文/十月云
（一）
2001年11月 中旬的一天，是姨媽的教學(xué)查房日（姨媽當(dāng)時是三級崗位上的主任醫(yī)師）。她對住在病房里的疑難、危重病兒進(jìn)行檢查，根據(jù)病史結(jié)合臨床體征及檢驗結(jié)果綜合分析，明確診斷，分別制定下一步的治療方案，以患兒病情為例講述該領(lǐng)域國內(nèi)外最新研究進(jìn)展。下級醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)生一邊聽講一邊認(rèn)真地做著筆記。
中午十二點半了，吃完午飯，姨媽正準(zhǔn)備休息一會兒，值班醫(yī)生敲門進(jìn)來，對姨媽說：“主任，病房剛收進(jìn)來一個宮內(nèi)孕32周的早產(chǎn)嬰兒，從京城來的，快不行了！”
這個女嬰出生在京城的一家綜合性三甲醫(yī)院，在那里的新生兒科被確診為缺氧缺血性腦病，治療6天， 不見好轉(zhuǎn)。醫(yī)生反復(fù)向小女嬰的爸爸交待，孩子病情危重，搶救過來的可能性極小，即使搶救過來，恐怕也要留下后遺癥。孩子的爸爸心如刀絞，原來一直期盼著孩子出生后茁壯成長，長大后能像父母一樣健康、聰明，如今所有的期待都像肥皂泡一樣破滅了。他心灰意冷，最后決定放棄治療，自動出院。
他從護(hù)士手中接過奄奄一息、面色灰暗、呼吸微弱、一動不動的女兒，走出了醫(yī)院大門。
他抱著孩子站在門外，頓時頭腦里一片空白。過了一會兒，來了一輛出租車，司機(jī)小哥從車上下來，問：“兄弟，去哪里？我送你?！彼腿婚g清醒過來，心想：回家吧，讓孩子在家里離開……然后突然一陣心酸，不行，我是她的爸爸，怎么能忍心親眼看著自己可愛的女兒，剛剛來到這個世界幾天的小生命就這樣痛苦地離開這個 世界呢？他的心在流淚……
這時，他突然想起自己的姑姑在T市的S醫(yī)院工作，把孩子送到那里吧，讓那里的醫(yī)生、護(hù)士幫孩子減輕一點點痛苦，再把她干干凈凈地還給上帝吧！
于是，他問司機(jī)：“能去T市嗎？”
司機(jī)小哥痛快地說：“沒問題，上車吧！”
出租車飛馳在高速公路上，大約兩個小時后，來到了T市的S醫(yī)院。孩子爸爸在他姑媽的引領(lǐng)下很快辦理了住院手續(xù)，住進(jìn)了兒科病房。
向值班醫(yī)生敘述完孩子的病史后，孩子爸爸悲痛地說：“醫(yī)生，我女兒已經(jīng)沒有希望了，放在你們這里，孩子走后你們通知我就可以了，我來辦理后面的手續(xù)……”
值班醫(yī)生參加工作以來，從沒遇到過這種情況，一時有些不知所措，于是來找忙了一上午，正要午休的姨媽。他向姨媽說明了情況，姨媽立刻和他一起來到小女嬰的暖箱前，檢查小女嬰的病情——皮膚薄嫩的早產(chǎn)女嬰，中度黃染，面色灰暗，呼吸表淺，刺激稍有反應(yīng)，但未哭。前囟（xìn）平坦，雙肺呼吸音清晰未聞及啰音，心臟聽診未 聞及雜音，腹軟，肝臟輕度增大，手足發(fā)涼，四肢肌張力低下。
檢查完，姨媽離開病室，來到辦公室，接過孩子爸爸從京城帶來的記錄在那邊住院全部過程的病歷本，上面寫著：“宮內(nèi)孕32周早產(chǎn)女嬰，出生體重1.9kg，有胎兒窘迫，生后窒息，經(jīng)搶救復(fù)蘇后出現(xiàn)自主呼吸，確診為缺氧缺血性腦病。生后放入嬰兒保暖箱內(nèi)，靜脈給予全身支持療法，針對缺氧缺血性腦病進(jìn)行治療?；純阂恢被杷豢?，不吮奶，肌張力低下，不動。采用胃管喂養(yǎng)。經(jīng)過上述治療仍不見好轉(zhuǎn)，家屬要求自動出院?！?/p>
看完后，姨媽對小女嬰的爸爸說：“孩子出生后，在住院期間，醫(yī)生的急救、治療及護(hù)理都非常到位，及時得當(dāng)。孩子不見好轉(zhuǎn)，可能另有原因，比如有感染。早產(chǎn)兒極易感染，建議做幾項相關(guān)檢驗，再決定下一步?！毙∨畫氲陌职滞饬恕?/p>
……
檢查結(jié)果顯示：頭顱超聲正常；血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)（WBC）3.2萬/mm3（32×10^9/L），明顯升高，中性粒細(xì)胞占80%，桿狀核21%（明顯核左移），紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）400萬/mm3（4x10^12/L），血紅蛋白（Hb）12g/dl（120g/L）；C-反應(yīng)蛋白（CRP）55mg/L（明顯升高）；血氣分析，輕度代謝性酸中毒；胸片顯示心肺正常。
姨媽根據(jù)病史、癥狀與體征及各項檢驗結(jié)果分析，孩子的缺氧缺血性腦病已痊愈了，現(xiàn)在是患上了敗血癥，應(yīng)馬上給予抗生素治療。
姨媽向孩子爸爸說明了診斷結(jié)果，用通俗的語言向他解釋了敗血癥。
