第一章 緒論

兒科學(xué)的基礎(chǔ)和臨床特點(diǎn)

1.基礎(chǔ)方面：

解剖：不斷生長，發(fā)育不平衡，神經(jīng)最早，性發(fā)育最晚，淋巴發(fā)育先快后慢。

生理：腎功能不成熟--水、電解質(zhì)紊亂；胃腸功能不成熟--腹瀉。

病理：VitD缺乏，小兒為佝僂病，成人為骨軟化病。肺炎鏈球菌干擾，嬰兒多為支氣管肺炎，年長兒為大葉性肺炎。

免疫：出生后3個月IgG降至最低點(diǎn)、IgG 8-10歲達(dá)成人水平，IgA分泌不足易感染。

2.臨床方面：

小兒起病急，來勢兇，感染易擴(kuò)散，發(fā)展快；

小兒驚厥：新生兒期多為產(chǎn)傷，先天；6個月以內(nèi)考慮嬰兒手足搐搦癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；6個月-3歲考慮高熱驚厥；3歲以上以癲癇多見。

兒科醫(yī)學(xué)中的年齡分期與臨床特點(diǎn)

分期

1.胎兒期：從受孕至胎兒娩出（共40周）；

2.新生兒期：胎兒娩出臍帶結(jié)扎開始至生后滿28天；

3.嬰兒期：出生至1周歲之前；

4.幼兒期：1周歲后至滿3周歲之前；

5.學(xué)齡前期：3周歲后至6-7歲；

6.學(xué)齡期：6-7歲至12-14歲；

7.青春期：女：11-12歲至17-18歲；男：12-14歲至18-20歲。

特點(diǎn)

1.胎兒期：營養(yǎng)完全依賴母體，妊娠前3 個月易發(fā)生先天畸形；

2.新生兒期：內(nèi)外環(huán)境差異大，新生兒適應(yīng)力差，易生??；死亡率高，尤其生后一周；

3.嬰兒期：出生后生長發(fā)育最迅速的時期，易患營養(yǎng)缺乏和消化疾??；

4.幼兒期：智力發(fā)育開始加快，乳牙出奇，識別外界危險能力不足，容易發(fā)生意外；

5.學(xué)齡前期：體格發(fā)育更慢，仍易發(fā)生意外，免疫反應(yīng)性疾病開始增多，注意是性格形成的關(guān)鍵時期；

6.學(xué)齡期：乳牙開始換恒牙，注意口腔衛(wèi)生；

7.青春期：生殖系統(tǒng)迅速發(fā)育，出現(xiàn)第二特征。體格發(fā)育加快，出現(xiàn)第二個高峰。

8.圍生期：胎齡滿28周至出生后7天。是發(fā)病率和死亡率最高的時期。圍生期的死亡率是衡量醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)。

循證醫(yī)學(xué)在兒科學(xué)中的應(yīng)用

1.1993年成立世界Cochrane中心協(xié)會網(wǎng)；中國Cochrane中心與1999年3月正式成立。

2.詢證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟：

提出病例中患者需要解決的臨床問題；

根據(jù)問題檢索相關(guān)的最佳臨床研究證據(jù)；

評價檢索出的研究資料；

結(jié)果應(yīng)用。

第二章 兒科基礎(chǔ)與保健

生長發(fā)育

1.一般規(guī)律：由上到下，由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)，由低級到高級，由簡單到復(fù)雜。

