首先，ECG表示房顫（Af）是沒有問題的，P波被很多f波替代，R-R絕對不規(guī)則，這個再有問題的話請重新把教科書ECG部分啃十遍再看下面的。
問題就是這不是個簡單的Af，還合并了什么東西。群里的討論焦點在于是合并了室內(nèi)差異傳導(dǎo)（IDC）還是預(yù)激綜合征（WPW）?
IDC是由于竇性和室上性激動通過抵達(dá)心室，此時心室內(nèi)傳導(dǎo)組織尚未完全恢復(fù)應(yīng)激與傳導(dǎo)功能。也就是說第一個后腳還沒踏出門去，后一個的前腳就放到第一個后腳前了。通常是在右束支和左前束支的不應(yīng)期，這就使得QRS的終末向量增寬。也就是說，出門受到了拖延。通常會出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯（CBBB）的波形。
IDC的心電圖和室早（PVC）有點相似，在臨床上難以分辨。PVC是竇性激動還沒進(jìn)心室，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極。也就是說你還沒踏進(jìn)門呢，樓上地板突然破了摔下一個人，這下你進(jìn)門和出門都受到了拖延，QRS波從開始就是寬大畸形的。
同時PVC多在HR慢的時候會出現(xiàn)，IDC是在HR快的時候出現(xiàn)。PVC寬大波形的前一心動周期縮短,早博后有長代償間歇；IDC與其相反.寬大波形的前一心動周期延長,早博后間歇短。
WPW是在正常的傳導(dǎo)通路外存在著另外一條（少數(shù)情況是多條）連接心房和心室的傳導(dǎo)通道（房室旁路）。正常傳導(dǎo)通路的傳導(dǎo)速度慢（生理性延擱作用）、不應(yīng)期較短，房室旁路的傳導(dǎo)速度快（沒有生理性延擱）、不應(yīng)期長。也就是說，排在你后面的人突然插隊了，比你先進(jìn)門，而你進(jìn)門受到拖延。因此WPW的ECG特征就是P-R間期短，QRS波起始部寬大或粗頓（上升段慢）的δ波，后半段是正常的。而且房室旁路通常在瓣環(huán)后面，因此胸導(dǎo)聯(lián)中QRS主波大多是向上的。
還有個鑒別診斷：多形性室速（VT）。無論是QRS波群的極性，還是QRS波群前、中、后各個部分，均多變；RR間期不等，但長短變化的程度相比Af+WPW者要小。
回到病例，ECG可以明顯看到δ波，因此診斷是Af+WPW。
根據(jù)ACLS流程，患者是個穩(wěn)定的不規(guī)則寬QRS波型Tachy（心動過速），因而首選抗心律失常藥物治療。（同步電復(fù)律用于不穩(wěn)定型）由于QRS波不規(guī)則，因此ATP不適合；洋地黃（加速旁路傳導(dǎo)）、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑（減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)）等藥物都是禁忌的。通常首選普羅帕酮、普魯卡因胺、胺碘酮。由于患者有AMI史，胺碘酮或是最佳選擇，但是要注意血壓變化，避免與引起Q-T間期延長的藥物聯(lián)用。射頻消融是根治手段。
注：預(yù)激綜合征除了除了經(jīng)典的WPW，還有LGL和Mahaim型，具體在ECG上都有區(qū)別。這里以最常見的WPW代表。
本病例由嵐哥嵐逸筠篁解析。
