長談心理|聊聊心理咨詢師的江湖

今天聊聊心理咨詢的江湖。

從機(jī)構(gòu)的角度看，可以劃分為體制內(nèi)心理咨詢和體制外心理咨詢。

體制內(nèi)心理咨詢

體制內(nèi)心理咨詢，泛指醫(yī)院和學(xué)校（公立）內(nèi)的心理咨詢，以公益為主要目的。通常體制內(nèi)的心理咨詢，其咨詢工作并不和咨詢師本人的工資掛鉤，咨詢的好與壞并不作為咨詢師工作的考核依據(jù)。學(xué)校咨詢大多以完成行政任務(wù)為主，醫(yī)院咨詢大多也是難免帶有一定的行政以及公益色彩。很多規(guī)范一點(diǎn)的醫(yī)院（國內(nèi)外均是），采用很多的量表以及結(jié)構(gòu)化的會(huì)談方式，比如說，認(rèn)知行為療法，每次會(huì)談以來訪者生活的2到4件事情，依次談事件本身，對事件的認(rèn)知，以及帶來的后果。一點(diǎn)一點(diǎn)糾正來訪者的不合理認(rèn)知。優(yōu)點(diǎn)是可以有很多的量表，可以作為日后保險(xiǎn)報(bào)銷的依據(jù)(這就是國外認(rèn)知行為療法非常流行的原因，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)報(bào)銷，不需要來訪者自己另外付費(fèi))，非常結(jié)構(gòu)化的會(huì)談方式也非常適合心理狀態(tài)較差的來訪者,也符合醫(yī)院的職能，不會(huì)給來訪者造成額外的聯(lián)想和思考的負(fù)擔(dān)，也可以提供到一定的支持。缺點(diǎn)就是，對于心理功能較好的來訪者，會(huì)覺得這樣聊下去自己是一個(gè)“病人”，更難以啟齒于一些更復(fù)雜的話題，以及，醫(yī)院或者學(xué)校的氛圍也會(huì)讓來訪者再有一定的壓力和“病恥感”。

體制外心理咨詢

體制外的心理咨詢，通常是以盈利為主要目的的心理咨詢機(jī)構(gòu)。單次收費(fèi)較高，300-600元，并且通常這 300~600 元并不能都落入咨詢師自己手中。一般都是和機(jī)構(gòu)進(jìn)行五五開分賬（因?yàn)槠脚_(tái)有宣傳成本，很多平臺(tái)的咨詢師拿不到五，如果想拿到更多，需要承擔(dān)一定銷售任務(wù)。也有很多私人執(zhí)業(yè)者，宣傳任務(wù)自己承擔(dān)，可以全額拿到。）大多以學(xué)習(xí)精神分析為主，因?yàn)榫穹治鍪且粋€(gè)非結(jié)構(gòu)化訪談，主要技術(shù)為自由聯(lián)想，也就是自由的述說。優(yōu)點(diǎn)是，可以讓來訪者表達(dá)出內(nèi)心所有的想法。缺點(diǎn)是，通常自由聯(lián)想會(huì)給人帶來一些精神負(fù)擔(dān)和思考?jí)毫Γ贿m合精神狀態(tài)不穩(wěn)定的來訪者。（但是，精神分析的分支也有一些結(jié)構(gòu)化訪談的方法，不再贅述。）

武漢忠德心理醫(yī)院在制度上占了體制內(nèi)和體制外的優(yōu)點(diǎn)，一方面公立醫(yī)院的性質(zhì)可以接待更多的重度來訪者，帶有一定公益性質(zhì)，另外一方面，咨詢師的待遇也和咨詢服務(wù)、職業(yè)發(fā)展的程度有關(guān)，促進(jìn)咨詢師的成長。