2.特點(diǎn)：連續(xù)型和階段性；各系統(tǒng)器官發(fā)育不平衡；有順序性；有個體差異

3.影響因素：遺傳，性別，營養(yǎng)，疾病，母體情況。

4.體格生長的常用指標(biāo)：體重，身高，坐高，頭圍，胸圍，上臂圍。

5.體重：是判斷小兒生長發(fā)育最重要的指標(biāo)。

? 1.小兒出生時的平均體重：男3.3kg，女3.2kg。3個月體重是出生的2倍，1歲約3倍。2歲約4倍。

? 2.公式：1-6個月，體重=出生體重+月齡*0.7

? 7-12個月，體重=6kg+月齡*0.25

? 2-12歲，體重=年齡*2+8

6.身高：出生約50cm。1歲：75cm。2歲：87cm。身高是判斷骨骼發(fā)育的重要指標(biāo)。公式：身長=年齡*7+75

7.頭圍：出生約33-34cm，6個月44cm，1歲46cm，2歲48cm，5歲50cm，15歲54-58cm。

8.胸圍：代表肺與胸廓的生長。新生兒32cm，1歲與頭圍相等，約46cm。

9.其他系統(tǒng)發(fā)育：

? 1.前囟門閉合時間：12-18個月。后囟門閉合：最遲出生后6-8周。前囟早閉小頭畸形，晚閉佝僂病，呆小病，腦積水。

? 2.脊柱：3個月頸椎前突形成，6個月胸椎后凸形成，1歲腰椎前凸形成。

? 3.長骨骨化中心；嬰兒早期應(yīng)攝膝部X片；年長兒攝左手及腕部X線。1-9歲腕部骨化中心的數(shù)目大約為其歲數(shù)加1。

? 4.乳牙：4-10個月開始萌出。2歲以內(nèi)乳牙數(shù)=月齡-（4-6）一共20顆。

? 5.恒牙：最早出現(xiàn)恒牙的時間為6歲左右，12歲后出現(xiàn)第二磨牙，18歲后出現(xiàn)第三磨牙。恒牙一共28-32顆。

10.運(yùn)動及語言發(fā)育：

? 2個月：能抬頭，發(fā)出和諧的喉音

? 6個月：能獨(dú)坐一會

? 6-7個月：會翻身，無意識發(fā)出“爸爸、媽媽”等復(fù)音

? 8個月：會爬、會拍手，重復(fù)大人所發(fā)簡單音節(jié)

? 12個月：獨(dú)走，拾東西，指物品名字如燈、碗，指出自己手、眼

? 2歲：雙腳跳，用勺子吃飯，說含2-3個字的句子

? 3歲：會跑、騎三輪車、洗手、洗臉、穿衣，能說短歌謠，數(shù)幾個數(shù)

? 4歲：會爬梯子、穿鞋，能唱歌

? 5歲：能單足跳、系鞋帶，開始識字

兒童保健和疾病防治

1.計(jì)劃免疫

1.活疫苗：卡介苗，脊髓灰質(zhì)炎疫苗，麻疹疫苗。

2.1歲內(nèi)必須接種的5種疫苗：卡介苗，基因組重組乙肝疫苗，脊髓灰質(zhì)炎疫苗，百日咳菌液，麻疹減活疫苗。

3.口訣：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好，三四五月百白破，八月麻疹歲乙腦。

4.卡介苗：預(yù)防疾?。航Y(jié)核病。接種方法：皮內(nèi)注射。初種年齡：生后2-3天到2個月。注意體重<2kg的早產(chǎn)兒不能接種。

5.基因重組乙肝疫苗：肌肉注射。初種年齡：0，1，6個月。復(fù)種：3-5年。

6.脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗：口服時間：出生后，2，3，4個月。吃完以后1小時之內(nèi)不能喝熱水。復(fù)種年齡：4歲。

7.百日咳菌液：白喉破傷風(fēng)毒素。皮下注射，初種年齡：3，4，5個月。

8.麻疹減毒活疫苗：初種年齡：8個月。復(fù)種：6歲。注意種前1個月，后2周不用丙種球蛋白及胎盤球蛋白。

小兒生命體征

1.體溫：腋測：4-5分鐘，36-37°C為正常。

2.呼吸、脈搏：新生兒呼吸40-45，脈搏120-140，大致1：3。<1歲呼吸30-40，脈搏110-130，1：3-4。

3.血壓：收縮壓=年齡*2+80，舒張壓=收縮壓的2/3-1/2。

兒科疾病治療原則

1.無鹽及少鹽飲食：供心力衰竭和肝腎疾病導(dǎo)致的水腫患兒食用。代謝病專用飲食：不含乳糖食物用于半乳糖血癥患兒，低苯丙氨酸奶用于苯丙酮尿癥患兒。

2.藥物治療原則：按體重計(jì)算。每日（次）劑量=患兒體重*每日（次）每千克體重所需藥量。

小兒體液平衡的特點(diǎn)和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

1.特點(diǎn)：年齡越小，體液總量相對越多。小兒與成人最主要差別在細(xì)胞外液中的間質(zhì)液上。小兒脫水最主要丟失間質(zhì)液。細(xì)胞內(nèi)液陽離子：K+。細(xì)胞外液陽離子：Na+

