基因型與卵巢刺激的結(jié)果有關(guān)。分析患者特異性基因型可能會導致一種個體化的藥物基因組方法來控制卵巢刺激(COS)。然而，這種方法的有效性仍有待確定。

目標和基本原理

探討促卵泡激素、黃體生成素及其受體(FSHR、LHR和LHCGR)特異性基因型對卵巢刺激效果的影響。具體地說，我們的目標是識別那些可能在臨床實踐中有用的多態(tài)性，以及那些需要進一步臨床研究的多態(tài)性。

檢索方法

根據(jù)Cochrane協(xié)編和系統(tǒng)回顧和薈萃分析指南的首選報告項目，在不受時間限制的情況下進行系統(tǒng)回顧和薈萃分析。我們搜索了PubMed/ MEDLINE、Cochrane Library、SCOPUS和EMBASE數(shù)據(jù)庫，以確定2017年1月之前發(fā)表的所有相關(guān)研究。僅包括以全文發(fā)表在同行評審期刊上的臨床試驗。主要結(jié)果是獲得的卵母細胞數(shù)。

結(jié)果

對57項研究進行了資格評估，其中33項納入了定性和定量分析。使用質(zhì)量指標獨立提取數(shù)據(jù)。我們評估了7種多態(tài)性(FSHR [rs6165]、FSHR [rs6166]、FSHR [rs1394205]、LHB [rs1800447]、LHB [rs1056917]、LHCGR [rs2293275]和LHCGR [rs13405728])的COS結(jié)果。從FSHR (rs6165) AA純合子中獲得更多卵母細胞(5項研究，677例患者，加權(quán)平均差異[WMD]: 1.85, 95% CI: 0.85-2.85, P < 0.001;(4項研究，630例患者，WMD: 1.62, 95% CI: 0.28-2.95, P = 0.020;I2 = 56%)。此外，F(xiàn)SHR (rs6165) AA純合子的刺激時間比AG攜帶者短(三項研究，588例患者，WMD?0.48,95% CI:?0.87至?0.10,P = 0.010, I2= 44%)。AA的卵母細胞數(shù)量(21個研究，2632例患者WMD: 0.84, 95% CI: 0.19 - 1.49, P = 0.01, I2= 76%)和中期II卵母細胞(5個研究，608例患者，WMD: 1.03, 95% CI: 0.01 - 2.05, P = 0.050, I2= 0%)高于GG純合子攜帶者。FSH消費顯著低于FSHR (rs1394205) GG比如(三個研究中,411名患者,WMD:?1294.61 IU, 95%置信區(qū)間CI: 593.08??1996.14 IU, P = 0.0003, I2 = 99%)和AG雜合子(三個研究中,367名患者,WMD:?1014.36 IU, 95%置信區(qū)間CI: 364.11??1664.61 IU, P = 0.002, I2 = 99%)比AA該等位。

更廣泛的影響

這些結(jié)果支持了特定基因型剖面對生殖結(jié)果的臨床相關(guān)性。需要進一步的研究來確定它們在藥物基因組學方法中對卵巢刺激的應(yīng)用。

引言

在理想的情況下，針對不孕患者的控制性卵巢刺激(COS)的定制方法將包括對患者特征的綜合評估，包括基因型剖面。藥物基因組學評估基因如何影響個體對藥物的反應(yīng)。藥物基因組學方法在幾個醫(yī)學領(lǐng)域似乎是一種成本效益高的策略(Patel et al.， 2014;Mizzi等，2016)。關(guān)于ART治療中的藥物基因組學臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)仍然很少(Greb et al.， 2005)。然而，越來越多的證據(jù)表明，促性腺激素及其受體的特定遺傳特征，可能影響卵巢對外源性促性腺激素的反應(yīng)。具體來說，一種常見的FSH受體(FSHR, rs6166)的單核苷酸多態(tài)性(SNP)與COS期間FSH消耗的增加有關(guān)(Yao等，2011)。它還與FSH基礎(chǔ)水平的升高有關(guān)，這表明對內(nèi)源性和外源性促性腺激素的反應(yīng)受損(Perez Mayorga et al.， 2000;Behre等人，2005年;Simoni和Casarini, 2014年;Alviggi等，2016a)。此外，在?29位點的FSHR多態(tài)性(FSHR, rs1394205)被發(fā)現(xiàn)與卵巢不良反應(yīng)相關(guān)(Achrekar et al.， 2009b)。同樣，在編碼LH beta亞基基因的SNP攜帶者中觀察到試管受精的次優(yōu)反應(yīng)(Alviggi et al.， 2011, 2013)。