從來訪者的情況劃分

那么我是如何辨別一個(gè)人是否合適網(wǎng)絡(luò)心理咨詢呢？

面對生活的壓力，內(nèi)心評(píng)判的聲音，自己以及的情緒，每個(gè)人的應(yīng)對方式可以簡單劃分為兩種。并且這兩種應(yīng)對方式和精神科的診斷有一定聯(lián)系，但并不是絕對化的因果關(guān)系。并且一個(gè)人一生當(dāng)中，兩種應(yīng)對方式也都會(huì)出現(xiàn)，在不同的人生階段也會(huì)有所變化。

當(dāng)然也要說明，這其中我的判斷也可能出錯(cuò)，并且有可能是我經(jīng)驗(yàn)不足，或者咨訪關(guān)系不匹配的問題，并不是來訪者個(gè)人的問題。

這兩種應(yīng)對方式分別是壓抑和分裂。

以壓抑為主的人，以壓抑為主的人通常會(huì)意識(shí)到自己的內(nèi)心充滿了沖突，也能感知到內(nèi)心沖突對自己生活的巨大影響，盡管有時(shí)只是模糊的意識(shí)到自己內(nèi)心的沖突，但是并不會(huì)將自己內(nèi)心的沖突全然轉(zhuǎn)化為人際關(guān)系上的沖突。所以人際關(guān)系和社會(huì)功能都較好，一般可以有一份穩(wěn)定的工作，正常求學(xué)和正常的社交。(即使是雙向情感障礙和精神分裂癥，在平穩(wěn)期的時(shí)候，也可能是以壓抑為主的。)

這樣的狀態(tài)下，通常給予一個(gè)自由傾訴的空間，來訪者就可以通過傾訴認(rèn)識(shí)到自己的內(nèi)心矛盾，更清楚自己的想法。也可以在這樣的傾訴空間里面，探索人生未來的無限種可能、對過去的無數(shù)種理解，以及對現(xiàn)在生活的感悟。

以分裂為主的人，這里的分裂和精神分裂并不是一個(gè)概念，可以理解成面臨內(nèi)心和生活的壓力，一個(gè)人開始進(jìn)行壁虎斷尾式的應(yīng)對。通常會(huì)更多的將內(nèi)心沖突外化為人際沖突，或者毀壞自己的一部分心理功能。這也就是為什么很多在醫(yī)院確診的人，有時(shí)感知不到自己出了問題。以壓抑為主的人也會(huì)有少量分裂的部分，但分裂并不是其主要的應(yīng)對方式。以分裂為主的人很難擁有一份穩(wěn)定的工作和長久平和的人際關(guān)系?；蛘邠碛辛朔€(wěn)定工作和婚姻，但是和同事或者伴侶沖突不斷，更有那種自己不覺得痛苦，讓周圍的人痛苦的人。

即使并不是學(xué)心理學(xué)的人也能夠意識(shí)和觀察到，有些人和誰都相處不來，或是在很多小事上發(fā)脾氣，或者突然生某個(gè)人的氣而斷絕關(guān)系，或是變成仇人。當(dāng)然這有可能是當(dāng)事人環(huán)境和其他人的問題，如果這類事件數(shù)量過多，和周圍人沖突不斷。那就非?？赡苁且苑至褳橹鞯膽?yīng)對方式。也就是說會(huì)毀壞掉自己一部分心理功能，好處是可以感知不到那么多的痛苦，讓自己覺得自己是完美無缺，無需改變的，都是他人的過錯(cuò)，這樣才能活下去，壞處就是看不清現(xiàn)實(shí)，難以適應(yīng)生活環(huán)境。比如說極度自戀，或者患有人格障礙的人，都屬于此類。如果這類人很幸運(yùn)的有一份穩(wěn)定工作并且步入婚姻，往往也會(huì)讓伴侶和孩子極度痛苦?！肚楦形怼分芯驮敱M描述了這樣一類人。

還有一部分以分裂為主的人，總是以惡意揣摩他人，或是退縮在自己的繭里。我們看到一部分繭居者，未必有明顯的精神癥狀，但一部分心理功能已經(jīng)受損了。青少年的應(yīng)對方式更容易以分裂為主。這類人需要更強(qiáng)有力的外部支持和幫助，而不僅僅是傾聽而已。