脫水程度

1.輕度：失水量為體重的5%：形容都是稍微怎么樣；

2.中度：失水量為體重的5%-10%：形容都是較怎么樣，明顯怎么樣；

3.重度：失水量為體重的10%以上：形容都是極為怎么樣。

脫水性質(zhì)：

1.等滲性脫水：和鈉成比例丟失。血清鈉130-150mmol/L;

2.低滲性脫水：鈉丟失的多。血清鈉<130mmol/L。脫水癥狀最重，容易休克。丟失的細(xì)胞外液的水；

3.高滲性脫水：丟失的水多。血清鈉>150mmol/L，口渴癥狀明顯。

4.低血鉀：鉀<3.5mmol/L，只要有尿就排鉀。臨表：神經(jīng)興奮度降低，精神萎靡，四肢無力，腹脹，心電圖：ST段下降，T波低平。又高又大的U波。

5.代謝性酸中毒：為最常見的酸堿平衡紊亂。由細(xì)胞外液中H+增高或HCO3-降低所致。病因：由于腸液是堿性的，大量腸液丟失，再加上脫水時尿少，排酸少，容易引起代謝性酸中毒。

6.代謝性堿中毒：由細(xì)胞外液中H+降低HCO3-增高所致。病因：由于胃液丟失，大量嘔吐者。

7.呼吸性酸中毒：由于通氣障礙導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留、H2CO3增高所致。病因：肺部疾患導(dǎo)致CO2潴留的。

8.呼吸性堿中毒：由于體內(nèi)CO2降低，H2CO3降低所致。病因：通氣過度。

液體療法及液體療法常用的溶液

1.補(bǔ)液原則：先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補(bǔ)鉀，重酸補(bǔ)堿。

第一天補(bǔ)液方案

補(bǔ)液總量=累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量

定量：擴(kuò)容量（0.5-1h）2:1等張20ml/kg；累積損失量（8-12h）80ml/kg，低滲性2/3張，等滲性1/2張，高滲性1/3張，繼續(xù)補(bǔ)液（50-80ml/kg），包括繼續(xù)損失量1/2_{1/3張溶液+生理需要量1/3}1/5張溶液。

定速：總量的一半在最初的8-12h內(nèi)輸完；第二天補(bǔ)液量=生理需要量（1/3_{1/5張）+繼續(xù)損失量（丟多少補(bǔ)多少，隨時丟，隨時補(bǔ)；1/2}1/3張），勻速

補(bǔ)液總量：=擴(kuò)容量+累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量，輕度脫水90-120ml/kg；中度脫水120-150ml/kg；重度脫水150-180ml/kg

2.非電解質(zhì)溶液：首選：5%和10%葡萄糖溶液無張力。

3.電解質(zhì)溶液：常用生理鹽水，0.9%氯化鈉等張溶液，不能大量使用，會引起高氯血癥（稀釋性酸中毒）。

4.堿性溶液：1.4%碳酸氫鈉等張溶液。

5.氯化鉀溶液：臨床常用10%或15%只能口服，不能靜推。靜脈滴注時稀釋成0.2%-0.3%。

6.混合溶液：

1.1：1溶液：1份0.9%氯化鈉和1份5%或10%葡萄糖1/2張；

2.2：1溶液：1份0.9%氯化鈉和1份1.4%碳酸氫鈉等張；

3.2：3：1溶液：2份0.9%氯化鈉和3份5%或10%葡萄糖和1份1.4%碳酸氫鈉1/2張；

4.4：3：2溶液：4份0.9%氯化鈉和3份5%或10%葡萄糖和2份1.4%碳酸氫鈉2/3張。

7.口服補(bǔ)液鹽：傳統(tǒng)配方：氯化鈉：3.5g，碳酸氫鈉：2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml配成。張力為2/3張。

營養(yǎng)基礎(chǔ)及營養(yǎng)物質(zhì)需要

1.小兒能量需要：基礎(chǔ)代謝占50%，排泄消耗占10%；生長所需占25-30%（小兒特有的能量所需）；運(yùn)動所需占5-10%，食物熱效占7-8%。