最近，LH受體SNPs (LHCGR, rs2293275, LHCGR, rs12470652)被報道影響COS和ART結(jié)局 (O 'brien et al.， 2013;Lindgren等，2016;Alviggi等，2016b)。這些發(fā)現(xiàn)提示了對促性腺激素治療的“反應(yīng)過低患者”（hypo-response）可能與特定基因型特征相關(guān)的假設(shè)(Alviggi et al.， 2016a)。與低反應(yīng)者相反，“反應(yīng)過低患者”（hypo-response）在基礎(chǔ)特征和卵巢儲備方面對ART有良好的預(yù)后，但需要比預(yù)期更高劑量的促性腺激素和更長的刺激時間來獲得足夠數(shù)量的卵細胞(Alviggi et al.， 2013)?？紤]到SNPs影響COS和ART結(jié)果的證據(jù)穩(wěn)步增加，我們進行了一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析數(shù)據(jù)，試圖總結(jié)關(guān)于促性腺激素及其受體多態(tài)性對COS結(jié)果影響的臨床證據(jù)。

步驟和登記

這項研究沒有得到機構(gòu)審查委員會的批準，因為它不涉及人工干預(yù)。我們堅持首選的報告項目進行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，并在補充材料中提供了檢查表。在開始審查程序之前，研究方案于2016年10月31日在http://www.crd.york.ac.uk/licenero/注冊(注冊號CRD42016050402)。

合格標準

我們使用PICO(患者、干預(yù)、比較和結(jié)果)模型來選擇我們的研究人群。我們只納入了接受COS治療的女性，并根據(jù)個體基因型表達來評估COS結(jié)果(補充表I)。

檢索策略

我們使用MEDLINE (PubMed)、EMBASE、SCOPUS和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫進行了系統(tǒng)搜索，以確定2017年1月之前發(fā)表的所有相關(guān)研究。以下關(guān)鍵字的組合和網(wǎng)格搜索條件:‘COH’, ‘COS’, ‘controlled ovarian stimulation’, ‘ART’, ‘IVF’, ‘ICSI’, ‘FIVET’, ‘IUI’, ‘intrauterine insemination’, ‘ovulation induction’, ‘polymorphism’ OR ‘SNP’ ‘luteinizing hormone/choriogonadotropin receptor’ ‘LHCGR’, ‘FSH Receptor’, ‘FSHR’, ‘FSH’, ‘follicle-stimulating hormone’, ‘follicle-stimulating hormone, beta subunit’, L H’, ‘luteinizing hormone’ and ‘luteinizing hormone, beta subunit’.。沒有時間或語言限制被采用，并且查詢僅限于人類研究。相關(guān)的評論和文章的參考列表也被手工搜索。

選擇的研究

兩位審稿人(A.C.和D.S.)獨立評估了題目和摘要。重復(fù)使用Endnote在線軟件和手動刪除。分歧通過作者之間的討論來解決，如果需要的話，還可以邀請最有經(jīng)驗的作者(c.a.、s.e.、C.Y.A、p.h.、G.D.和m.s.)參與討論。只有發(fā)表在同行評審期刊上的臨床試驗得到了評估。不包括病例系列、病例報告、書籍章節(jié)、國會摘要和灰色文獻。

數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)由兩名審稿人(A.C.和D.S.)使用預(yù)定義的數(shù)據(jù)字段獨立提取，并研究質(zhì)量指標。通過與資深作者(c.a.、s.e.、c.y.a.、p.h.、G.D.和M.S.)討論，分歧得以解決。

偏倚風險、綜合措施和綜合結(jié)果

對納入本薈萃分析的研究的偏倚風險和質(zhì)量進行評估。兩位作者(A.C.和D.S.)獨立評估了每項研究的風險偏倚。高級作者(c.a.， s.e.， c.y.a.， p.h.， G.D.和M.S.)解決了沖突。采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評分對納入的研究進行評估，并根據(jù)三個問題對每項研究進行判斷:研究小組的選擇、組間的可比性和暴露組/非暴露組的確定(Wells等，2004年)。

主要結(jié)果是獲得的卵母細胞數(shù)。次要結(jié)果包括:卵泡刺激素消耗、刺激時間(用于COS的促性腺激素使用天數(shù))、中期II (MII)卵母細胞數(shù)量和持續(xù)妊娠率(OPR)。OPR定義為超聲顯示至少有一個妊娠囊的妊娠。通過漏斗圖的目視檢查、修整和填充法(Duval, 2006)和艾格檢驗(Egger et al.， 1997)對主要結(jié)果的偏倚進行了評估。