“孩子還是有希望的。敗血癥早期應(yīng)用抗生素治療，很快就能痊愈，一般不留后遺癥。小孩的求生欲望非常強(qiáng)烈，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人。千萬不要放棄?！苯?jīng)姨媽再三解釋勸說，小女嬰的爸爸最終同意了治療。
孩子出生還不到七天，屬于早發(fā)型新生兒敗血癥，病原菌以革蘭氏陰（G-）桿菌為主。姨媽選擇了平時很少應(yīng)用的第四代頭孢菌素——馬斯平（頭孢吡肟），該藥對G+和G-菌均有良好的抗菌活性，對厭氧菌感染也是有效的，因平時很少應(yīng)用，很少有細(xì)菌抗藥。姨媽給小女嬰制定了治療和護(hù)理方案：馬斯平分次靜脈滴注。繼續(xù)胃管喂養(yǎng)，從小量開始，每2小時一次，并根據(jù)胃排空情況，逐漸增加奶量。同時給予支持療法，靜脈輸注丙種球蛋白和白蛋白。靜脈滴注碳酸氫鈉糾正酸中毒。
經(jīng)過3天的治療和精心護(hù)理，出生后一直沒有睜開眼睛的小女嬰，在護(hù)理時，睜開了雙眼，發(fā)出了第一次微弱的哭聲，手足也輕輕地動了動。胃排空很好，進(jìn)奶量也漸漸增多。病情有好轉(zhuǎn)，抗生素起效了。又過了兩天，孩子能自己吮奶了，皮膚黃染也逐漸消退。復(fù)查血常規(guī)，WBC下降到1.2萬/mm3，CRP下降到5mg/L（正常）。
7天后孩子爸爸從京城來看望女兒，他站在病房門外看著護(hù)士正在護(hù)理自己的女兒，第一次聽到了女兒的哭聲，感覺一切就像在做夢一樣，不知不覺中激動得淚水奪眶而出。他喃喃地說：“真的，真的活過來了……”
臨走時，他對醫(yī)護(hù)人員說：“我女兒可能是上輩子修來的福分，能在生命的最后關(guān)頭遇到你們這些白衣天使，你們都是她的救命恩人。等她長大了，我一定告訴她好好報答你們。也要讓她像你們一樣，把這份無私的愛傳遞下去。謝謝你們，你們辛苦了！我想好了，女兒的名字就叫xièyī?！?/p>
住院16天， 復(fù)查血液檢測指標(biāo)，除了輕度貧血之外，其他幾項指標(biāo)均正常。這天下午小謝伊又出現(xiàn)精神萎靡，口周發(fā)青，不睜眼，吮吸無力。姨媽分析可能是晚發(fā)型代謝性酸中毒，立即做血氣分析，證實為代謝性酸中毒。靜脈給予碳酸氫鈉。次日小謝伊又和往常一樣，在護(hù)理時又哭了，吃奶也有力了，不時睜開雙眼看看醫(yī)護(hù)人員。
小謝伊的敗血癥已痊愈了。
孩子是早產(chǎn)兒，體內(nèi)儲鐵不足，已出現(xiàn)輕度貧血，為確保出院后健康成長，姨媽指示給小謝伊輸30ml全血，輸完后通知家屬來接孩子出院。
小謝伊送來時體重不足2公斤，現(xiàn)在已2.75公斤了，面色紅潤，睜著一雙明亮的眼睛，和剛送來時簡直天差地別。爸爸從護(hù)士手中接過孩子，不知說什么好。他從背包里拿出一包糖果，說：“我知道你們不收禮，這不是禮，是我從家里帶的喜糖，每人吃一塊兒，替我女兒賀喜，我們一輩子感謝你們！”
后來隨訪，小謝伊一歲時身高體重和同齡足月兒一樣，也會說話了；三歲上了幼兒園，六歲上小學(xué)，現(xiàn)在已經(jīng)15周歲了，正在讀高中，身體健壯，學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，性格開朗。愛好廣泛，包括滑冰、游泳、打乒乓球等等。再過兩年，小謝伊就上大學(xué)了。
（二）
新生兒敗血癥(neonatalsepticemia)是新生兒期一種嚴(yán)重感染性疾病。其發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒的千分之1至千分之10，早產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率更高。是病原體侵入新生兒血液并且生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。常見的病原體主要是細(xì)菌，但也可為霉菌、病毒或原蟲等其他病原體。
由于新生兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，免疫功能較差，極易發(fā)生感染，發(fā)生感染后很難局限而導(dǎo)致全身廣泛炎癥反應(yīng)，病情進(jìn)展較快，病死率較高。
新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn)常不典型，早產(chǎn)兒尤其如此。表現(xiàn)為進(jìn)奶量減少或拒乳，嗜睡或煩躁不安，哭聲低或不哭，發(fā)熱或體溫不升，也可表現(xiàn)為體溫正常，反應(yīng)