2.嬰兒期需要能量：100kcal/kg。

3.最基本的產(chǎn)能營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類。

4.三大營養(yǎng)素的特點(diǎn)：蛋白質(zhì)是構(gòu)成機(jī)體組織和器官的重要成分，次要功能是供能，占總能量的8%-15%。碳水化合物包括單糖和多糖，為供能的主要來源，占總能量的55%-65%。糖類的主要來源于谷物。

5.非產(chǎn)能營養(yǎng)素：維生素：維生素A缺乏：夜盲癥。維生素D缺乏：佝僂病。維生素K缺乏：出血。維生素B1缺乏：腳氣病。維生素B2缺乏：口炎。維生素B6缺乏：神經(jīng)炎。葉酸與B12缺乏：巨幼紅細(xì)胞性貧血。維生素C缺乏：敗血癥。

6.水：嬰兒需水量為100-150ml/kg，以后每3歲減少約25ml。

嬰兒喂養(yǎng)

1.方法：母乳喂養(yǎng)，混合喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)。最理想的喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)。

2.母乳分：初乳：產(chǎn)后4-5天以內(nèi)的乳汁，營養(yǎng)價值最高，含免疫球蛋白（SIgA）多。過渡乳，成熟乳，晚乳。

3.母乳的特點(diǎn)：

? 1.營養(yǎng)豐富，易于消化；

? 2.營養(yǎng)成分比例恰當(dāng)，鈣磷比例恰當(dāng)；

? 3.對胃酸的中和能力小，增加?jì)雰好庖吡Γ篠IgA；

? 4.經(jīng)濟(jì)方便，增進(jìn)母嬰感情。

4.開奶：產(chǎn)后15分鐘至2小時內(nèi)。

5.喂養(yǎng)：按需哺乳。

6.牛乳的缺點(diǎn)：酪蛋白為主，飽和脂肪酸為主，乳糖含量少，礦物質(zhì)含量高，腎臟負(fù)荷重，免疫物質(zhì)缺乏。

7.0-6個月嬰兒人工喂養(yǎng)的首選：嬰兒配方奶粉。

8.羊乳中葉酸、B12少，所以易患巨幼紅細(xì)胞性貧血。

9.奶量計(jì)算：嬰兒期：熱量：100kcal/kg，水量：150ml/kg，8%糖牛乳100ml=100kcal熱量，所以嬰兒期每日需8%糖牛乳100ml/kg。舉例：4個月嬰兒，體重6kg，人工喂養(yǎng)。每天需熱量，100*6=600。每天需水量，150x6=900。每天需8%糖牛乳，600ml，牛奶600ml，糖48g，每天另外給水900-600=300。

10.輔食添加原則：從少到多，由稀到稠，由細(xì)到粗，由一種到多種。

11.4-6個月：泥狀食物；7-9個月：末狀食物；10-12個月：碎食物。

小兒藥物治療

退熱藥：常用對乙酰氨基酚。苯巴比妥可控制驚厥。嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥。阿托品、苯巴比妥等可經(jīng)母乳影響嬰兒，應(yīng)慎用。

癥狀與體征

發(fā)熱

1.發(fā)熱分度：低熱：37.5_{<38°C；中度發(fā)熱：38}<39°C；高熱：39~<41°C；超高熱：>41°C。

2.發(fā)熱類型

? 1.稽留熱：高熱持續(xù)>=39°C達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久。可見于傷寒、大葉性肺炎；

? 2.弛張熱：高熱在24小時內(nèi)波動>=2°C。多見于敗血癥、結(jié)核；

? 3.雙峰熱：高熱曲線在24小時內(nèi)有兩次小波動，形成雙峰。見于瘧疾、黑熱??；

? 4.波狀熱：體溫呈波浪或起伏發(fā)熱。見于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤；

? 5.周期熱：高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，呈周期性交替，見于回歸熱。

3.病因

? 1.感染性疾?。杭?xì)菌感染；病毒感染；寄生蟲感染；

? 2.非感染性疾?。猴L(fēng)濕熱；脫水熱；劇烈運(yùn)動；中暑；血清病；

? 3.分類不明的疾?。喝硇越Y(jié)節(jié)性脂膜炎。

4.診斷：病史+伴發(fā)癥狀+體征。

5.鑒別診斷：確定是真性發(fā)熱；詢問病史；實(shí)驗(yàn)室檢查；常規(guī)檢查、PPD實(shí)驗(yàn)、血沉、尿便培養(yǎng)、骨穿、活檢。