定量分析

使用Review Manager 5.3 (Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration)進行統(tǒng)計分析。使用Mantel-Haenszel方法將分類數(shù)據(jù)與混合比值比(OR)結(jié)合。連續(xù)數(shù)據(jù)與加權(quán)平均差分(WMD)采用方差逆方法進行組合。當至少有三項研究可用時，使用固定效應(yīng)模型進行meta分析。在研究間存在顯著異質(zhì)性的情況下，采用隨機效應(yīng)模型。利用各研究間估計效應(yīng)的總變異百分比(I2)評估異質(zhì)性。i2值>的50%表示明顯的異質(zhì)性。p值<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。在有統(tǒng)計學意義的情況下，我們應(yīng)用了Bonferroni校正。通過外源性FSH類型(即重組卵泡蛋白與尿液卵泡蛋白)進行亞組分析，以評估檢索到的卵母細胞數(shù)量的潛在異質(zhì)性來源。我們還評估了FSH基礎(chǔ)水平與FSHR 919 G>A (rs6165)和FSHR 2039 G>A (rs6166)基因型分布的差異。我們進行了敏感性分析，以評估具有低偏倚風險(NOS≥6)的研究對結(jié)果的影響。對于主要結(jié)果，還測試了基因型的加性效應(yīng)。使用R統(tǒng)計軟件包(R Foundation for statistical Computing，維也納，奧地利)，我們采用基于線性回歸模型的模擬方法估計了每項研究的Hedges ' g和相應(yīng)的SE (John et al.， 2018)。為了檢驗可加性模型，在研究之間存在顯著異質(zhì)性的情況下，采用固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型計算混合樹籬的g值。

研究中存在偏倚的風險

研究中的偏倚評估見表i。通過k-Cohen計算，觀察到兩位作者(A.C.和D.S.;k-Cohen = 0.83)。

結(jié)果概要

根據(jù)基因型分布對每種結(jié)局測量進行定量分析的結(jié)果報告如下，并匯總在表II中。

FSH消耗量

只有FSHR (rs6165)、FSHR (rs6166)和FSHR (rs1394205)可能使用meta分析方法。LHB (rs1056917)未見相關(guān)數(shù)據(jù)。

四項研究(Laven等人，2003年;Achrekar等人，2009a;Genro等人，2012;Yan et al.， 2013)對共729名婦女評估了FSH消耗與FSHR (rs6165)基因型分布的關(guān)系。FSHR (rs6165) AA純合子、GG純合子(隨機WMD: 227.64 IU, 95% CI:?452.95至908.22 IU, I2= 96%)和AG雜合子(隨機WMD: 110.24 IU, 95% CI:?323.57至544.05 IU, I2= 93%)的FSH消費差異無統(tǒng)計學意義。同樣，在GG純合子和AG雜合子(隨機WMD: 134.09 IU, 95% CI:?162.06至430.25,I2= 81%)中，F(xiàn)SH的消耗也沒有差異(補充圖S1)。

18項研究根據(jù)FSHR (rs6166)基因型分布對4094名女性的FSH攝入量進行評估。FSHR AA純合子的FSH消耗與GG純合子(隨機WMD:?158.50 IU, 95% CI:?338.32至21.32 IU, I2= 96%)和AG雜合子(隨機WMD: 18.00 IU, 95% CI:?119.36至155.35 IU, I2= 96%)相似。同樣，F(xiàn)SHR GG純合子和AG雜合子之間也沒有差異(補充圖S2)。

三項針對709名婦女的研究，根據(jù)FSHR (rs1394205)基因型評估了FSH的攝入量。FSHR GG純合子的FSH消耗明顯低于FSHR AA純合子FSHR AA該隨機WMD:?1294.61 IU, 95%置信區(qū)間CI: 1996.14??593.08,P < 0.001, Bonferroni調(diào)整P = 0.008, I2 = 99%),，而GG和AG雜合子之間沒有差異((隨機WMD:?277.84 IU, 95%置信區(qū)間CI: 589.60?1145.28 IU, I2 = 100%)。AG雜合子的FSH消耗低于FSHR AA純合子(隨機WMD:?137.53 IU, 95% CI:?293.04 ~ 17.97 IU, I2= 86%)(圖2)。

兩項研究(Alviggi et al.， 2011;Alviggi等，2013)根據(jù)LHB (rs1800447)基因型分布報道了FSH的消耗。兩者都報告了變異攜帶者比野生型攜帶者顯著更高的FSH消耗。

表1：對促性腺激素及其受體基因變異在控制性卵巢刺激中的影響進行系統(tǒng)綜述和薈萃分析的研究特征和紐卡斯爾-渥太華量表評分。

一項研究(Lindgren et al.， 2016)報告了FSH消耗與LHCGR (rs2293275)基因型的分布有關(guān)?；蛐烷g無顯著差異。

一項研究(Yin等，2015)報道了FSH的消耗與LHCGR (rs13405728)基因型的分布有關(guān)?；蛐烷g無顯著差異。

通過分析估計的總體效果表明，F(xiàn)SH消耗僅受FSHR存在的影響(rs1394205)。然而，這些結(jié)果可能是保守的，考慮到各試驗之間的高度異質(zhì)性和評估的患者數(shù)量相對較少。

