引言

液體治療的目標(biāo)是維持正常的體液量和體液電解質(zhì)組成。液體治療通常分為兩部分:

維持性治療可補(bǔ)充機(jī)體經(jīng)由生理過(guò)程(尿液排泄、出汗、呼吸和糞便排泄)每日不斷丟失的水和電解質(zhì)，通?？墒箼C(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)態(tài)。維持性治療的需求量根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床狀態(tài)和情況而定，尤其是對(duì)于術(shù)后或住院兒童，因?yàn)槠渖硇苑磻?yīng)有所改變，如抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)分泌過(guò)多。

補(bǔ)償性治療可糾正因疾病或生理異常所致的水和急性電解質(zhì)不足。補(bǔ)償性治療使患者恢復(fù)正常的體液量和電解質(zhì)狀態(tài)。

本文將總結(jié)維持性液體治療，包括維持性治療需求量的變化。低血容量評(píng)估和補(bǔ)償性治療將在別處討論。(參見(jiàn)“兒童低血容量(脫水)的臨床評(píng)估和診斷”和“兒童低血容量(脫水)的治療”)

液體治療的組分

水

正常生理需水量 — 水的穩(wěn)態(tài)控制依賴于ADH釋放、腎臟調(diào)節(jié)尿中水排泄的能力以及基于渴覺(jué)的飲水(參見(jiàn)“水平衡紊亂(低鈉血癥和高鈉血癥)和鈉平衡紊亂(低血容量和水腫)的一般原理”，關(guān)于‘水鈉平衡的調(diào)節(jié)’一節(jié))。健康兒童每日飲水量雖然會(huì)有所改變，但對(duì)機(jī)體無(wú)不利影響，就是依賴于上述調(diào)節(jié)機(jī)制。

一直以來(lái)，接受胃腸外液體治療兒童的需水量都是從臥床休養(yǎng)住院兒童需水量與熱能消耗之間的關(guān)系中直接推導(dǎo)而來(lái)[1]。在正常生理情況下，對(duì)于每100kcal/kg體重的能量消耗，機(jī)體每日不顯性失水和顯性失水總量約等于100mL。上述失水總量包括機(jī)體每消耗100kcal能量時(shí)的最低每日必需尿量25ml，后者為膳食攝入和細(xì)胞代謝所產(chǎn)生溶質(zhì)排出體外所必需。

健康兒童的每日熱量消耗緊隨體重改變而改變，可將體重大致劃分為幾個(gè)范圍，熱量消耗率隨之變化。

體重<10kg?每日熱量消耗為100kcal/kg

體重10-20kg?以10kg為基礎(chǔ)體重，每日熱量消耗為1000kcal；體重超過(guò)10kg時(shí)，每增加1kg體重，每日熱量消耗增加50kcal

體重20-80kg?以20kg為基礎(chǔ)體重，每日熱量消耗為1500kcal；體重超過(guò)20kg時(shí)，每增加1kg體重，每日熱量消耗增加20kcal

體重>80kg?每日熱量消耗為2700kcal，同時(shí)要根據(jù)臨床相關(guān)情況予以調(diào)整以滿足機(jī)體代謝需要，因?yàn)檫@些臨床情況使機(jī)體的熱量需求增加或減少

每日需水量可補(bǔ)充呼吸道和皮膚的不顯性失水以及尿液和糞便中的顯性失水[2]。

機(jī)體每消耗100kcal能量時(shí)，每日不顯性失水(不被個(gè)體察覺(jué)的失水，通常無(wú)法測(cè)量)約為45mL。在體重>10kg的患者中，補(bǔ)充不顯性失水的需水量通常還可根據(jù)體表面積計(jì)算，失水率約為300-400mL/m2/d?？蓪⒉伙@性失水進(jìn)一步描述為皮膚或呼吸道失水：

?皮膚失水占不顯性失水的2/3(30mL/100kcal能量消耗)，由對(duì)流和傳導(dǎo)過(guò)程中的蒸發(fā)所致。嬰兒和幼兒每單位體重的體表面積相比年齡較大的兒童和成人成比例增大，從而導(dǎo)致其皮膚不顯性失水相對(duì)增多。