6.抗O升高有助于風(fēng)濕熱及鏈球菌感染的診斷。支原體抗體陽性，支持支原體感染。C反應(yīng)蛋白陽性見于細(xì)菌感染、惡性腫瘤。

咯血

1.病因

? 1.氣管、支氣管疾?。喝缰夤苎?，支氣管擴(kuò)張癥，腫瘤等；

? 2.肺部疾?。盒律鷥悍纬鲅悍尾扛腥拘约膊?；肺部非感染疾?。ㄌ匕l(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥）；

? 3.心血管、肺循環(huán)病變：肺淤血、肺動脈高壓、肺栓塞；

? 4.伴全身出血傾向的疾病：血友病、白血病、流行性出血熱、急慢性腎衰竭、SLE；

? 5.物理、化學(xué)因素刺激。

2.分度

1.I度：失血量少于有效循環(huán)血量的5%；

2.II度：失血量為有效循環(huán)血量的5%-10%；

3.III度：失血量大于有效循環(huán)血量的15%。

3.咯血與嘔血的鑒別：主要依據(jù)病史、體格檢查資料?；己粑阑蛐难芟到y(tǒng)疾病者，咯血的可能大，而患消化道疾病則嘔血可能性大?？┭话阆扔泻聿看碳?，有癢感，咯血呈鮮紅色、泡沫狀、混有痰液。

4.引起咯血的常見疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征、肺栓塞、肺動靜脈瘺、異物吸入。

5.治療：患者宜取半臥位；給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜；I，II度咯血可用安絡(luò)血、止血敏，III度宜用垂體后葉素靜脈滴注；保持呼吸道通暢；手術(shù)止血；輸血。

咳嗽

1.病因

? 1.呼吸道感染：最多見的病因；

? 2.變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐夤芟?；

? 3.異物及其他；

? 4.壓迫呼吸道疾病：增殖體肥大；

? 5.胸膜疾?。盒啬ぱ住⒛撔?；

? 6.循環(huán)系統(tǒng)疾病：充血性心力衰竭，肺水腫；

? 7.神經(jīng)毒素：習(xí)慣性咳嗽，神經(jīng)性咳嗽；

? 8.先天性畸形：氣管軟化癥。

2.咳嗽聲音：聲音嘶啞見于急性喉炎；喘鳴音見于哮喘；微弱或無聲見于聲帶麻痹；二重性咳嗽見于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；金屬聲見于腫瘤。

3.治療：病因治療：抗病毒，抗細(xì)菌，抗真菌；對癥治療：鎮(zhèn)咳祛痰，濕化霧化；手術(shù)療法。

呼吸困難

1.吸氣性呼吸困難有三凹征的表現(xiàn)：鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙隨呼吸動作明顯凹陷。

2.肺源性呼吸困難類型的鑒別

? 1.吸氣性呼吸困難：由上呼吸道炎癥、水腫、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻所致。臨床特點(diǎn)：三凹征；

? 2.呼氣性呼吸困難：由下呼吸道炎癥、水腫、痙攣或異物等引起狹窄或梗阻所致。臨床特點(diǎn)：呼氣費(fèi)勁、延長而慢，常伴有喘鳴音；

? 3.混合型呼吸困難：廣泛性肺部病變。臨床特點(diǎn)：呼氣吸氣均困難，呼吸頻率增快表淺。

3.心力衰竭時呼吸困難鑒別

1.左心衰時：夜間陣發(fā)性呼吸困難，氣喘，哮鳴音，發(fā)紺，咳粉紅色泡沫樣痰；

2.右心衰時：由體循環(huán)淤血引起。

4.治療：病因治療：抗感染；氧療；強(qiáng)心劑和血管活性藥物應(yīng)用；氣管插管、氣管切開和機(jī)械通氣；其他。

青紫

定義：是皮膚黏膜淺表毛細(xì)血管血液中的還原血紅蛋白增多或變性血紅蛋白增多時，皮膚黏膜呈青紫色，多見于黏膜皮膚較薄、毛細(xì)血管較豐富處，如口唇、鼻尖、兩頰及指甲等處。