刺激時間

關(guān)于刺激時間的meta分析方法僅適用于FSHR (rs6165)和FSHR (rs6166)。其他多態(tài)性的數(shù)據(jù)未被發(fā)現(xiàn)。

共有679名患者參與了三項研究，評估了刺激時間與FSHR (rs6165)基因型分布的關(guān)系。FSHR AA純合子和GG純合子的刺激時間無差異(Random WMD: ?0.59, 95% CI: ?1.24 to 0.05, I2= 60%),，但AA的刺激時間明顯短于AG雜合子(Fixed WMD: ?0.48, 95% CI: ?0.87 to ?0.10,P = 0.01, Bonferroni adjusted P = 0.04, I2= 44%)。相反，F(xiàn)SHR GG純合子和AG雜合子的刺激時間沒有差異 (Fixed WMD ?0.29, 95% CI: ?0.95 to 0.37, I2= 0%) (Fig. 3)。

表II 綜合效應(yīng)估計僅包括FSH受體單倍型，對卵巢刺激結(jié)果有顯著的整體影響。

圖2：FSHR (rs1394205)基因型攜帶者與FSH消耗之間的差異森林圖。(A) (rs1394205) G純合子與A純合子的比較。(B) (rs1394205)雜合子與A純合子的比較。(C) (rs1394205) G純合與雜合。

15項針對3 069名婦女的研究評估了刺激時間與FSHR (rs6166)基因型分布的關(guān)系(De Castro et al., 2003; Laven et al., 2003; Behre et al., 2005; Klinkert et al., 2006; Loutradis et al., 2006; Huang et al., 2010; Nordhoff et al., 2011; Genro et al., 2012; Lledo et al., 2013; Yan et al., 2013; Zalewski et al., 2013; Huang et al., 2015; Alviggi et al., 2016a)。刺激時間在FSHR AA純合子、GG純合子(fixed WMD:?0.01,95% CI:?0.16至0.14天，I2= 17%)和AG雜合子(fixed WMD: 0.01, 95% CI:?0.04至0.05,I2= 27%)之間沒有差異。最后，F(xiàn)SHR GG純合子和FSHR AG雜合子之間沒有觀察到差異(Fixed WMD:?0.12,95% CI:?0.29至0.04,I2= 2%)(補充圖S3)。

圖3：FSHR (rs6165)基因型攜帶者與刺激時間的差異森林圖。(A) (rs6165) A純合子與G純合子的比較。(B) (rs6165)純合子與雜合子的比較。(C) (rs6165)雜合與G純合子。

總之，唯一觀察到的差異是FSHR (rs6165) AA純合子的刺激持續(xù)時間比AG雜合子短。

檢索到的卵母細胞數(shù)

只有FSHR (rs6165)、FSHR (rs6166)和FSHR (rs1394205)可能使用meta分析方法。LHCGR (rs2293275)未見相關(guān)數(shù)據(jù)。

五項針對1020名女性的研究報告了與FSHR (rs6165)基因型分布相關(guān)的卵母細胞數(shù)(Fixed WMD: 1.85, 95% CI: 0.85–2.85, P < 0.001, Bonferroni adjusted P = 0.008, I2= 0%)。AA純合受精卵檢索到的卵母細胞數(shù)明顯高于GG純受精卵 (Fixed WMD: ?0.37, 95% CI: ?1.51 to 0.78, I2= 18%)。AG雜合子、GG純合子和AA純合子之間沒有差異(Random WMD: 1.62, 95% CI: 0.28–2.95, P = 0.02, Bonferroni adjusted P = 0.052, I2= 56%)(圖4)。加性模型在FSHR (rs6165)和檢索到的卵母細胞數(shù)之間的關(guān)聯(lián)上有略微顯著性。

包括4425名婦女在內(nèi)的21項研究報告了獲得的卵母細胞數(shù)量與FSHR (rs6166)基因型的分布有關(guān)。AA純合子檢索到的卵母細胞數(shù)明顯高于GG純合子(Random WMD: 0.84, 95% CI: 0.19–1.49, P = 0.01, Bonferroni adjusted P = 0.03, I2= 76%)，但與AG雜合子檢索到的卵母細胞數(shù)相似(Random WMD: ?0.18, 95% CI: ?0.84 to 0.48, I2= 85%)。AG雜合子的卵母細胞數(shù)明顯高于GG純合子 (Random WMD: 0.88, 95% CI: 0.12–1.63, P = 0.02, Bonferroni adjusted P = 0.04, I2= 76%) (圖5)。加性模型對FSHR (rs6165)與檢索到的卵母細胞數(shù)之間的關(guān)系不顯著。