?呼吸道失水占不顯性失水的1/3(15mL/100kcal能量消耗)，這種失水的原因是對(duì)吸入空氣加溫和濕化。

機(jī)體每消耗100kcal能量時(shí)，每日顯性失水(可由人體感官覺(jué)察到的失水，可以測(cè)量)約為55mL。由于健康兒童自糞便失水可以忽略，所以其顯性失水主要是由每日尿中水排泄所致，機(jī)體需要后者來(lái)排出平時(shí)膳食攝入和細(xì)胞代謝所產(chǎn)生的溶質(zhì)負(fù)荷。如此判斷是基于以下幾個(gè)假設(shè)：

?膳食溶質(zhì)負(fù)荷正常且符合患者年齡，尿液與血漿等滲(約290mOsmol/L)。

?尿液濃縮機(jī)制正常，這意味著垂體ADH釋放正常，腎臟對(duì)ADH生物學(xué)效應(yīng)的反應(yīng)也正常。因此，若要通過(guò)每日最低必需尿量來(lái)排泄每日溶質(zhì)負(fù)荷，需要能引起ADH釋放的最大刺激，同時(shí)還需要出現(xiàn)最大的腎臟濃縮尿液反應(yīng)(尿液滲透壓為1200-1400mOsmol/L)。由于ADH釋放減少或腎臟對(duì)ADH反應(yīng)減弱而導(dǎo)致尿液濃縮能力下降的患者，需要更大的尿量來(lái)排泄其每日溶質(zhì)負(fù)荷。ADH釋放不足或腎臟對(duì)ADH反應(yīng)不充分可能導(dǎo)致脫水和高鈉血癥，ADH釋放不當(dāng)(過(guò)多)會(huì)導(dǎo)致自由水潴留和低鈉血癥。

計(jì)算方法 — 計(jì)算需水量的方法是基于20世紀(jì)50年代對(duì)住院兒童臥床休養(yǎng)并需要接受胃腸外液體治療時(shí)熱能消耗的歷史觀察[1]。開(kāi)具胃腸外液體治療處方常規(guī)采用兩種方法，這兩種方法都假設(shè)：對(duì)于每100kcal/kg體重的能量消耗，機(jī)體需要大約100mL外源性水來(lái)補(bǔ)充不顯性失水和顯性失水。如上所述，兩種方法都考慮到了熱量消耗和總體重之間的關(guān)系。這兩種方法還假設(shè)尿液與血漿等滲，并且沒(méi)有持續(xù)性異常生理過(guò)程，如ADH釋放不當(dāng)。因?yàn)檎ＤI臟可以濃縮和稀釋尿液，所以健康兒童一般能耐受低于或高于計(jì)算值的液體量，但這些計(jì)算值被用作開(kāi)具維持性液體需要量處方的初始值。

一種方法計(jì)算的是患者每日的總需水量，另一種方法計(jì)算的是每小時(shí)液體需要量。

方法1–計(jì)算每小時(shí)的維持性治療液體需要量：

?體重小于10kg?4mL/(kg·h)

?體重介于10kg-20kg?以10kg為基礎(chǔ)體重，維持性治療液體需要量為40mL/h；體重超過(guò)10kg時(shí)，每增加1kg體重，液體需要量增加2mL/h

?體重大于20kg?以20kg為基礎(chǔ)體重，維持性治療液體需要量為60mL/h；體重超過(guò)20kg時(shí)，每增加1kg體重，液體需要量增加1mL/h，直至最大液體需要量100mL/h，即每日最大需要量為2400mL

方法2–計(jì)算24小時(shí)維持性治療液體需要量(計(jì)算器 1)：

?體重小于10kg?100mL/kg

?體重介于10kg-20kg?以10kg為基礎(chǔ)體重，24小時(shí)維持性治療液體需要量為1000mL；體重超過(guò)10kg時(shí)，每增加1kg體重，液體需要量增加50mL

按小時(shí)計(jì)算法所開(kāi)具的每日總需水量稍低于按日計(jì)算法，但該差異通常沒(méi)有臨床意義。例如，對(duì)于體重12kg的兒童，采用兩種方法計(jì)算其維持性治療需水量：

采用小時(shí)計(jì)算法，患者維持性治療需水量為44mL/h或1056mL/24h[10kg基礎(chǔ)體重的需水量40mL/h，加上另外2kg體重的需水量4mL/h[介于10kg-20kg、超出10kg的那部分體重，需水量為2mL/(kg·h)]。