胸痛

1.病因

1.炎癥病變：胸部局部炎癥病變：肋軟骨炎、骨髓炎；胸部內(nèi)臟器官感染：肺炎、胸膜炎、心包炎；

2.機(jī)械損傷或壓迫；化學(xué)刺激；胸部器官缺血；其他器官病變的反射或牽拉；自主神經(jīng)功能失調(diào)。

2.疼痛的部位和放射

1.胸膜炎的疼痛常在胸廓的下部或前部，呼吸時加重；

2.膈肌病變引起的疼痛常在肋緣或斜方肌處；

3.心臟疾患引起的疼痛常在心前區(qū)或胸骨后方，可放射到左肩或腹部。

3.疼痛的性質(zhì)：肋間神經(jīng)痛常呈陣發(fā)性刺痛或刀割樣、燒灼樣痛。白血病引起的胸痛一般為胸骨的壓痛。

4.流行性胸痛：是由于柯薩奇B組病毒感染所致，多見于夏秋季節(jié)，通過飛沫或腸道排泄物傳染。

嘔吐

考點(diǎn)1：嘔吐特點(diǎn)

1.噴射性嘔吐：見于顱內(nèi)壓增高、先天性肥厚性幽門狹窄、腸套疊。

2.持續(xù)性嘔吐：見于消化道炎癥、消化道梗阻。

3.間歇性嘔吐：見于幽門痙攣、胃粘膜脫垂癥。

考點(diǎn)2：嘔吐的性質(zhì)

1.吐原奶者，提示病變在食管。

2.嘔吐物有乳凝塊而無膽汁者，提示病變在幽門或十二指腸上端。

3.嘔吐物含糞便，提示低位腸根阻。

4.嘔吐物含膽汁者提示病變在十二指腸壺腹部以下。

考點(diǎn)3：胃蠕動波見于幽門梗阻，腸蠕動波見于小腸或結(jié)腸梗阻。

考點(diǎn)4：腸套疊：6個月至1歲左右發(fā)病率最高，嘔吐為噴射樣，伴陣發(fā)劇烈哭鬧，隨之出現(xiàn)血性黏液便（西紅柿醬樣便）。

便血

考點(diǎn)1：出血部位估計(jì)

1.結(jié)腸、直腸、肛門出血：糞便帶鮮血且不與糞便混合。

2.上消化道出血：多見柏油樣黑便

3.下消化道雖也可見柏油樣便，但不伴（或極少）嘔血。

考點(diǎn)2：出血量的估算：年長兒上消化道出血超過50~60ml才可見柏油樣便；如出血量大且速度快，一次超過全血量的1/5，可出現(xiàn)休克或明顯貧血。極小量便血在顯微鏡下可見紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)陽性。

考點(diǎn)3：伴隨癥狀：便血+發(fā)熱=感染性疾??；便血+嘔血=上消化道出血；便血+皮疹=血液病、流行性出血熱、過敏性紫癜等；便血+肝脾大=血液病、肝硬化等；便血+腹脹和發(fā)熱=傷寒、腹腔結(jié)核。

腹痛

考點(diǎn)1：腹痛

1.器質(zhì)性腹痛：腹痛具有持續(xù)性、局限性、固定性的特點(diǎn)。即持續(xù)6小時以上的腹痛，體征為壓痛、肌緊張、腫物、腸型。

2.功能性腹痛：腹痛具有間歇性，泛化性、非固定性的特點(diǎn)。腹軟、不脹，無固定的肌緊張、壓痛或腸型。

考點(diǎn)2：腸根阻：以腹部絞痛、腹脹、腸型為主要癥狀。

考點(diǎn)3：腹膜炎：全腹壓痛、肌緊張、聽診腸鳴音消失。

肝脾大

考點(diǎn)1：正常小兒肝上界在右鎖骨中線第5肋間，腋中線在第7肋間，肩胛線在第9肋間，一般1~2歲可在右鎖骨中線肋緣下觸及<2cm。

考點(diǎn)2：脾臟位置表淺。正常新生兒的脾臟可在做肋下1~2cm處；5~6月的嬰兒偶可捫及。1歲以后脾臟不應(yīng)摸到。

考點(diǎn)3：肝臟腫大分級：

1.輕度：肝在鎖骨中線肋緣下3cm以內(nèi)。

2.中度：肝在肋下3cm以上至臍。

3.重度：肝臟超過臍水平。

4.極重度：肝臟大多已入骨盆，并橫過中線。

淋巴結(jié)腫大

考點(diǎn)1：急性淋巴結(jié)腫大：全身性感染、病毒感染、立克次體及螺旋體感染、變態(tài)反應(yīng)性、川崎病。

考點(diǎn)2：慢性淋巴結(jié)腫大：結(jié)核病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤等。

