應(yīng)用喉罩通氣期間并發(fā)癥
自1991年，喉罩通過美國藥物管理局認(rèn)可進(jìn)入臨床以來,經(jīng)過不斷發(fā)展,目前已成為可靠的氣道處理方法之一。喉罩充氣后在咽腔喉頭之上周圍形成一低壓的氣囊密封圈,既能讓病人自主呼吸,又可實(shí)施正壓通氣,屬介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣,無法插管”,即困難性氣道管理的急救方法。但再可靠、再實(shí)用的任何器具也必須依靠人的正確應(yīng)用與管理,否則仍可發(fā)生問題。
(一)喉罩使用中的注意事項(xiàng)
用喉罩時(shí),須注意以下幾個(gè)方面：
1.嚴(yán)格掌握禁忌證,喉罩對上消化道返流、嘔吐無防止誤吸作用,因此腸麻痹和插胃管者及飽食病人禁止使用。嚴(yán)重肥胖病人應(yīng)用喉罩通氣時(shí),氣體入胃有嘔吐誤吸危險(xiǎn),也應(yīng)列為禁忌使用者。
2.使用前應(yīng)常規(guī)檢查氣囊是否漏氣,有無疝囊形成以及老化現(xiàn)象。消毒要嚴(yán)格,但不可用戊乙醛或甲醛消毒。（現(xiàn)在基本都是一次性的）
3.放喉罩前麻醉誘導(dǎo)要有足夠深度,操作要準(zhǔn)確、輕柔,到位后自始至終使用牙墊,以固定喉罩管端并防止咬管,不能將常規(guī)口咽通氣道當(dāng)作牙墊使用,以致喉罩失去中心位置,造成密封不嚴(yán)。
4.有時(shí)在喉罩通氣過程中，發(fā)生罩囊周圍漏氣,往往不能進(jìn)行大通氣量輔助呼吸，只要胸廓起伏良好即可,盡量避免不必要的高壓力通氣。
5.喉罩安置好后,不得做托下頜等操作,否則可使喉罩壓向喉頭;導(dǎo)致位置不良或喉痙攣。同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注病人有無氣道梗阻現(xiàn)象,有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳和脈搏氧飽和度的變化,有利于及時(shí)調(diào)整。
6·麻醉喉鏡直視下安置喉罩較常規(guī)法為佳。即喉鏡將會厭挑起顯露聲門,然后將喉罩置入,其喉罩尖端插入食管上口處,充足氣體后緩慢退出喉鏡,此目的使會厭不能回位(下垂),即會厭喉面(內(nèi)面)平對喉罩凹面,輔助呼吸或機(jī)械通氣時(shí)會厭不會扇動(dòng),氣體可直接進(jìn)入肺內(nèi)。
7.病人口腔內(nèi)腫瘤或扁桃體肥大者,喉罩插入準(zhǔn)確度常較困難,應(yīng)予注意。
8.在病人的保護(hù)性反射恢復(fù)之前，不宜移動(dòng)喉罩,氣囊也不宜放氣。
9.用于小兒的喉罩，大多是按比例將成人喉罩縮小制成,由于小兒,尤其是嬰幼兒在咽喉局部解剖結(jié)構(gòu)上，具有不同于成人的特點(diǎn),因此有必要提醒臨床麻醉醫(yī)師的是:通常市售的喉罩不一定適用于小兒,同時(shí)小兒喉罩插入和拔除過程中遇到困難的比例較成人高。另外,不論是哪種類型的喉罩,任何頭頸部位置的變動(dòng)如墊肩、抬頭、翻身等,都可導(dǎo)致其移位,而這些變動(dòng)在氣管內(nèi)插管完成后是完全可以允許的。因此喉罩的使用仍需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來管理,同時(shí)注意監(jiān)測呼吸參數(shù)。
(二)喉罩使用中的缺點(diǎn)與并發(fā)癥
與帶氣囊的氣管導(dǎo)管比較,喉罩氣道密閉性較差。應(yīng)用喉罩實(shí)施人工通氣時(shí),若壓力過高可將大量氣體壓入胃內(nèi),引起胃脹氣,同時(shí)喉罩不能有效防止胃內(nèi)容物誤吸入氣管內(nèi)。對使用喉罩的禁食時(shí)間尚未確定,因此,對可能有殘余胃內(nèi)容物伴有昏迷的病人、氣道處理困難病人,必須權(quán)衡利弊,決定是否應(yīng)用喉罩。
1.呼吸道梗阻當(dāng)喉罩處于理想位置時(shí),會厭和食管上口位于喉罩邊緣,而聲門口則完全處于喉罩邊緣之內(nèi)。但是,這種理想狀態(tài)只占50%-60%,會厭下垂部分遮蓋聲門的發(fā)生率為50%~90%,但不一定會引起明顯的呼吸道梗阻,95%—99%的病人經(jīng)臨床評價(jià),氣道仍是通暢的。
喉罩安置不良的常見原因有：
①麻醉深度或松弛不夠：喉罩在咽后壁處遇阻不能進(jìn)入咽喉部,以及喉罩型號選擇不當(dāng)?shù)取＜s有8%-33%的病人需重新放置。若在小嘴、大舌、扁桃體、增殖體肥大等則很難安置到正確位置。
②喉痙攣:喉罩插入時(shí)要求達(dá)到意識消失、下頜松弛以及咳嗽反射消失的麻醉深度,否則可能誘發(fā)喉痙攣造成插入困難。按正確的方法使用喉罩,喉痙攣的發(fā)生率是極低的、但應(yīng)對淺麻醉下常見的屏氣現(xiàn)象與喉痙攣加以區(qū)別。若不再施加刺激,在插入喉罩20~30秒后,屏氣則會自行消失。分泌物或潤滑油進(jìn)入喉頭也會誘發(fā)喉痙攣,一旦發(fā)生喉痙攣,應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動(dòng)喉罩。
2.返流與誤吸：喉罩在喉部的密閉性并不完全,分離氣道與食管不夠充分或當(dāng)發(fā)生胃內(nèi)容物返流后,返流物進(jìn)入到喉罩內(nèi)有誤吸可能性。同時(shí)經(jīng)喉罩向氣管內(nèi)吸引也較為困難。因此,喉罩不能阻止胃內(nèi)容物的返流和發(fā)生誤吸,有返流和誤吸危險(xiǎn)的病人,不能釆用喉罩通氣,一旦發(fā)生返流和誤吸,應(yīng)緊急處理并拔除喉罩,清理呼吸道,改用其它通氣方式。
3.喉罩周圍漏氣：由于喉罩的大小、位置、罩內(nèi)充氣不合適或病人咽喉腔解剖異常等,均可引起喉罩周圍漏氣。通過改變喉罩的位置、型號以及喉罩內(nèi)氣體容積,可以糾正部分病人的漏氣現(xiàn)象,正壓通氣過高將導(dǎo)致漏氣在所難免。
(三)禁忌證? ?