包括709名婦女在內(nèi)的三項研究評估了檢索到的卵母細胞數(shù)量與FSHR (rs1394205)基因型的分布情況。在FSHR (rs1394205) AA純合子中獲得的卵母細胞數(shù)雖然沒有顯著降低，但卻低于GG純合子(隨機WMD:?5.20,95% CI:?11.22至0.82,I2= 99%)或AG雜合子(隨機WMD:?3.88,95% CI:?7.93至0.18,I2= 98%)。GG純合子和AG雜合子之間沒有差異(隨機WMD:?1.29,95% CI:?3.51至0.93,I2= 97%)(補充圖S4)。

兩項研究(Alviggi et al.， 2011;Alviggi等，2013)報道了檢索到的卵母細胞數(shù)量與LHB (rs1800447)基因型分布的關(guān)系。在這兩項研究中，檢索到的卵母細胞數(shù)量在基因型之間沒有差異。

只有一項研究(Davar et al.， 2014)報道了與LHB (rs1056917)基因型相關(guān)的檢索到的卵母細胞數(shù)，基因型之間未見顯著差異。

同樣，只有一項研究(Yin et al.， 2015)報道了檢索到的卵母細胞數(shù)與LHCGR (rs13405728)基因型分布的關(guān)系，基因型之間無顯著差異。

總體效應(yīng)量顯示，F(xiàn)SHR (rs6165)和FSHR (rs6166)基因型對檢索到的卵母細胞數(shù)量有影響。在這兩種情況下，AA純合性與獲得的卵母細胞數(shù)量有關(guān)，而GG純合性則產(chǎn)生相反的影響。由于高異質(zhì)性，F(xiàn)SHR (rs6166)基因型的效應(yīng)量估計可能是保守的。

MII卵母細胞數(shù)

meta分析方法僅適用于FSHR (rs6166)。LHB (rs1056917)未見相關(guān)數(shù)據(jù)。

只有兩項研究(Genro et al.， 2012;Trevisan等人，2014)評估了獲得的MII卵母細胞數(shù)量與FSHR的關(guān)系(rs6165)。在這兩項研究中，MII卵母細胞的數(shù)量在基因型之間沒有差異。

包括1185例患者在內(nèi)的5項研究報告了獲得的MII卵母細胞數(shù)量與FSHR (rs6166)基因型的分布有關(guān)。AA純合子的MII卵母細胞數(shù)高于GG純合子，但經(jīng)Bonferroni校正后差異無統(tǒng)計學意義(固定WMD: 1.03, 95% CI: 0.01-2.05, P = 0.05, Bonferroni校正P = 0.14, I2= 0%)。AA純合子和AG雜合子之間(固定WMD: 0.79, 95% CI:?0.05至1.62,I2= 0%)，或GG純合子和AG雜合子之間(固定WMD: 0.34, 95% CI:?0.57至1.26,I2= 49%)均無顯著差異(補充圖S5)。

只有兩項研究(Desai et al.， 2011;Dan et al.， 2015)報道了MII卵母細胞數(shù)量與FSHR (rs1394205)基因型分布的關(guān)系。Dan等人(2015)觀察到GG攜帶者的MII卵母細胞數(shù)量明顯高于AG/AA攜帶者。同樣，Desai et al.(2011)發(fā)現(xiàn)GG攜帶者的MII卵母細胞數(shù)量明顯高于AG和AA攜帶者。

唯一一項關(guān)于LHB (rs1800447)基因型檢索到的MII卵母細胞數(shù)量的研究沒有發(fā)現(xiàn)野生型和變異攜帶者之間存在任何差異(Alviggi et al.， 2013)。同樣，唯一一項報告了與LHCGR (rs2293275)基因型相關(guān)的MII卵母細胞數(shù)的研究也沒有發(fā)現(xiàn)已鑒定的單倍型之間存在任何差異(Lindgren et al.， 2016)。唯一一項報道MII卵母細胞數(shù)與LHCGR (rs13405728)基因型分布關(guān)系的研究沒有發(fā)現(xiàn)基因型之間的差異(Yin et al.， 2015)。

總體效應(yīng)量顯示，F(xiàn)SHR (rs6166)基因型對獲得的成熟卵母細胞數(shù)量沒有顯著影響。然而，鑒于現(xiàn)有的研究數(shù)量有限，這些觀察結(jié)果應(yīng)謹慎看待。

OPR(ongoing pregnancy rate ,持續(xù)妊娠率)

只有FSHR (rs6166)的OPR元分析方法是可能的。FSHR (rs6165)、LHB (rs1056917)、LHCGR (rs13405728)基因型均未見數(shù)據(jù)。

七項研究(Jun等，2006年;Sheikhha等，2011年;Lledo等人，2013年;Mohiyiddeen等人，2013b;黃等，2015;Lindgren等，2016;Alviggi等，2016a)納入3191例患者，評估了OPR與FSHR (rs6166)基因型分布的關(guān)系。AA純合子、GG純合子(固定OR: 0.89, 95% CI: 0.70-1.12, I2= 0%)和AG雜合子(固定OR: 0.97, 95% CI: 0.82-1.16, I2= 29%)的總體OR無差異。此外，GG純合子與AG雜合子之間無顯著差異(固定OR: 0.95, 95% CI: 0.7 - 1.18, I2= 0%)(補充圖S6)。

