當(dāng)我還是一個(gè)住院醫(yī)師的時(shí)候，聽(tīng)老醫(yī)生講，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)子宮切除術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)把病人的輸尿管給接扎了，可想而知術(shù)后病人出現(xiàn)腎積水尿液排不出來(lái)的痛苦，而且還有要進(jìn)一步在去治療因?yàn)槭中g(shù)引起的并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)醫(yī)生來(lái)講無(wú)疑也是最大的失敗和打擊。
我非常清楚想成為一個(gè)出錯(cuò)幾率小的醫(yī)生，不是急著看多少個(gè)疑難怪病，而是要踏踏實(shí)實(shí)地把基礎(chǔ)打好。醫(yī)生一定要先把正常的解剖結(jié)構(gòu)和知識(shí)爛熟于心，這樣無(wú)論面對(duì)什么異常的變化，才能正確的識(shí)別和判斷出異常發(fā)生的來(lái)源和位置，累及的范圍，才能正確的診斷疾病，手術(shù)時(shí)順利的把腫物切除，而不損傷周圍正常的組織，才能做到出血少，損傷小。
女性的外生殖器包括生殖器外露的部分，位于兩股內(nèi)側(cè)間，前面是恥骨聯(lián)合，后面是會(huì)陰。包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭。統(tǒng)稱為外陰。特別要注意的是大陰唇皮下含有豐富的血管，外傷后容易形成血腫。前庭大腺若腺口閉塞，可形成囊腫或膿腫，也就是在門診遇到的病人發(fā)生的巴氏腺囊腫或膿腫。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1 女性外生殖器? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2女性內(nèi)生殖器
女性的內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢。輸卵管和卵巢就是咱們常說(shuō)的女性的附件。
陰道是性交的器官，也是女性月經(jīng)血排出和及胎兒娩出的通道。陰道前壁長(zhǎng)7cm~9cm，上方是膀胱和尿道。后壁長(zhǎng)10cm~12cm，下方是直腸。環(huán)繞宮頸部分的陰道叫陰道穹窿。其中最有意義的是陰道后穹窿，就是與直腸子宮陷凹相鄰的部分，是盆腔最低的部分。當(dāng)盆腔出現(xiàn)積液，包括積血或積膿，最先出現(xiàn)在這里。經(jīng)過(guò)此處的穿刺或引流可以用于臨床的診斷和治療。超聲報(bào)告報(bào)的子宮后方游離液也是指的這個(gè)部位。
子宮是孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官。子宮是一個(gè)有宮腔和肌性肌壁，前后略扁呈倒置梨形的器官，重量是50g~70g，容量大小約5ml。正常狀態(tài)下大小是長(zhǎng)7cm~8cm，寬4cm~5cm，厚約2cm~3cm。這些正常值非常重要，如果我們發(fā)現(xiàn)子宮增大了，就要考慮到是不是有子宮肌瘤，還是有子宮肌腺癥等等。
子宮上部寬的部位是子宮體，下部呈圓柱形的是子宮頸。子宮腔是一個(gè)上寬下窄的三角形，上部的兩側(cè)與輸卵管相通，下部與宮頸管相連。子宮頸內(nèi)腔呈梭形，上端稱為宮頸內(nèi)口，下端是子宮頸外口，通向陰道。
在產(chǎn)婦分娩的時(shí)候，講的宮口開(kāi)多大，就是宮頸管慢慢展平消失，宮頸口的擴(kuò)張程度。宮頸外口柱狀上皮和鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發(fā)部位，也就是我們女性做宮頸防癌檢查取組織檢查的部位。
子宮在盆腔的正常位置是依靠子宮韌帶及骨盆肌和筋膜的支托，四對(duì)子宮韌帶包括圓韌帶、闊韌帶、主韌帶和宮骶韌帶。如果韌帶、盆底組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙，例如產(chǎn)后從事重體力勞動(dòng)，就會(huì)引起子宮脫垂，使子宮位置下降，甚至脫垂到陰道里，不在原來(lái)盆腔的正常位置。
我們?cè)趮D科檢查時(shí)經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到子宮是前位或者后位，不知道是什么意思。我們常說(shuō)的前位后位就是指子宮宮體和宮頸在一條直線上，整個(gè)子宮向前或向后傾倒，子宮前位就是子宮體朝向腹壁膀胱的方向，子宮頸向下指向陰道后穹窿。子宮后位就是子宮體朝向背側(cè)直腸的方向，子宮頸向上指向陰道前穹窿。
當(dāng)前傾的宮體繼續(xù)向前靠近膀胱方向，子宮體和子宮頸不在一條直線上時(shí)，宮體和宮頸出現(xiàn)角度，我們叫前屈，反之，后傾的宮體繼續(xù)向后靠近直腸方向，和宮頸出現(xiàn)角度，我們叫后屈。
當(dāng)膀胱空虛時(shí)，成人子宮大部分是輕度前傾前屈位，成人子宮后位也是正常的表現(xiàn)。很多資料上寫(xiě)前位子宮相對(duì)容易受孕，因?yàn)樽訉m頸指向陰道后穹窿，精液容易集中在那里，易于受孕。而后位子宮容易痛經(jīng)，因?yàn)榫鞒鰰r(shí)相對(duì)于前位子宮要困難。但這些都不是絕對(duì)的，在女性中前位子宮中一樣有痛經(jīng)，后位子宮也有女性特別容易受孕。并且在超聲檢查的時(shí)候，受膀胱充盈多少的影響，位置可能會(huì)發(fā)生變化。還有在婦科檢查和操作的時(shí)候，宮頸牽拉和檢查者也可以人為的改變子宮的位置。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3 子宮的韌帶? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖4 子宮的位置
