引言:”無(wú)知之錯(cuò)“與”無(wú)能之錯(cuò)“，可以原諒的與不被原諒的

1.我們所做的事情完全超出了能力范圍，人類并非全知全能，即便得到先進(jìn)科技的支持，我們的能力也是又限的。

2.人類的錯(cuò)誤可以分為兩大類型。第一類時(shí)“無(wú)知之錯(cuò)”，我們犯錯(cuò)時(shí)因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)。第二類是“無(wú)能之錯(cuò)”，我們犯錯(cuò)并非因?yàn)闆](méi)有掌握相關(guān)知識(shí)，而是因?yàn)闆](méi)有正確使用這些知識(shí)。

3.現(xiàn)在，我們面臨的錯(cuò)誤更多的時(shí)“無(wú)能之錯(cuò)”，也就是如何持續(xù)、正確地運(yùn)用我們所掌握的知識(shí)。

4.“無(wú)知之錯(cuò)”可以原諒，“無(wú)能之錯(cuò)”不能原諒。如果解決某類問(wèn)題的最佳方法還沒(méi)有找到，那么只要人們盡力了，無(wú)論結(jié)果如何，我們都能接受。但是，如果人們明明知道該怎么做，但卻沒(méi)有做到，那么這類錯(cuò)誤很難讓我們不暴跳如雷。

5.即使我們已經(jīng)付出了很大努力，但由復(fù)雜性造成的失敗遠(yuǎn)比因?yàn)闆](méi)有責(zé)任心而導(dǎo)致的失敗多得多。

6.我們所掌握的知識(shí)的數(shù)量和復(fù)雜程度，已經(jīng)超出了個(gè)人正確、安全和穩(wěn)定地發(fā)揮其功效地能力范圍。知識(shí)的確拯救了我們，但也讓我們不堪重負(fù)。

第一部分? 清單革命是一場(chǎng)觀念變革

第一章 人人都會(huì)犯錯(cuò)（心靈的轉(zhuǎn)變）

1.醫(yī)學(xué)已經(jīng)變成一門掌控極端復(fù)雜性的藝術(shù)，成了測(cè)試人類是否能夠駕馭這種復(fù)雜性的一種考驗(yàn)。

2.無(wú)論是在醫(yī)療行業(yè)，還是在其他領(lǐng)域中，一些工作的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了個(gè)人可以掌控的范圍，即便是最能干的超級(jí)專家也難免會(huì)犯錯(cuò)。

3.我們并不無(wú)知，但無(wú)論我們進(jìn)行多么細(xì)致的專業(yè)分工，無(wú)論接受數(shù)量多么巨大的培訓(xùn)，一些關(guān)鍵的步驟還是會(huì)被忽略，一些錯(cuò)誤還是無(wú)法避免。

第2章? “關(guān)鍵點(diǎn)“比”大而全“更重要（系統(tǒng)要素的重塑）

1.清單會(huì)提醒我們不要忘記一些必要的步驟，并讓操作者明白該干什么。這不僅是一種檢查方法，而且還是一種保障高水平績(jī)效的紀(jì)律。

第3章? 團(tuán)隊(duì)犯錯(cuò)的概率比單個(gè)人要小（智慧的差別）

1.清單為我們提供了一種認(rèn)知防護(hù)網(wǎng)，能夠抓住每個(gè)人生來(lái)就有的認(rèn)知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。

2.要把簡(jiǎn)單的事情做好，不要犯低級(jí)錯(cuò)誤，也要為隨機(jī)應(yīng)變和主觀判斷留出足夠的空間。

3.無(wú)論在設(shè)計(jì)時(shí)有多么困難，都沒(méi)有犯錯(cuò)的余地。因?yàn)殄e(cuò)誤意味著很多人要送命，意味著感受要損失大筆金錢。

4.如果讓合適的專家聚在一起，并且讓他們作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)而不是作為個(gè)人進(jìn)行充分討論，那么嚴(yán)重的問(wèn)題是可以被發(fā)現(xiàn)和避免的。

5.一個(gè)人免不了會(huì)錯(cuò)誤，但許多人犯錯(cuò)的可能性或許會(huì)變得小一些。

6.他們知道不能單槍匹馬，而是要依靠集體的智慧。他們用一套清單來(lái)保證不遺漏任何簡(jiǎn)單的問(wèn)題，不跳過(guò)任何簡(jiǎn)單的步驟；用另一套清單來(lái)保證所有專家都對(duì)困難的和意料之外的問(wèn)題進(jìn)行充分討論，并共同商討出解決方案。

第二部分? 清單革命的行事原則

第四章? 權(quán)力下放（清單由誰(shuí)來(lái)主宰）

1.高層需要做的并不是直接進(jìn)行決策，而是督促大家積極參與討論，讓他們擔(dān)負(fù)起自己的那一份責(zé)任。這就是清單奏效的關(guān)鍵所在。

2.在面對(duì)極端復(fù)雜的問(wèn)題時(shí)，高層應(yīng)該盡可能把權(quán)力下放給一線人員，而不是將大權(quán)集中在自己手中。極端復(fù)雜的問(wèn)題本來(lái)就是出乎人們意料的，對(duì)于此類問(wèn)題，傳統(tǒng)的中央集權(quán)處理范式時(shí)行不通的。