只有兩項研究(Achrekar et al.， 2009b;Tohlob等，2016)報道了OPR與FSHR的關(guān)系(rs1394205)。Achrekar et al. (2009b)報道具體對比在GG, AG和AA攜帶者。然而，Tohlob et al.(2016)報告，A攜帶女性比G等位基因攜帶者OPR要高(Crude OR=1.32,95%可信區(qū)間1.01 - -1.74,P = 0.04),但當移植胚胎數(shù)量發(fā)生變化的時候，這種聯(lián)系并不顯著。

唯一一項報道OPR與LHB相關(guān)的研究(rs1800447)未發(fā)現(xiàn)野生型和變異攜帶者之間存在任何差異(Alviggi et al.， 2013)。

只有一項研究(Lindgren et al.， 2016)報道了OPR與LHCGR的關(guān)系(rs2293275)。單倍型的OPR存在差異(AA: 18%;AG: 27%;GG: 31%， P = 0.037)， GG攜帶者患病率較高。

跨研究的偏倚風險

關(guān)于主要結(jié)果的研究存在顯著偏倚的風險被艾格檢驗拒絕(FSHR rs6166的P = 0.828;FSHR rs6165的P = 0.27, FSHR rs1394205的P = 0.12)，漏斗圖目視檢查和修整填充法(補充圖S7)。

亞組和敏感性分析

我們根據(jù)促性腺激素的類型(即重組與尿液FSH)來估計得到的卵母細胞數(shù)(圖6)。我們沒有將兩種促性腺激素同時用于COS或未明確表達其劑型的論文納入其中(Achrekar et al.， 2009a)。使用重組FSH時，AA FSHR (rs6166)載體獲得的卵母細胞數(shù)高于GG載體，而使用尿促性腺激素時未見差異。FSHR (rs6165)基因型經(jīng)Bonferroni校正后，單倍型之間的FSH基礎(chǔ)水平?jīng)]有差異(補充圖S8)。另一方面，AA攜帶者的FSH基礎(chǔ)水平明顯低于GG FSHR (rs6166)攜帶者(圖7)。

最后，敏感性分析顯示，合并效應(yīng)大小僅受FSHR (rs6165) AA和AG攜帶者檢索到的卵母細胞數(shù)量的影響(補充表II)。

討論

證據(jù)總結(jié)

我們進行了這一系統(tǒng)綜述，試圖闡明促性腺激素及其受體的基因多態(tài)性在COS結(jié)果中的作用。我們評估的是OPR而不是活產(chǎn)率，因為影響妊娠后期的許多特征可能會混淆與卵泡發(fā)育相關(guān)的多態(tài)性的影響。我們的研究結(jié)果表明，F(xiàn)SHR多態(tài)性影響COS的結(jié)果。特別是，F(xiàn)SHR (rs1394205)基因型等位純合攜帶者的FSH消耗較高。此外，與GG和AG攜帶者相比，F(xiàn)SHR (rs6165) AA攜帶者檢索到的卵母細胞數(shù)量顯著增加，對卵巢的刺激明顯縮短。同樣，F(xiàn)SHR (rs6166) AA攜帶者獲得的卵母細胞數(shù)量顯著高于GG攜帶者。雖然兩種多態(tài)性都沒有加性效應(yīng)，但在共顯性(AA與GG, AG與GG)條件下，F(xiàn)SHR rs6166卵母細胞數(shù)受到顯著影響，而在純合子模型(AA與GG)條件下，F(xiàn)SHR rs6165卵母細胞數(shù)受到顯著影響。因此，這兩種FSHR多態(tài)性似乎都影響對COS治療的反應(yīng)性。

促性腺激素類型似乎與FSHR (rs6166)基因型分布有關(guān)，影響檢索到的卵母細胞數(shù)量。事實上，使用重組卵泡刺激素時AA載體提取的卵母細胞數(shù)明顯高于GG載體，而使用尿卵泡刺激素時則沒有。FSHR (rs6166)也影響內(nèi)源性的FSH水平，這表明GG攜帶者的血漿FSH值高于AA攜帶者。最后，F(xiàn)SHR (rs6166)基因型對OPR無顯著影響。

我們用定量方法對促性腺激素及其受體多態(tài)性進行的綜述的結(jié)果與定性綜述中報道的結(jié)果一致(Altmae et al.， 2011)。然而，藥物基因組學方法是否能夠抵消這些多態(tài)性的影響仍有待確定。Behre等人(2005)根據(jù)FSHR (rs6166)基因型的分布對正常性腺激素營養(yǎng)不良的患者進行分層，發(fā)現(xiàn)每日將FSH劑量從150 IU/天增加到225 IU/天可以抵消GG攜帶者體內(nèi)雌二醇水平的降低。