輸卵管在子宮的兩側(cè)，是一條細(xì)長(zhǎng)而彎曲的肌性管道，是卵子和精子的結(jié)合場(chǎng)所及運(yùn)送受精卵的通道。輸卵管內(nèi)側(cè)與子宮角相連通，長(zhǎng)度8cm~14cm，由內(nèi)向外分成四個(gè)部分，分別是間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部。
輸卵管傘部呈漏斗狀，有“拾卵”的作用，將卵巢排出的卵子拾到輸卵管內(nèi)，和從子宮頸經(jīng)過(guò)子宮腔進(jìn)入到輸卵管的精子相遇結(jié)合。受精卵如果不能順利進(jìn)入到子宮腔，而是在輸卵管內(nèi)著床，就是咱們常說(shuō)的宮外孕，最容易發(fā)生在輸卵管的壺腹部。
卵巢是一個(gè)扁橢圓形的性腺，能產(chǎn)生和排出卵子，并且分泌性激素。育齡期女性的卵巢長(zhǎng)約4厘米，寬度3厘米，厚度約1cm。
卵巢的大小隨著月經(jīng)周期時(shí)發(fā)生變化的，每個(gè)月經(jīng)周期伴隨著卵泡成熟和排卵，超聲圖像也是發(fā)生改變的。經(jīng)常有病人說(shuō)這個(gè)月查卵巢有囊腫，下個(gè)月又消失了，這種通常是生理性的卵泡囊腫，排卵后自然就消失了。
女性生殖器官的鄰近器官中，女性尿道短而直，接近陰道，特別容易引起泌尿系統(tǒng)感染。膀胱充盈可以影響子宮和陰道，所以婦科檢查和手術(shù)前必須排空膀胱，這樣也避免手術(shù)時(shí)損傷膀胱。輸尿管在向下走行中，在子宮頸外側(cè)2厘米處，在子宮動(dòng)脈的后方二者交叉，所以在施行子宮切除術(shù)結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)，一定要避免損傷輸尿管。盆腔的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，在相應(yīng)的器官和及其周圍形成靜脈叢，且相互吻合，導(dǎo)致盆腔靜脈感染也容易蔓延。此外盆腔靜脈管壁較薄，大都無(wú)靜脈瓣結(jié)構(gòu)，易受腹腔壓力增高等因素的影響，道指靜脈回流不暢，形成盆腔靜脈曲張。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖5 子宮周圍器官?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖6卵巢結(jié)構(gòu)示意圖
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖7 輸尿管與子宮動(dòng)脈的關(guān)系示意圖? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖8 子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的變化
作為一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生，如果不把女性盆腔的各處解剖結(jié)構(gòu)弄得一清二楚，那在看診病人和上手術(shù)時(shí)根本不知道每一步都在干什么，要是自己手術(shù)主刀豈不就是成了謀殺嗎？一臺(tái)手術(shù)，不亞于是一場(chǎng)刀光劍影你死我活的危急搏斗，可能因?yàn)橐粋€(gè)小小的血管沒(méi)有及時(shí)結(jié)扎就會(huì)引起幾十甚至上百毫升血液的流失，可能因?yàn)榘呀馄式Y(jié)構(gòu)判斷的失誤就造成病人術(shù)后巨大的痛苦。
作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，了解女性盆腔的正常結(jié)構(gòu)是基本功，而作為我們每一位女性朋友，三葉秋建議大家也了解自己的身體結(jié)構(gòu)，這樣自己哪疼大概就知道是哪個(gè)部位的器官出現(xiàn)了問(wèn)題，而且看醫(yī)生的時(shí)候也能更好的溝通，更有利于配合醫(yī)生治療我們的疾病。
基本的咱們要知道子宮在盆腔的中部，懷孕后寶寶是在咱們的子宮里生長(zhǎng)，子宮就相當(dāng)于寶寶的房子。兩個(gè)卵巢和輸卵管位于子宮的兩側(cè)，統(tǒng)稱為附件，咱們常說(shuō)的附件炎就是腹部?jī)蓚?cè)較低位置的疼痛。外陰出現(xiàn)紅腫要考慮外陰炎，陰道分泌物增多，有不好的味道要想到是不是得了陰道炎或?qū)m頸炎。
女性每個(gè)月要排一次卵，通常是兩側(cè)交替排卵，一般位于兩次月經(jīng)的中間日期，排卵時(shí)可能會(huì)有一點(diǎn)腹痛，有的女性可能還會(huì)有一點(diǎn)少量出血。痛經(jīng)逐漸加重不緩解時(shí)要考慮有沒(méi)有子宮內(nèi)膜異位癥，慢慢出現(xiàn)的尿頻尿急或便秘要考慮是不是有子宮肌瘤壓迫了膀胱和直腸，不是發(fā)胖引起的肚子大要查一查是不是卵巢有了囊腫?？傊私膺@些當(dāng)咱們身體不舒服的時(shí)候，至少有一個(gè)尋找原因就醫(yī)的方向，而且對(duì)自己身體了解的多了也可以減少咱們很多緊張和焦慮。
了解了女性特有的身體結(jié)構(gòu)，在下一個(gè)章節(jié)里，我要和大家介紹青春期女性可能面臨的困擾，把我在婦產(chǎn)科工作中遇到的相關(guān)經(jīng)歷和處理經(jīng)驗(yàn)和大家分享。