采用24小時(shí)計(jì)算法，患者維持性治療需水量略高，24小時(shí)需水量為1100mL[10kg基礎(chǔ)體重的需水量1000mL，加上另外2kg體重的需水量100mL[介于10kg-20kg、超出10kg的那部分體重，需水量為50mL/(kg·d)]。

采用任何一種方法計(jì)算兒童需水量時(shí)均應(yīng)考慮如下注意事項(xiàng)：

在體重>65kg時(shí)，需水量并不會(huì)像體重較低時(shí)那樣隨體重增加而增加。因此，對(duì)于體重>65kg的個(gè)體，維持性治療總需水量上限通常為2.4L/d。

住院或手術(shù)后兒童中ADH釋放不當(dāng)(過(guò)量)的風(fēng)險(xiǎn)偏高。因此，如果不調(diào)整補(bǔ)水或補(bǔ)鈉量，住院或手術(shù)后兒童維持性治療需水量的常規(guī)計(jì)算結(jié)果可能易致低鈉血癥。(參見(jiàn)下文‘住院兒童’)

電解質(zhì) — 胃腸外液體治療的維持性治療電解質(zhì)需要量，如同需水量，也是根據(jù)住院兒童臥床休養(yǎng)時(shí)的熱能消耗推導(dǎo)而來(lái)[1]。兒童每日鈉、氯和鉀的需要量與每日需水量有如下關(guān)系：

鈉和氯?–每日2-3mEq/100mL水

鉀?–每日1-2mEq/100mL水

尿液電解質(zhì)損失占維持性治療電解質(zhì)需求量的大部分，而出汗和糞便中典型的非顯形失水在正常情況下?lián)p失的電解質(zhì)較少。如同水平衡一樣，維持性電解質(zhì)補(bǔ)充可能每天都有所不同，這取決于患者的臨床情況。例如，少尿型腎衰竭患者可能需要減少鈉和鉀補(bǔ)充以防止血容量擴(kuò)充和高鉀血癥；相反，腹瀉或燒傷患者可能需要增加補(bǔ)充以預(yù)防容量不足和低鉀血癥。

葡萄糖 — 臨床醫(yī)生決定為患者提供額外葡萄糖來(lái)源時(shí)，會(huì)在維持性治療液體中加入葡萄糖。正常情況下，以靜脈補(bǔ)液速率給予患者5%-10%的葡萄糖溶液是安全的，因?yàn)槿绱肆康钠咸烟强杀患?xì)胞迅速吸收而不會(huì)留存在血管內(nèi)。因此，在考慮靜注液體的張力時(shí)，與鈉相比，葡萄糖并非相關(guān)因素。因此，本專(zhuān)題中提及的等張溶液僅與鈉含量相關(guān)，而忽略葡萄糖成分。

葡萄糖不應(yīng)該用于糖尿病未受控的患者，否則會(huì)使血糖水平升高，也不應(yīng)該用于低鉀血癥患者。在后一種情況下，葡萄糖會(huì)刺激胰島素釋放，促使細(xì)胞外的鉀離子進(jìn)入細(xì)胞。

維持性治療液體需要量的改變 — 失水量發(fā)生改變，或正常的水平衡穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生改變時(shí)(如ADH釋放不當(dāng))，需要調(diào)整維持性治療的液體需要量。

失水量的改變 — 由于不顯性失水或顯性失水量的改變，以下臨床情況可能會(huì)影響維持性治療的需水量(表 1)：

早產(chǎn)–早產(chǎn)兒體表面積較大(相對(duì)于體重)并且真皮較薄，因此經(jīng)皮膚不顯性失水增多。如果嬰兒在開(kāi)放式輻射加熱器下保育或正在接受光療，經(jīng)皮膚失水還會(huì)增多。(參見(jiàn)“新生兒的液體和電解質(zhì)療法”)

燒傷–燒傷患者經(jīng)受累皮膚部位不顯性失水和電解質(zhì)丟失都會(huì)增多。

發(fā)熱–發(fā)熱患者經(jīng)皮膚和呼吸道不顯性失水也會(huì)增多。

機(jī)械通氣–采用預(yù)濕空氣呼吸機(jī)的患者，不顯性失水會(huì)減少，正常情況下呼吸會(huì)導(dǎo)致不顯性失水。

胃腸道疾病–腹瀉會(huì)使經(jīng)糞便顯性體液丟失增多。結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)后，那些通常會(huì)流入更遠(yuǎn)端消化道的腸液不能被重吸收，所以經(jīng)糞便顯性失水也會(huì)增多。