由于數(shù)據(jù)的缺乏，我們無法對殘株促性腺激素及其受體多態(tài)性進行元分析[LHB (rs1800447)、LHB 1502 G> a (rs1056917)、LHCGR 935 a >G (rs2293275)和LHCGR 3442-25 260 a >G (rs13405728)]。

總之，我們的薈萃分析表明，促性腺激素及其受體的特定多態(tài)性調(diào)節(jié)了卵巢對外源性FSH的反應(yīng)。另一方面，這些多態(tài)性對OPR和活產(chǎn)率的影響有待進一步研究。在這種情況下，值得注意的是，ART分娩在很大程度上受到各種因素的影響，其中大多數(shù)發(fā)生在懷孕后期，超越了促性腺激素及其受體的“生理”效應(yīng)。換句話說，在確定促性腺激素及其受體多態(tài)性對COS的影響方面，我們認為卵巢的反應(yīng)比妊娠率更可靠。

結(jié)果的解釋和臨床考慮

我們的發(fā)現(xiàn)可能與與COS應(yīng)答相關(guān)的基因型的分子特征有關(guān)(表III)。FSHR基因攜帶超過2000個snp，盡管似乎只有FSHR (rs6165)和FSHR (rs6166)在COS應(yīng)答中發(fā)揮了突出作用。兩個單核苷酸多態(tài)性引起氨基酸交換:FSHR (rs6166)、天冬酰胺被絲氨酸取代，從而引入了一個潛在的磷酸化位點,而在FSHR (rs6165)蘇氨酸由丙氨酸取代,從而改變從極性到非極性疏水氨基酸，從而消除一個潛在的O-linked糖基化的位點。除部分非洲人群外，這些基因型幾乎處于完全連鎖不平衡狀態(tài)(Simoni和Casarini, 2014;Casarini等，2015)。利用人顆粒細胞進行的體外研究表明，攜帶FSHR (rs6166)基因型的GG攜帶者對FSH的抗性比AA攜帶者更強(Casarini et al.， 2014, 2015)。我們的發(fā)現(xiàn)證實了這些先前的觀察。的確，我們發(fā)現(xiàn)，與AA攜帶者相比，GG FSHR (rs6166)攜帶者對外源性促性腺激素有更高的卵巢抗性，因此其卵母細胞更少。此外，正如其他地方報道的那樣，我們證明了這種FSHR抵抗也涉及內(nèi)源性FSH水平(圖7)(Mohiyiddeen和Nardo, 2010)。這些效應(yīng)證實了G等位基因攜帶者中FSHR的功能可能受損，也可以解釋為什么GG等位基因攜帶者在這些患者中收集的卵母細胞較少，對COS的預(yù)后不利。男性和女性的FSHR功能受另一種FSH亞基(rs10835638)多態(tài)性的控制(Grigorova et al.， 2010;Ferlin等，2011;與FSH -亞基轉(zhuǎn)錄活性和代謝顯著相關(guān)(Hoogendoorn et al.， 2003)。也有證據(jù)表明FSHR (rs6166)可能與影響ART結(jié)果的多態(tài)性相互作用。事實上，在一項大型隊列研究中，攜帶FSHR (rs6166)和LHCGR (rs2293275)等位基因G的人與攜帶這兩種多態(tài)性的人相比，懷孕的幾率增加了4倍。此外，F(xiàn)SHR (rs1394205) GG + FSHR (rs6166) AA基因型的小鼠成熟卵母細胞數(shù)量明顯高于這些多態(tài)性的其他基因型組合(Desai et al.， 2013)。

Borgbo et al .(2015)的發(fā)現(xiàn),FSHR (rs6166)和FSHR (rs6165) GG攜帶者LHCGR基因表達較高,但與其他多態(tài)性攜帶者相比低anti-Mu?llerian激素(抗苗勒氏管激素)受體2表達低，表明可能影響人類竇的毛囊的蛋白表達。但FSHR (rs6166)和FSHR (rs6165)是否影響FSHR蛋白的表達尚不清楚。

盡管FSHR (rs6165)和FSHR (rs6166)之間存在連鎖不平衡，但出于兩個原因，我們決定分別報道這兩個多態(tài)性。首先，如上所述，兩者之間的連鎖不均衡并不是普遍的(Simoni and Casarini, 2014)。其次，它們似乎與不同的COS結(jié)果有關(guān)。例如，Achrekar等人(2009a)檢測到FSHR (rs6165)基因型之間總FSH消耗存在顯著差異，但在FSHR (rs6166)基因型之間則沒有差異。此外，Trevisan等人(2014)觀察到，只有FSHR (rs6165)基因型影響產(chǎn)生的胚胎數(shù)量。因此，這些研究表明，盡管存在連鎖不平衡，但這兩種多態(tài)性可能以不同的方式影響COS結(jié)果。

