋白>3%，A>G，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，總固體量>4%，甘油三酯水平是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標。

2、假性乳糜性腹水比重<1.012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量<2%，蛋白含量0.1-3%，G>A，加入乙醚后無變化。

癌性腹水常見病因 ：

包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。

癌性腹水實驗室檢查特點：

癌性腹水的檢查方法多樣，研究進展很快。

1、癌性腹水比重>1.018，ASLR≥0.5，SAAG<11g/L，F(xiàn)A>500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。此外，鈣粘附素、整合素、選擇素、FN、LN、總巰基物和多胺等指標在惡性腹水診斷中也有應(yīng)用。

2、腫瘤標記物 CEA（癌胚抗原）的檢測已被廣泛應(yīng)用，CEA為大分子物質(zhì)，在血液中易被降解，惡性腹水中CEA較血中高。CEA與CA50、CA19-9聯(lián)合檢測以及CEAmRNA檢測均能夠提高診斷的敏感性。CEA>5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇>1.21mmol/L時腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測可將診斷準確率提高到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242、CA50H和CA724等。單一指標的診斷準確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測多個指標有更高的診斷價值。

3、端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽性對鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA 。

4、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子） VEGF水平在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價值 。

5、細胞學(xué)檢查：①核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正?；蛄夹圆∽兊募毎藘?nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細胞核中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細胞。

②腹水DNA、染色體檢查：應(yīng)用流式細胞儀可以檢測腹水細胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測腫瘤細胞及其來源。