低下，面色蒼白或灰暗，精神萎靡，體重不增，黃疸不退或退而復(fù)現(xiàn)，全身軟弱，四肢少動，手足發(fā)涼。只要早期發(fā)現(xiàn)，治療及時得當(dāng)，治愈后不會復(fù)發(fā)，也不會留 下后遺癥，日后會像健康孩子一樣茁壯成長。
姨媽特別提醒，新生兒特別是早產(chǎn)兒，有窒息史，被確診為缺氧缺血性腦病，經(jīng)積極合理得當(dāng)?shù)闹委?-6天，仍無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)想到有感染的可能性——新生兒敗血癥，應(yīng)及時做進(jìn)一步檢查，一經(jīng)確診，立即選擇廣譜很少有細(xì)菌耐藥的抗生素靜脈滴注。
血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而血培養(yǎng)最快也要24-48小時才能得到陽性結(jié)果，且新生兒往往因采血量不足、采血前多已應(yīng)用抗生素等原因，其陽性率明顯降低。近年來，外周血象，急性時相反應(yīng)蛋白（CRP），降鈣素原，細(xì)胞因子，細(xì)胞表面抗原等臨床檢測指標(biāo)已被逐漸應(yīng)用于細(xì)菌感染所致新生兒敗血癥早期診斷。
外周血象：由于新生兒外周血象中WBC在生后早期波動很大，故出生12小時后采血結(jié)果較可靠。當(dāng)WBC總數(shù)顯著增高時(<=3d者WBC>25×10^9/L；>3d者WBC>20×10^9/L)有診斷意義；而WBC總數(shù)減少（<5×10^9/L）伴桿狀核細(xì)胞>=20%，往往意義更大。血小板總數(shù)減少（<100×10^9/L）也提示患有敗血癥的可能性。
C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），新生兒CRP正常值<=8mg/L，在感染后6-12小時可被測得，于24-48小時達(dá)峰值，感染控制后3-7天降至正常。降鈣素原（procalcitonin,PCT），健康機(jī)體循環(huán)中PCT濃度很低甚至測不到，通常<0.1ng/ml。當(dāng)全身炎癥反應(yīng)時，PCT大量產(chǎn)生，當(dāng)PCT>=0.5ng/ml可視為異常，嚴(yán)重細(xì)菌感染時PCT水平可升至1000ng/ml。感染控制后2-3天即可降至正常。該指標(biāo)在新生兒期一般不受母體PCT水平高低、真菌感染及窒息等急性應(yīng)激性反應(yīng)的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染嚴(yán)重程度有關(guān)。因此PCT可作為新生兒敗血癥早期的診斷指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床是否使用抗生素。新生兒生后第一天PCT可生理性增加，足月兒生后24小時，早產(chǎn)兒生后36小時達(dá)峰值（平均2ng/ml，最高達(dá)21ng/ml），不推薦PCT作為生后3天內(nèi)生后感染的診斷指導(dǎo)。
細(xì)胞因子：白細(xì)胞介素-6（IL-6），白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-a（TNF-a），在新生兒敗血癥時也迅速增高。因此，新生兒血清CRP、PCT和IL-6、IL-8、TNF-a可作為新生兒敗血癥診斷的主要指標(biāo)，并可用來監(jiān)測抗生素的有效性。
（三）
如何盡早地預(yù)防嬰兒敗血癥呢？姨媽提醒：孕婦要定期產(chǎn)前檢查，盡量避免早產(chǎn)。對胎膜早破、宮內(nèi)窒息或產(chǎn)程過長的新生兒，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。對感染與發(fā)熱的孕婦應(yīng)用廣譜能通過胎盤的抗生素；對難產(chǎn)及羊水污染嚴(yán)重的新生兒可用抗生素治療。與新生兒接觸的人均應(yīng)先洗手，這是切斷感染途徑的重要方法。對可能發(fā)生敗血 癥的高危新生兒應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，注意觀察新生兒面色、吮奶、精神狀況及體溫變化。
保持嬰兒口腔、皮膚、粘膜、臍部的清潔，避免感染或損傷。不要“挑馬牙”、“割口腔脂肪墊”，不要用粗糙不潔的布巾擦洗新生兒口腔，以免損傷口腔粘膜，如有感染應(yīng)及時就醫(yī)，及早應(yīng)用抗生素以防炎癥擴(kuò)散導(dǎo)致病情加重。（注：“馬牙”是指在寶寶生長到4-6個月的時候口腔上鄂中線兩側(cè)或者齒齦邊緣出現(xiàn)的黃白色的小點。）
