近日，團(tuán)隊律師成功代理一起因投保前甲狀腺癌手術(shù)相關(guān)病理報告及肺結(jié)節(jié)影像記錄，被保險公司認(rèn)定為“未如實告知”而遭拒賠的重大疾病保險糾紛案件。
本案于重慶市渝北區(qū)人民法院原定開庭之際，經(jīng)我方團(tuán)隊與保險公司數(shù)輪溝通協(xié)商，最終促使雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議：保險公司需在2025年12月31日前一次性向當(dāng)事人支付18.5萬元保險金，此案件以高比例賠付的方式圓滿結(jié)案。
案情簡介
2023年初，重慶市民張某（化名）通過正規(guī)渠道投保某知名保險公司《重大疾病保險》，基本保額為19萬元，繳費方式為年交，保險期間終身。投保時健康告知采用電子問卷形式完成。
2024年下半年，張某因身體不適前往醫(yī)院檢查，最終確診患有“甲狀腺乳頭狀癌”，并且已經(jīng)完成根治性手術(shù)治療，在術(shù)后恢復(fù)期間，張某依照保險合同的約定向保險公司提出重大疾病保險金的理賠申請。
2025年初，保險公司出具《理賠通知書》，以兩項理由拒絕賠付并決定解除合同。
投保之前，張某因為甲狀腺方面的疾病做過手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中部分病理報告顯示有基因突變的傾向，不過投保的時候沒對這一項內(nèi)容明確勾選；
歷史的CT體檢報告里顯示“雙肺有好多小結(jié)節(jié)”，雖然沒有明確的診斷結(jié)果，但保險公司覺得影像上的異常應(yīng)當(dāng)提前告知。
保險公司依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條之規(guī)定，主張投保人“未履行如實告知義務(wù)”，且足以影響承保決定，故不予賠付，并單方解除保險合同。
賠付金額：0元
解除合同：是
退還保費：否
當(dāng)事人收到拒賠通知后深感不公，遂委托我團(tuán)隊陳偉律師依法維權(quán)，向重慶市渝北區(qū)人民法院提起訴訟，請求判令保險公司支付重大疾病保險金19萬元及相關(guān)損失。
爭議焦點與核心法律觀點
本案標(biāo)的額雖小，但極具代表性——涉及重大疾病險中“未如實告知”的邊界認(rèn)定”、“詢問范圍的限定性”以及“因果關(guān)系與風(fēng)險增加原則”等關(guān)鍵法律問題。
一、投保人僅負(fù)有“有限告知義務(wù)”，超出詢問范圍的內(nèi)容不負(fù)告知責(zé)任
依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條清晰規(guī)定：
“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任。”
經(jīng)查，涉案保險產(chǎn)品的線上健康告知問卷中，并未設(shè)置如下具體問題：
是否曾進(jìn)行甲狀腺手術(shù)？
是否存在甲狀腺癌或疑似惡性腫瘤病史？
是否有基因檢測異常或分子病理學(xué)發(fā)現(xiàn)？
僅籠統(tǒng)詢問：“是否有甲狀腺結(jié)節(jié)、囊腫或其他異常？”而張某術(shù)前超聲提示為良性結(jié)節(jié)，術(shù)后已治愈，其對“基因突變”等專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語并無認(rèn)知能力，亦未被醫(yī)生告知具有臨床意義。
更為關(guān)鍵的是，保險公司所依據(jù)的“部分病理報告結(jié)論”屬于術(shù)中冰凍切片輔助判斷的過程性文件，可不是最終確診的報告，而且還沒跟投保人正式披露，在這樣的情況下要求它主動申報，那明顯就超出合理期待。
二、既往肺結(jié)節(jié)影不影響本次甲狀腺癌發(fā)生，不具備“風(fēng)險顯著增加”因果關(guān)聯(lián)
就算假定張某存在些許告知上的小瑕疵，也得去核查這個事項是不是“夠得上讓保險人決定要不要同意承?；蛘咛Ц弑ｋU費率”。
本案中，保險公司將“數(shù)年前CT提示肺部散在小結(jié)節(jié)”作為拒賠依據(jù)之一。不過：
該結(jié)節(jié)長期穩(wěn)定、體積微小、未達(dá)隨訪標(biāo)準(zhǔn)
與本次罹患的“甲狀腺乳頭狀癌”無任何醫(yī)學(xué)上的致病關(guān)聯(lián)；
甲狀腺癌的發(fā)生機(jī)制與肺部影像無關(guān)，亦不會因此類結(jié)節(jié)提升患病概率。
因此，無論從醫(yī)學(xué)邏輯還是保險法理出發(fā)，均無法得出“肺結(jié)節(jié)告知與否會影響核保決策”的結(jié)論。若允許以此類泛化因素否定整個保障責(zé)任，則將嚴(yán)重背離《保險法》第十六條設(shè)立的“比例原則”與“近因原則”。
三、保險人行使合同解除權(quán)應(yīng)受“三十日除斥期間”約束，逾期不得解除
值得一提的是，此案件的出險時間是2024年，距離合同成立還不到兩年，雖說還沒觸發(fā)“不可抗辯條款”（也就是兩年內(nèi)不能解除合同這回事），不過，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條第三款規(guī)定：
“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。”
據(jù)查，保險公司在理賠調(diào)查過程中早于2025年3月即已調(diào)取全部既往病歷資料，卻直至2025年6月才作出解除決定，明顯超過法定三十日除斥期間。此亦構(gòu)成程序違法，影響其解除行為的合法性基礎(chǔ)。
這個案子原本定于2025年12月4日，在重慶市渝北區(qū)人民法院第二十審判庭進(jìn)行開庭審理，本團(tuán)隊立案之后立刻將證據(jù)材料進(jìn)行整理，提交了完整的診療記錄、投保流程的截圖、病理報告的釋義說明，并且針對保險公司提出的“基因突變” “肺結(jié)節(jié)”這類問題逐一開展醫(yī)學(xué)與法律方面的論證。
面對扎實的訴訟準(zhǔn)備以及清晰的法律依據(jù)，保險公司在開庭前主動與我們聯(lián)系，想要調(diào)解，經(jīng)過好幾輪的商量，最后達(dá)成了一致：
?保險公司放棄解除合同主張
?全額維持保險合同效力至終止日
?一次性支付保險金18.5萬元（占起訴金額97.4%）
律師點評|何帆律師
如今不少重疾險拒賠的情況，并非出于真正的騙保行為，而是保險公司過于依賴事后調(diào)取過往體檢記錄，動輒用一句含糊不清的表述，直接否定整份保障，但我們始終認(rèn)為，保險的本質(zhì)是大家共同分擔(dān)風(fēng)險，而不是在文字上做文章。
這起案子能夠打贏存在兩方面的原因：其一，自始至終都依照“詢問范圍要按照法定來”，不會讓投保人去為“沒被問到的事情”支付費用；其二，緊緊堅守住了“醫(yī)學(xué)因果的基本底線”，不會讓保險公司把不相關(guān)的舊病當(dāng)作拒賠的理由。
我們欣慰于法院對這類案件的專業(yè)把握，也感謝對方最終選擇理性解決。這不僅是當(dāng)事人的勝利，更是對誠信投保群體的一種保護(hù)。”