少尿–由于顯性失水幾乎全部來(lái)自尿液，少尿型腎衰竭患者尿中水排泄會(huì)減少，因此其顯性失水可能很少或沒(méi)有。

出汗–由于劇烈運(yùn)動(dòng)或勞累而出汗會(huì)導(dǎo)致經(jīng)皮膚液體丟失增多。

大多數(shù)存在每日水?dāng)z入和失水不平衡的兒童可以通過(guò)滲透壓感受器觸發(fā)ADH和渴覺(jué)機(jī)制，從而調(diào)節(jié)尿液水排泄，進(jìn)而維持其整體水平衡。ADH生理性釋放的閾值是280-290mOsmol/kg(圖 1)。(參見(jiàn)“水平衡紊亂(低鈉血癥和高鈉血癥)和鈉平衡紊亂(低血容量和水腫)的一般原理”，關(guān)于‘水鈉平衡的調(diào)節(jié)’一節(jié))

ADH生理功能受損 — 在一些臨床情況中，正常的生理性ADH釋放和對(duì)ADH反應(yīng)可能受損，從而導(dǎo)致尿量改變(表 2)。在這些病例中，要根據(jù)ADH分泌以及腎臟對(duì)ADH反應(yīng)的各種改變對(duì)液體治療進(jìn)行調(diào)整。

非生理性ADH釋放增多[也稱為抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH)]導(dǎo)致自由水排出量減少和潛在低血漿滲透壓(低鈉血癥)，常發(fā)生于既往健康的住院兒童。具有以下情況的兒童尤其要注意SIADH風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后或制動(dòng)；患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)或肺部疾?。换蛘哂忻黠@疼痛、應(yīng)激和焦慮。在這些情況下，液體治療包括給予等張溶液和限制液體攝入。

雖然不常見(jiàn)，但也有兒童患有慢性神經(jīng)功能障礙，其中ADH釋放的閾值較低。這些患者的治療主要是限制液體攝入。(參見(jiàn)“抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征的病理生理學(xué)及病因?qū)W”，關(guān)于‘病因?qū)W’一節(jié))

ADH釋放不足[稱為中樞性尿崩癥(diabetes insipidus, DI)]可導(dǎo)致多尿，以及脫水引起的潛在血清高滲透壓(高鈉血癥)。有CNS腫瘤或損傷、先天性腦畸形或某些遺傳性疾病以及神經(jīng)性厭食兒童可能會(huì)表現(xiàn)為中樞性DI。中樞性DI兒童的臨床表現(xiàn)及治療將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“中樞性尿崩癥的臨床表現(xiàn)和病因”，關(guān)于‘病因’一節(jié)和“中樞性尿崩癥的治療”，關(guān)于‘兒童’一節(jié))

腎臟對(duì)ADH反應(yīng)受損(稱為腎性DI)可導(dǎo)致多尿和高滲透壓(高鈉血癥)。兒童腎性DI的原因包括加壓素腎臟受體基因突變和導(dǎo)致腎小管損傷的疾病。兒科DI的臨床表現(xiàn)和治療將單獨(dú)討論。(參見(jiàn)“腎性尿崩癥的臨床表現(xiàn)和病因”，關(guān)于‘病因’一節(jié)和“腎性尿崩癥的治療”，關(guān)于‘治療’一節(jié))

對(duì)ADH反應(yīng)增強(qiáng)極其罕見(jiàn)，已有報(bào)道其發(fā)生于加壓素腎臟受體功能獲得性突變的兒童。(參見(jiàn)“抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征的病理生理學(xué)及病因?qū)W”，關(guān)于‘遺傳性SIADH’一節(jié))

開(kāi)具維持性胃腸外液體治療處方

一般原則 — 我們?cè)谂R床實(shí)踐中為兒童開(kāi)具維持性胃腸外液體治療時(shí)，會(huì)應(yīng)用下述一般原則。這些原則與英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健評(píng)價(jià)研究院(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)的實(shí)踐指南一致[3]。