武漢精神衛(wèi)生中心的住院部可以接待一部分人格障礙和青少年，以團(tuán)體心理治療、個(gè)人心理治療和藥物治療相輔相成。在住院部，醫(yī)生護(hù)士面對患者之間的人際關(guān)系沖突，可以既規(guī)范，又富含人情味的處理。讓我大開眼界，贊嘆不已。

咨詢師話多與話少

話少，缺點(diǎn)是會(huì)引起來訪者更多的猜疑，來訪者可能很難相信，一個(gè)只傾聽，不說話的咨詢師是在關(guān)注自己。也有可能激發(fā)出來訪者更多的內(nèi)心當(dāng)中分裂的部分。優(yōu)點(diǎn)是可以提供最大的傾訴空間，讓來訪者能夠流暢自如的表達(dá)自己，咨詢師的沉默也能夠促進(jìn)來訪者思考自己的問題。所以對于精神科沒有明確診斷，也有固定工作或正常求學(xué)的來訪者，我通常都話比較少，這樣能夠給予最大的傾訴空間。而對于一部分，覺得話少不太舒服的來訪者，我也會(huì)盡量去多說一些，聊聊自己對于生活、人生、電影、書、夢的感悟，去“搭架子”，目的也是啟發(fā)來訪者能夠更好的表達(dá)自己。

話多，一部分來訪者會(huì)感覺到被支持，另外一部分來訪者則感覺到自己的傾訴被打擾到，還有一部分來訪者會(huì)覺得咨詢師沒有專業(yè)素養(yǎng)。通常對于精神科有明確診斷的來訪，我都會(huì)話多一些，便于更能夠盡快了解他周圍的人際關(guān)系狀況以及現(xiàn)實(shí)的生活狀態(tài)是否平穩(wěn)。如果來訪者的人際關(guān)系和生活狀態(tài)較好，我也會(huì)話少一點(diǎn)，提供最大的傾訴空間。網(wǎng)絡(luò)咨詢對精神狀態(tài)的支持有限，過于回避社交，不能夠正常工作或者學(xué)習(xí)的人，是很難通過網(wǎng)絡(luò)咨詢受益的，即便是地面咨詢，也更容易遇到法律以及倫理上的難題，所以我更推薦去公立醫(yī)院接受咨詢。

而對于話多話少，話怎么說，一板一眼，還是隨心而談，又會(huì)有各自的理論支撐，百年?duì)幷?，就不展開敘述了。

祖師爺無疑屬于體制外心理咨詢，但祖師爺?shù)目驮创蠖酁楦簧藤F族，所以外部生活無憂，可以“無休止”的去討論童年。在《可終止和不可終止的分析》中，生活不能自立的“狼人”個(gè)案雖然是衣食無憂的貴族，但后來發(fā)生的事情也讓祖師爺頭疼不已。所以祖師爺也在文中反復(fù)提到了精神分析效果的不確定性，雖時(shí)隔百年，我不覺得在談話與傾聽的方式上出現(xiàn)了可復(fù)制的、質(zhì)的飛躍，并且這種飛躍讓咨詢效果變得非常確定。

一些其他議題

這里并未討論諸如舞動(dòng)、歌唱、繪畫、禪修、心理劇、沙盤等等咨詢方式，但不論方式如何，都是更好的促進(jìn)情感以及內(nèi)心想法的表達(dá)。

對于心理咨詢而言，流派多種多樣，對于效果的宣傳也不盡相同。理論不同，是咨詢師的觀察角度不同，而這種不同，多少是出于利益考量？有多少是出于對真理的探索？對咨詢的效果，有多少是貨真價(jià)實(shí)，有多少是出于咨詢師或是機(jī)構(gòu)自己的自戀呢？江湖紛紛擾擾，多少人心真可測？自掃門前雪吧。

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