位于該基因5 '未翻譯區(qū)域的FSHR (rs1394205)多態(tài)性已被廣泛研究與卵巢反應(yīng)的相關(guān)性。在中國倉鼠卵巢細胞中，A等位基因攜帶者的FSHR轉(zhuǎn)錄活性明顯低于G等位基因攜帶者(Nakayama et al.， 2006)。在另一項研究中，甚至在AA中FSHR的表達也明顯低于GG攜帶者(Desai et al.， 2011)。此外，AA攜帶者在顆粒細胞中蛋白表達和膜受體表達的相對水平明顯低于其他單倍型攜帶者(Desai et al.， 2011)。因此，基礎(chǔ)科學證據(jù)表明，與FSHR (rs6166)和FSHR (rs6165)相比，假設(shè)的FSHR (rs1394205)在調(diào)節(jié)FSHR蛋白功能方面更相關(guān)。在臨床水平上，我們觀察到FSHR (rs1394205) AA攜帶者在COS中比GG和AG單倍型攜帶者消耗更多的FSH，因此AA攜帶者對卵巢刺激的反應(yīng)可能受損。

局限性和優(yōu)勢

和所有的薈萃分析一樣，我們的研究也有一些局限性。首先，大多數(shù)納入的研究是觀察性和回顧性的，因此更容易產(chǎn)生偏差。其次，評估COS結(jié)果與患者促性腺激素受體基因型相關(guān)的研究數(shù)量相對較少。第三，我們無法評估交替等位基因?qū)ξ覀冄芯拷Y(jié)果的影響，因為大多數(shù)試驗不會同時評估一個以上的SNP。第四，我們綜述中納入的研究具有高度的異質(zhì)性。這可能是由于人口和治療策略的巨大差異造成的。最后，在納入的研究中，OPR的報道并不一致，然而，我們能夠?qū)SHR (rs6166)的OPR進行元分析，涉及到較高的觀察次數(shù)(超過3000例患者)。我們使用了幾種策略來克服這些限制。首先，我們應(yīng)用了隨機效應(yīng)模型，以加強我們的結(jié)果的有效性，在大量的異質(zhì)性的試驗。此外，我們還進行了敏感性分析，其中我們只考慮了具有低偏倚風險的論文，即那些NOS得分高于6的論文。除了少數(shù)情況外，觀察到的合并效應(yīng)大小與整體分析沒有顯著差異。因此，我們的發(fā)現(xiàn)方向的一致性是可靠的，方法被嚴格應(yīng)用。

未來研究方向

藥物基因組學方法在一些領(lǐng)域正在成為現(xiàn)實，特別是對于藥物不良反應(yīng)風險高的患者(Sychev和Malova, 2015)。在ART療法中，COS的藥物基因組方法可以使治療更好地標準化，從而增加ART療法成功的機會，并減少可能危及生命的過度卵巢反應(yīng)。

值得注意的是，盡管在過去的20年里發(fā)表了相當多的相關(guān)研究，但在這方面還沒有進行過大規(guī)模的隨機臨床試驗。我們認為，COS的藥物基因組學方法在生殖領(lǐng)域仍然是一個很大程度上被忽視的話題。此外，值得注意的是，我們綜述中報道的大多數(shù)多態(tài)性在普通人群和有生殖障礙的女性中廣泛存在(Nilsson et al.， 1997;Alviggi等人，2009,2015;Simoni和Casarini, 2014)，并且現(xiàn)在可以以與其他常用分析(如AMH，竇卵泡計數(shù))相同的成本提供基因型分析。

結(jié)論

我們的系統(tǒng)綜述表明，促性腺激素及其受體的特異性SNPs影響COS結(jié)果。這一證據(jù)得到了大量主要致力于FSHR (rs6165)和FSHR (rs6166)多態(tài)性的試驗的支持。我們的分析表明，攜帶FSHR (rs1394205)多態(tài)性的A等位基因的純合子比攜帶G等位基因的人消耗更多的FSH。此外，F(xiàn)SHR (rs6166) GG純合子似乎對COS處理反應(yīng)較差。事實上，它們比AA和AG攜帶者擁有更少的卵母細胞。這些多態(tài)性對COS的影響可能部分解釋了10-15%的正常促性腺激素性ART治療女性中報道的“低反應(yīng)”現(xiàn)象(Alviggi et al.， 20 0 6;2013)。這種特殊的卵巢反應(yīng)特征最近被納入了新的低預(yù)后女性分類(Humaidan et al.， 2 0 1 6;考慮到促性腺激素及其受體SNPs對COS的總體影響，藥物基因組學方法似乎是一種有前途的策略，可用于改善不孕女性COS候選患者的臨床管理。