考點(diǎn)3：皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征：又名川崎病，主要特點(diǎn)是高熱大于5天，抗生素治療無效；口唇紅干皸裂、眼結(jié)膜及口腔黏膜充血；皮疹；指（趾）端”蠟樣水腫“、頸部淋巴結(jié)腫大。此病后期可有血小板升高、最主要的并發(fā)癥是冠狀動脈瘤形成。

驚厥

考點(diǎn)1：病因

1.非感染性疾?。喊d癇、顱內(nèi)占位性病變、糖尿病、苯丙酮尿癥、低血鈣、各種中毒。

2.感染性疾?。?）顱外感染包括高熱驚厥、中毒性腦?。?）顱內(nèi)感染包括病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。

考點(diǎn)2：驚厥發(fā)作的典型表現(xiàn)：患兒可突然意識喪失或跌倒，兩眼上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強(qiáng)制性或陣攣性抽搐伴有呼吸屏氣，發(fā)紺，口吐白沫，大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒至數(shù)分鐘后驚厥停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。

考點(diǎn)3：驚厥非典型表現(xiàn)：常見于新生兒，可使局部、下半身驚厥或肌陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為口角抽動、雙眼凝視、斜視等，早產(chǎn)兒更為多見。

考點(diǎn)4：鑒別診斷

1.高熱驚厥：多有家族史。初次發(fā)作在6個月~3歲之間，多見于高熱的初期，全身性發(fā)作，持續(xù)一般不超過5~10分鐘，發(fā)作后恢復(fù)快，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性，預(yù)后良好。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：根據(jù)發(fā)病年齡、季節(jié)、臨床特點(diǎn)和腦脊液檢查可做診斷。

3.中毒性腦?。涸l(fā)病常為敗血癥、中毒性痢疾，原發(fā)病過程中突然出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