任何單一方案都不能滿足所有兒童的維持性治療水和電解質(zhì)需求。如上所述，開(kāi)具處方之前必須始終考慮個(gè)人臨床情況，而且需要在給予患者任何胃腸外液體治療時(shí)對(duì)其恰當(dāng)性進(jìn)行定期重新評(píng)估。

?要識(shí)別兒童維持性治療通常需水量的任何改變，以便調(diào)整所開(kāi)處方中每日液體給予量，從而保持體液平衡。正常失水量改變時(shí)，或水平衡穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制改變時(shí)(如ADH釋放不當(dāng))，需要調(diào)整維持性治療的液體需要量?；疾和?特別是住院或手術(shù)后兒童)尤其會(huì)有非生理性ADH釋放增多(不當(dāng))的風(fēng)險(xiǎn)。(參見(jiàn)下文‘住院兒童’)

機(jī)體失水未得到補(bǔ)充將導(dǎo)致容量不足和高鈉血癥，而飲水量超過(guò)機(jī)體排水能力將導(dǎo)致自由水潴留和低鈉血癥(表 1和表 2)。(參見(jiàn)上文‘維持性治療液體需要量的改變’)

?要進(jìn)行持續(xù)性評(píng)估，包括評(píng)估凈液體平衡(即以出入量之差計(jì)算水分得失總量)。臨床醫(yī)生可能經(jīng)常帶著誤解來(lái)關(guān)注特定參數(shù)(如尿流量)，一種常見(jiàn)誤解是尿排出量超過(guò)0.5-1mL/(kg·h)代表腎的排泄功能良好。然而，任何單位時(shí)間內(nèi)的適合尿量均直接與患者的血管容量和溶質(zhì)負(fù)荷以及伴隨的持續(xù)性液體和/或溶質(zhì)丟失相對(duì)應(yīng)。因此，血容量正?；颊呓邮艽罅恳后w在正常情況下會(huì)引起利尿。相比之下，給予低血容量患者與此相似的液體量，其排尿量在容量不足得到糾正前會(huì)相對(duì)較低。

要認(rèn)識(shí)到維持性液體治療并不能糾正體液平衡紊亂，除了制訂維持性治療計(jì)劃外，還應(yīng)該針對(duì)異常臨床情況作出關(guān)于必要液體治療(可包括液體和電解質(zhì))的決策。(參見(jiàn)“兒童低血容量(脫水)的治療”)

住院兒童

等張溶液和低張溶液 — 一直以來(lái)，對(duì)于大多數(shù)接受胃腸外維持性液體治療的住院兒童，醫(yī)生都會(huì)給予其加入鉀鹽添加劑的低張鹽溶液以滿足機(jī)體每日的水和電解質(zhì)需求(由熱能消耗推導(dǎo)得出)[1]。然而，人們?cè)絹?lái)越意識(shí)到這種方法可能有危險(xiǎn)，特別是接受胃腸外液體治療兒童通常會(huì)有ADH釋放不當(dāng)(會(huì)導(dǎo)致自由水潴留和低鈉血癥)的風(fēng)險(xiǎn)(表 2)。證據(jù)顯示低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)增高與低張溶液的使用相關(guān)，所以在給予住院或術(shù)后兒童(高血壓或腎臟疾病患兒除外)胃腸外液體治療時(shí)，等張鹽水是其首選初始治療液體[4-12]。

臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與接受等張液體治療的住院兒童相比，接受低張液體者的低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)增高[4-6]。這在一項(xiàng)meta分析中得以闡明，該分析發(fā)現(xiàn)接受低張溶液治療兒童的低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)高于接受等張溶液治療的兒童(34% vs 17%，RR 2.08，95%CI 1.67-2.63)[5]。

在隨后的一項(xiàng)納入690例住院兒童的大型澳大利亞試驗(yàn)中，使用半張鹽水后的低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)高于等張鹽水(11% vs 4%，OR 0.31，95%CI 0.16-0.61)[7]。該研究中兩組兒童均無(wú)臨床上明顯的腦水腫發(fā)作，且兩組間高鈉血癥發(fā)生率無(wú)差異。低張溶液組有4例患者發(fā)生不良事件，但被認(rèn)為均與靜脈給液無(wú)關(guān)。等張溶液組有8例患者發(fā)生不良事件，包括2例發(fā)生水中毒促使臨床病情惡化的患者。這些研究發(fā)現(xiàn)不僅證實(shí)了低張溶液會(huì)使患者低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)增高，而且強(qiáng)調(diào)需要對(duì)所開(kāi)具的任何液體治療處方進(jìn)行定期重新評(píng)估以確定其繼續(xù)應(yīng)用的恰當(dāng)性。

