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飲食情況（葷、素、海鮮、夜宵、早餐是否準(zhǔn)時(shí)）：
睡眠（幾點(diǎn)睡，幾點(diǎn)起，睡眠質(zhì)量等）：熬夜失眠會(huì)耗了你的陽(yáng)氣。陽(yáng)氣受到威脅了以后就會(huì)覺得身倦乏力，身體怕冷。除了腎陽(yáng)以外還會(huì)傷到腎陰，因?yàn)橥砩鲜侵麝幍?，我們要養(yǎng)陰，經(jīng)常熬夜會(huì)引起引虛火旺。這種陰虛火旺可能不是你去吃一些降火的食物或者是茶類就能解決的問(wèn)題，他是需要你好好睡覺，需要你來(lái)滋陰的。
熬夜和失眠對(duì)肝臟也會(huì)造成影響。肝臟有造血功能，經(jīng)常熬夜，就有可能會(huì)引起人體的氣血虧虛。另外肝臟它是用來(lái)解毒排毒的，除了造血以外，如果是你經(jīng)常熬夜或者是長(zhǎng)期的失眠，你就有可能會(huì)長(zhǎng)痘痘，會(huì)有暗瘡以及皮膚問(wèn)題。
我們知道膽囊是長(zhǎng)在肝葉上的。如果是不能保證很好的睡眠，或者是不能保證很好的睡眠質(zhì)量，那么膽汁分泌就會(huì)出現(xiàn)異樣。膽汁是用來(lái)幫助人體消化食物的，如果是不能保證睡眠，那么你的消化系統(tǒng)就會(huì)受到嚴(yán)重的威脅。
膽囊需要七個(gè)小時(shí)，或者是八個(gè)小時(shí)來(lái)完成他一天的工作量，來(lái)解毒排毒造血分泌膽汁幫助消化。那么如果是你晚睡了，或者是熬夜了，他的工作時(shí)間就直接的說(shuō)短或者是錯(cuò)過(guò)了他最佳的工作事情。那么就相當(dāng)于一輛火車它的載重量是二十噸，你讓他拉三十噸。也是可以在路上行駛的，但是有可能會(huì)提前報(bào)廢，或者是在運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程當(dāng)中會(huì)出現(xiàn)一些機(jī)械的一些問(wèn)題。
睡眠不足，他也會(huì)影響到人的心肺功能，會(huì)引起氣虛血虛。會(huì)讓你的皮膚表現(xiàn)出來(lái)的是暗淡無(wú)華，沒有光澤。
睡眠不足會(huì)引起腸道的功能紊亂，比如說(shuō)便秘，這是大腸功能紊亂，還有小腸功能紊亂，就是腹瀉，大便不成形粘膩，還有脾胃功能的失調(diào)，脾胃功能會(huì)引起人體的氣血不足。
有一部分人小部分人他是屬于那種睡不醒的，我們叫嗜睡，這種人不由自主的就想去睡覺，而且一天到晚隨時(shí)隨地都有可能睡著，但是你喊了他，他有可能隨時(shí)都會(huì)醒醒了，又可以繼續(xù)睡，像這種情況，基本上多是一些陽(yáng)虛陰盛的一種表現(xiàn)，陽(yáng)不出表的一種癥狀表現(xiàn)。
排便（便秘，便溏，幾天一次）：
癥狀（詳細(xì)說(shuō)明身體各種癥狀，以及想要調(diào)理的癥狀）：
冷暖（喜熱，喜冷，手腳是否寒涼，身體局部是否寒涼）：我們每一個(gè)人對(duì)于身體的冷暖應(yīng)該都非常的熟悉，身體是涼的，是熱的感覺，上面是冷的還是熱的。實(shí)際處摸上去是冷的還是熱的應(yīng)該都非常的清晰，那還有一部分就是我們的冷暖表現(xiàn)在哪里，比方說(shuō)手腳冰涼小腹寒涼。膝關(guān)節(jié)寒涼啊，小腿寒涼或者是臀部發(fā)涼等等都要做一個(gè)詳細(xì)的說(shuō)明。接著是對(duì)于出汗的情況進(jìn)行表述，出汗的時(shí)間，愛出汗的部位，比方說(shuō)，有些人晚上睡覺的時(shí)候會(huì)盜汗。手腳有汗頭上有汗等等。那晚上盜汗呢，那可能是因?yàn)槠⑽覆缓匣蛘呤切l(wèi)陽(yáng)不固衛(wèi)表，不固等等。
精氣神（自己的精神狀態(tài)）：
月經(jīng)（周期，量多，量少，提前，延后，先后不定期，痛經(jīng)，顏色，血塊）：接下來(lái)我們講的是月經(jīng)女性的例假，正常的月經(jīng)周期一般是二十八天，行經(jīng)天數(shù)在三到五天。正常的月經(jīng)是順暢，沒有血塊，顏色鮮紅，沒有痛經(jīng)等等。那對(duì)于現(xiàn)代女性來(lái)說(shuō)呢，想找到一個(gè)月經(jīng)非常健康正常的，其實(shí)很難的?；蚨嗷蛏俣紩?huì)有些問(wèn)題。在填寫的時(shí)候一定要把自己的月經(jīng)的周期，月經(jīng)的顏色月經(jīng)的質(zhì)量是稀的還是稠的，身體的感覺是痛經(jīng)嗎，等等要詳細(xì)的說(shuō)明，在必要的時(shí)候還要把初潮的年齡以及停經(jīng)的年齡寫下來(lái)。那我們可以通過(guò)月經(jīng)的周期還有亮顏色，還有質(zhì)量可以判斷疾病的寒熱和虛濕。在月經(jīng)這一欄里面還要對(duì)于是否有節(jié)育環(huán)進(jìn)行說(shuō)明以及帶下情況進(jìn)行說(shuō)明。
疼痛位置，原因：對(duì)于疼痛，我們要把疼痛的部位疼痛的性質(zhì)，程度詳細(xì)說(shuō)明，就比如說(shuō)頸椎在早上起來(lái)的時(shí)候，或者在晚上睡覺之前總感覺頸椎不舒服扭轉(zhuǎn)不利，就感覺頭暈的或者是喜歡溫?zé)岣?，喜歡拿熱東西去敷啊，不能碰冷的東西，空調(diào)不能吹風(fēng)扇不能吹等等要詳細(xì)的說(shuō)明。
備注：想調(diào)理哪些癥狀，對(duì)身體的看法和總結(jié)
在最后一欄里面是備注和總結(jié)。在這里可以說(shuō)一說(shuō)自己的想法以及你的需求。比如說(shuō)有些人他身體可能同時(shí)出現(xiàn)了這種癥狀，自己不知道先調(diào)哪一個(gè)，那你可以把你的疑慮困惑寫出來(lái)。
