授權(quán)委托書
委托人：張三，男，12312231123122332X
受托人：李四，男，21212211212122112X
鑒于在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員會(huì)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，并取得患者書面同意，為防止由于本人意識(shí)不清或失去作出意思表示能力而無法履行該程序進(jìn)而延誤救治，特授權(quán)受托人代為接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的告知并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員出具的相關(guān)文件上簽字，受托人簽字視同本人知曉了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所告知的信息并同意進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)（包括但不限于特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）。本授權(quán)委托書自本人簽字并辦理公證之日起成立，在本人意識(shí)不清或失去作出意思表示能力時(shí)生效。
委托人：（手寫）
時(shí)間：（手寫）

1.建議全文手寫。
2.其實(shí)簽字就成立了，之所以要求公證后才成立，是為了保護(hù)他，萬一手術(shù)真的發(fā)生意外，事后你家屬不承認(rèn)你手寫的授權(quán)委托書、百般刁難他，他也好有個(gè)可靠的證明（公證），同時(shí)，萬一分手了，可以再去公證作廢，避免了他還留底以備日后“加害”（覺得沒必要或者不想交公證費(fèi)的可刪）
3.如果按照本文樣板，要求公證后才成立，那向醫(yī)院提交時(shí)也自然要提交公證文書。
4.使用方法，第七自然段