等張液體治療：維持性治療液體量和液體攝入限制 — 雖然ADH分泌不當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)治療方法是限制液體攝入，但住院或術(shù)后兒童需要補(bǔ)充液體以防止因體液體丟失或進(jìn)入第三間隙(液體積聚于皮膚和筋膜之間的間質(zhì)間隙，該間隙通常不會(huì)充入液體)而出現(xiàn)低血容量(表 2)。在大多數(shù)住院兒童中，對(duì)于急性內(nèi)科和外科疾病患者，以維持補(bǔ)液速率給予等張鹽水可使其低鈉血癥和低血容量風(fēng)險(xiǎn)降低。此外，還需要進(jìn)行持續(xù)評(píng)估以發(fā)現(xiàn)兒童的臨床狀況變化(如ADH分泌改變)。

一項(xiàng)研究納入了124例因手術(shù)住院的兒童，其結(jié)果闡明了維持量等張液體治療的優(yōu)點(diǎn)[10]。在這項(xiàng)研究中，給予半維持量液體治療的兒童比維持量液體治療者更有可能出現(xiàn)低血容量。此外，接受0.45%鹽溶液治療的患者，其低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)高于接受等張鹽水治療的患者(30% vs 10%)，不論治療時(shí)使用多大液體量。在該隊(duì)列中，患者術(shù)后最初的ADH水平是正常值的2-4倍，但術(shù)后24小時(shí)內(nèi)回落到預(yù)期水平。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)，給予患者維持量等張液體的初始治療方法是首選，以避免出現(xiàn)低血容量和低鈉血癥，尤其是在確定患者需求時(shí)，包括確定其ADH釋放情況。

我們的方法 — 在為住院兒童開(kāi)具胃腸外液體治療處方時(shí)，我們的方法包括以下步驟：

初步評(píng)估患者的臨床情況和容量狀況[3,4,13]。

對(duì)于容量不足的兒童，其治療首先使用等張溶液有針對(duì)性地補(bǔ)充任何預(yù)估不足[14](參見(jiàn)“兒童低血容量(脫水)的臨床評(píng)估和診斷”和“兒童低血容量(脫水)的治療”)。容量補(bǔ)充也會(huì)消除任何生理性的低血容量誘發(fā)性ADH釋放刺激，從而改善機(jī)體的自由水排出能力。如果處于高ADH水平、容量減少的兒童被給予低張液體治療，由于會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的水重吸收現(xiàn)象，所以患者有出現(xiàn)低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于腎功能和血壓正常的住院或術(shù)后兒童，如果其血容量也正常，應(yīng)首先使用維持量等張液體，因?yàn)檫@些患者有低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能歸因于ADH不當(dāng)?shù)胤置谠龆?表 2)，或者具有低血容量風(fēng)險(xiǎn)[3,15]。

液體治療的初始速率根據(jù)兒童的體重計(jì)算(計(jì)算器 1)。(參見(jiàn)上文‘計(jì)算方法’)

治療速率和所用液體的張力要不斷進(jìn)行重新調(diào)整，調(diào)整的依據(jù)是對(duì)兒童體液和電解質(zhì)情況的持續(xù)和頻繁臨床評(píng)估以及機(jī)體正常穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的改變。

?在腎功能受損或高血壓的兒童中，必須考慮臨床明顯容量超負(fù)荷或高血壓加重的風(fēng)險(xiǎn)。在這一人群中，有必要進(jìn)行更加頻繁的體液和電解質(zhì)評(píng)估并重新調(diào)整治療(通常要減少液體使用量)。

?在ADH生理功能受損的兒童中，可能需要調(diào)整液體使用量。(參見(jiàn)上文‘ADH生理功能受損’)

對(duì)于血清鉀水平和腎功能水平正常的兒童，通常會(huì)將氯化鉀加入到維持液中，對(duì)于體重<10kg的兒童和體重≥10kg的較大兒童，氯化鉀濃度分別為10mEq/L和10-20mEq/L。血鉀水平異常或腎功能受損的兒童需要更加個(gè)體化的補(bǔ)鉀處方。(參見(jiàn)“兒童高鉀血癥的治療”和“兒童低鉀血癥”，關(guān)于‘管理’一節(jié))