1.絕對禁忌證:飽胃、未禁食的病人是使用喉罩的禁忌證。廣泛的重度外傷、急腹癥、腹部外傷、藥物中毒以及胃內(nèi)容物排空延遲的病人,均應(yīng)列為使用喉罩的禁忌證
2.喉罩不能防止氣管受壓和軟化的病人麻醉后發(fā)生的氣道梗阻,應(yīng)列為喉罩的禁忌證。
3.相對禁忌證:病人肺纖維化常導(dǎo)致氣道順應(yīng)性低或氣道阻力增高,常需要高于5~3kPa(18.8~22.5mmHg)正壓通氣,因此可發(fā)生漏氣或麻醉氣體進(jìn)入胃內(nèi),實(shí)施正壓通氣較為困難。
4.特殊體位(如俯臥位)手術(shù),因?yàn)楫?dāng)發(fā)生喉罩位置不良或返流嘔吐時(shí),不能立即有效進(jìn)行氣管內(nèi)插管。
【案例回顧】
病人,男,36歲,60kg,因患“胃癌”，擬在全身麻醉下行“胃大部切除術(shù)”ASAI級。術(shù)前肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。
入手術(shù)室后測心率、血壓均在正常范圍,開放靜脈通路后,采用
咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.3mg、維庫溴銨8mg靜脈快速麻醉誘導(dǎo),插入適宜喉罩,進(jìn)行機(jī)械通氣控制呼吸,聽診雙側(cè)呼吸音并觀察胸廓起伏動(dòng)度滿意。術(shù)中監(jiān)測心率、血壓及SpO2均在正常范圍,但在手術(shù)后期，氣道阻力逐漸增大,為28~36cmH2O,改手控氣囊輔助呼吸后,手感氣道阻力較手術(shù)前明顯增高。經(jīng)分析考慮：呼吸道分泌物阻塞所致,因此將吸引導(dǎo)管通過喉罩進(jìn)行吸引,根據(jù)吸引導(dǎo)管進(jìn)入的深度，無法再繼續(xù)延伸時(shí),判斷吸引導(dǎo)管前端在喉罩隔柵處受阻,同時(shí)無分泌物吸出,故先放棄吸引,繼續(xù)給予機(jī)械通氣,觀察SpO2在93%~96%之間,與手術(shù)者協(xié)商加快手術(shù)操作,異丙酚40mg/次間斷緩慢靜注維持麻醉,同時(shí)停用其他麻醉藥。手術(shù)完畢即刻拔除喉罩,改換面罩輔助呼吸,氣道阻力明顯降低,SpO2上升至99%,再觀察喉罩隔柵處,發(fā)現(xiàn)被黃色粘稠性分泌物阻塞。十分鐘后病人完全清醒,觀察片刻無異常情況,將病人護(hù)送回病房。
【分析與討論】
病人五天前曾患上呼吸道感染,雖經(jīng)抗生素治療痊愈,但呼吸道內(nèi)炎性分泌物未必完全清除,加之病人常年吸煙,呼吸道分泌物或多或少存在,尤其在使用抗膽堿藥阿托品后,抑制腺體分泌,氣道內(nèi)原有的分泌物干燥濃縮,外排時(shí)在喉罩隔柵處受阻堆積,導(dǎo)致喉罩隔柵阻塞。一般情況下，吸引導(dǎo)管難以通過喉罩隔柵處,尤其粘稠分泌物在喉罩隔柵處干燥結(jié)痂,吸引導(dǎo)管通過更加困難,因此,分泌物不宜吸岀。隨手術(shù)時(shí)間延長,喉罩隔柵處阻塞漸加重,氣道阻力倍增,造成通氣不良,故SpO2呈進(jìn)行性下降。
【防范與教訓(xùn)】有關(guān)插入喉罩被粘稠分泌物阻塞者較罕見,一旦插入喉罩，術(shù)中岀現(xiàn)阻塞情況,則應(yīng)采取對癥處理,難以奏效者,可考慮拔除喉罩,另換喉罩或行氣管內(nèi)插管。但拔除喉罩前,必須作好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,同時(shí)充分供氧,使病人得到充裕的氧儲備,然后拔除喉罩,再插入時(shí)需經(jīng)檢驗(yàn)過的喉罩或氣管導(dǎo)管,以避免盲目、倉促及無把握性操作。
上述病例來源于：
2001年出版的《麻醉意外》一書，主編為王世泉，王世端。
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