3.由于極端復(fù)雜問(wèn)題往往不可預(yù)測(cè)，這類問(wèn)題的解決超出了個(gè)人能力的范圍。所以，事無(wú)巨細(xì)都由核心層、最高層來(lái)決定的做法注定要失敗的。

4.菜譜時(shí)最基本的清單。遵從菜譜對(duì)于長(zhǎng)期維持高質(zhì)量服務(wù)是至關(guān)重要的。

第5章 簡(jiǎn)單至上（清單要素的選擇機(jī)制）

1.團(tuán)隊(duì)在開(kāi)始工作之前，必須進(jìn)行“團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)報(bào)“，就一些重要事項(xiàng)進(jìn)行交流。

2.進(jìn)行有效團(tuán)隊(duì)合作的阻力來(lái)自“事不關(guān)己，高高掛起“的消極態(tài)度。細(xì)致的分工讓團(tuán)隊(duì)成員只關(guān)心自己手上的事情，而對(duì)其他成員碰到的問(wèn)題不聞不問(wèn)。

3.我們不應(yīng)該割裂地看待各項(xiàng)任務(wù)，認(rèn)為只要把自己分內(nèi)地工作做好就行了，而是應(yīng)該為了更好地實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)而貢獻(xiàn)自己的力量。

4.清單上要有一個(gè)有助促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作的檢查項(xiàng)目，因?yàn)椴恢辣舜诵彰娜送荒芎芎玫睾献鳌?/p>

第6章 人為根本（清單地應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制）

1.清單有好壞之分。糟糕的清單模糊不清、不精確，而且冗長(zhǎng)、不便使用。優(yōu)秀的清單往往非常精確、高效、切中要害，即便在最危急的情況下也便于使用。

2.清單的力量是有限的。它們能夠幫助專家記憶如何操作復(fù)雜的程序和設(shè)備，它們能夠幫助人們搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人們進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，但解決問(wèn)題的主角畢竟是人，而不是清單。

3.無(wú)論在編制清單的過(guò)程中多么用心、多么仔細(xì)，清單必須在現(xiàn)實(shí)中接受檢驗(yàn)，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)往往比我們想象得更為復(fù)雜。

4.清單編制6大要點(diǎn)：1)設(shè)定清晰得檢查點(diǎn)；2）選擇合適得清單類型；3）簡(jiǎn)明扼要，不宜過(guò)長(zhǎng)；4）清單用語(yǔ)精煉、準(zhǔn)確；5）清單版式整潔，切忌雜亂無(wú)章；6）必須在現(xiàn)實(shí)中接受檢驗(yàn)。

5.清單不是無(wú)所不包的操作手冊(cè)，而是幫助使用者發(fā)揮專業(yè)技能的有效工具，要做到簡(jiǎn)潔、快速、實(shí)用。

第7章? 持續(xù)改善（保持清單的自我進(jìn)化能力）

1.分權(quán)傳遞了這樣一個(gè)信息，安全不是機(jī)長(zhǎng)一個(gè)人的事情，每個(gè)人都要負(fù)起責(zé)任來(lái)，每個(gè)人都有對(duì)飛行操作提出質(zhì)疑的權(quán)利。

2.在改進(jìn)過(guò)程中，要?jiǎng)h除一些項(xiàng)目的確是一件難度很大的事。簡(jiǎn)潔和有效之間存在著矛盾。如果刪減的項(xiàng)目過(guò)多，那么對(duì)安全性很重要的許多步驟就無(wú)法檢查。但如果保留的項(xiàng)目太多，清單又會(huì)變得十分冗長(zhǎng)，不能使用。

第三部分 讓清單成為一種習(xí)慣

第8章 清單，讓世界更簡(jiǎn)單

1.我們的目標(biāo)并不是讓醫(yī)生在檢查項(xiàng)旁乖乖打鉤，而是要培養(yǎng)注重合作和紀(jì)律的文化。

2.清單能夠幫助人們?cè)谕顿Y過(guò)程中的每一步都盡力保持冷靜而睿智的頭腦，確保在必要的時(shí)候得到所需的重要信息，系統(tǒng)地進(jìn)行決策，并和每一個(gè)應(yīng)該溝通地人進(jìn)行充分交流。

3.在變化越來(lái)越快地商業(yè)環(huán)境中，清單讓眾多商業(yè)人士具有了一個(gè)額外地優(yōu)勢(shì)，那就是效率。

4.精心設(shè)計(jì)地清單會(huì)幫助你節(jié)省有限地腦力，不讓你的頭腦被繁雜的檢查項(xiàng)目所占據(jù)，而是讓你解放出來(lái)處理更加困難的問(wèn)題。

5.我行我素不應(yīng)該成為我們追求的理想，這種品質(zhì)反映出更多的是保護(hù)主義，而不是卓越不凡。

6.我們一定不能讓清單變成僵化的教條，就算是最簡(jiǎn)單的清單也需要不斷改進(jìn)。

7.清單是一種支持，如果它起不到這個(gè)作用，就沒(méi)有存在的必要；但如果它真能起到這個(gè)作用，我們就應(yīng)該敞開(kāi)心扉接受它。

8.請(qǐng)承認(rèn)人類的不完美，每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)。在極端復(fù)雜的世界里，完美必須改變觀念，因?yàn)橥昝绖e無(wú)選擇。

未來(lái)，屬于終身學(xué)習(xí)者！