總結(jié)與推薦

維持性液體治療可以補(bǔ)充經(jīng)由正常生理過(guò)程不斷丟失的水以及電解質(zhì)。這些損失經(jīng)由呼吸道和皮膚不顯性失水，以及經(jīng)由尿液和糞便顯性失水而產(chǎn)生。(參見(jiàn)上文‘正常生理需水量’)

需水量的估算與熱能消耗直接相關(guān)，緊隨體重變化而變化。在兒童中，具體的需水量在3個(gè)較寬體重范圍內(nèi)變化。臨床醫(yī)生一般根據(jù)兒童體重采用兩種方法來(lái)計(jì)算維持性液體治療的需水量(計(jì)算器 1)。(參見(jiàn)上文‘計(jì)算方法’)

維持性液體治療需水量隨體能消耗和臨床狀況(可改變不顯性失水或顯性失水量)而變化(表 1)。這些臨床狀況包括尿崩癥(DI)、早產(chǎn)、腹瀉、結(jié)腸造口術(shù)或回腸造口術(shù)、少尿型腎衰竭、機(jī)械通氣和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)。ADH釋放增多，也稱為非生理性ADH釋放，通常發(fā)生于住院或手術(shù)后兒童。(參見(jiàn)上文‘維持性治療液體需要量的改變’和‘住院兒童’)

電解質(zhì)需求量的估算也是基于熱量消耗，其中鈉和氯需要量為2-3mEq/100mL水，鉀需要量為1-2mEq/100mL水。(參見(jiàn)上文‘電解質(zhì)’)

兒童維持性胃腸外液體治療的管理包括以下步驟(參見(jiàn)上文‘我們的方法’)：

?我們推薦維持性液體治療初始使用等張液體(Grade 1B)。使用低張溶液致使患者低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)增高，因?yàn)樽≡簝和蠥DH釋放增多較為常見(jiàn)(表 2)。

?液體治療的初始速率根據(jù)兒童的體重來(lái)計(jì)算(計(jì)算器 1)。(參見(jiàn)上文‘計(jì)算方法’)

?治療的速率和所用液體的張力要不斷進(jìn)行重新調(diào)整，調(diào)整的依據(jù)是對(duì)兒童體液和電解質(zhì)狀態(tài)的持續(xù)和頻繁臨床評(píng)估以及機(jī)體正常穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的改變(如ADH分泌不當(dāng))。特別是嬰兒和幼兒需要經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因?yàn)樗麄儽饶挲g較大的患者更具高血容量和高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)。

?根據(jù)兒童的腎功能狀況和血清鉀水平補(bǔ)充氯化鉀。(參見(jiàn)“兒童高鉀血癥的治療”和“兒童低鉀血癥”，關(guān)于‘管理’一節(jié))

參考文獻(xiàn)

HOLLIDAY MA, SEGAR WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823.

Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993; 14:103.

Neilson J, O'Neill F, Dawoud D, et al. Intravenous fluids in children and young people: summary of NICE guidance. BMJ 2015; 351:h6388.

Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014; 165:163.

McNab S, Ware RS, Neville KA, et al. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009457.

Padua AP, Macaraya JR, Dans LF, Anacleto FE Jr. Isotonic versus hypotonic saline solution for maintenance intravenous fluid therapy in children: a systematic review. Pediatr Nephrol 2015; 30:1163.

McNab S, Duke T, South M, et al. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet 2015; 385:1190.

Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review. Arch Dis Child 2006; 91:828.

Hanna S, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003; 92:430.

Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein A, et al. Prevention of hyponatremia during maintenance intravenous fluid administration: a prospective randomized study of fluid type versus fluid rate. J Pediatr 2010; 156:313.

Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic versus hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 133:105.

Moritz ML, Ayus JC. Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients. N Engl J Med 2015; 373:1350.

Friedman A. Maintenance fluid therapy: what's next. J Pediatr 2014; 165:14.

Friedman AL, Ray PE. Maintenance fluid therapy: what it is and what it is not. Pediatr Nephrol 2008; 23:677.

Gerigk M, Gnehm HE, Rascher W. Arginine vasopressin and renin in acutely ill children: implication for fluid therapy. Acta Paediatr 1996; 85:550.