4.手足搐搦癥：多見于1歲以內(nèi)嬰兒，特別是人工喂養(yǎng)與佝僂病患者，冬末春初易發(fā)病。

5.癲癇：多病因引起的慢性腦功能障礙綜合征。

考點(diǎn)5：治療

1.急救處理：一般處理（保持安靜、清理分泌物，防止咬傷）。

2.對癥處理：降溫、維持水和電解質(zhì)平衡、脫水劑。

3.病因治療：癲癇（發(fā)作2次以上，即可開始治療）、抗感染。

4.控制驚厥：地西泮為首選藥。

高血壓

考點(diǎn)1：定義：凡血壓增高超過正常兒童95%百分位，必須3次不同測量，血壓都高，才可以診斷為高血壓。

考點(diǎn)2：學(xué)齡前兒童血壓>120/80mmHg;學(xué)齡兒童血壓>130/90mmHg。

考點(diǎn)3：病因：原發(fā)性高血壓的常見因素有遺傳、肥胖。兒童大部分是繼發(fā)性高血壓，最常見的原因?yàn)槟I臟疾病引起的。

考點(diǎn)4：重癥高血壓：頭暈、頭痛、惡心嘔吐，更嚴(yán)重者有驚厥、偏癱等高血壓腦病癥狀或心絞痛、心衰等高血壓并發(fā)癥。晚期有腎損傷。

考點(diǎn)5：診斷：病史+體征，懷疑為大動脈炎或腎動脈狹窄的患者，應(yīng)測量四肢血壓，同時檢查頸動脈四肢動脈搏動。

考點(diǎn)6：兒童常用降壓藥

1.利尿降壓藥：對高血容量性高血壓應(yīng)首選。

2.腎上腺素能阻滯劑：酚妥拉明。

3.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：開博通、依那普利，更適用于高腎素性高血壓。

5.鈣通道阻滯劑（CCB）：尼莫地平。

6.交感神經(jīng)劑：甲基多巴。

考點(diǎn)7：高血壓危象的治療：首選硝普鈉。

嬰兒哭鬧

考點(diǎn)1：腸套疊：多見于4~10個月肥胖健康嬰兒，有陣發(fā)性的突然哭鬧不安，面色蒼白，手足亂動，痛苦表情，有時伴嘔吐。

考點(diǎn)2：腸絞痛：發(fā)作時嬰兒大聲哭鬧，兩腿蜷縮，喂奶或抱起仍哭，不伴嘔吐。

頭痛

考點(diǎn)1：臨表：為一側(cè)額、顳、頂、枕部頭痛，可擴(kuò)展到半側(cè)頭部或整個頭部?？擅浲?、搏動性、陣發(fā)性、持續(xù)性疼痛。幼兒僅表現(xiàn)為哭鬧不安、嘔吐、拍頭。有的患兒伴眼部肌肉不全或完全麻痹?？捎邪l(fā)熱、嘔吐等伴隨癥狀。

考點(diǎn)2：起病急緩：1）多見于感染，腰穿后頭痛；2）緩慢起病，逐漸加重多見于顱內(nèi)占位病變；3）慢性反復(fù)發(fā)作多見高血壓、偏頭痛。

考點(diǎn)3：頭痛部位：一側(cè)可為偏頭痛，顱內(nèi)腫瘤有時可以患側(cè)為主。

考點(diǎn)4：頭痛性質(zhì)：高血壓、偏頭痛為搏動性波動；顱內(nèi)腫瘤為深部鈍痛；感染多為脹痛。

考點(diǎn)5：頭痛時間：血管性頭痛多在午后較重；顱內(nèi)腫瘤在清晨較重；鼻竇炎在夜間重。

考點(diǎn)6：年齡:幼兒--感染多見；學(xué)齡期后--偏頭痛，屈光不正增多。

考點(diǎn)7：治療

1.急性發(fā)作：患兒保持安靜臥床、房間光線宜暗。避免激動、減少刺激。

2.對癥治療：顱內(nèi)壓增高用脫水劑。

3.對因治療：

（1）癲癇診斷明確+發(fā)作2次以上，抗癲癇要治療。

（2）腦膜炎用相應(yīng)抗生素。

（3）偏頭痛急性期可用鎮(zhèn)靜和止痛藥，反復(fù)發(fā)作頭痛可以預(yù)防用組胺拮抗劑和鈣離子拮抗劑。顱內(nèi)占位病變采用手術(shù)治療。

新生兒與新生兒疾病

新生兒定義和分類

考點(diǎn)1：根據(jù)胎齡分類：1）足月兒：胎齡>=37周至<42周；2）早產(chǎn)兒：28周=<胎齡<37周；3）過期兒：胎齡>=42周。

考點(diǎn)2：根據(jù)體重分類：

1.正常體重：出生體重2500~4000g。

2.巨大兒：出生體重>4000g。

3.低體重兒：出生體重<2500。

4.極低體重：出生體重<1500g。

考點(diǎn)3：根據(jù)出生體重及胎齡的關(guān)系分類

1.小于胎齡兒：出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下。

2.適于胎齡兒：出生體重在同胎齡兒平均體重的第10~90百分位者。

3.大于胎齡兒：出生體重在同胎齡兒平均體重的第90百分位以上者。

考點(diǎn)4：高危兒：已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒。

1.母親有糖尿病史，孕期有出血、感染史等。

2.異常分娩史：包括妊高癥，各種難產(chǎn)等。

3.出生時異常：Apgar評分<7分，臍帶繞頸，早產(chǎn)兒，小于胎齡兒，巨大兒等。

考點(diǎn)5：呼吸系統(tǒng)：頻率40次/分左右。足月兒不會出現(xiàn)呼吸暫停的癥狀，而早產(chǎn)兒會發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)象（生理現(xiàn)象）。

考點(diǎn)6：循環(huán)系統(tǒng)：心率90~160次/分，血壓70/50mmHg。

考點(diǎn)7：消化系統(tǒng)

1.足月兒吞咽吸吮好，新生兒在出生后24小時會排出胎便，呈墨綠色。

2.早產(chǎn)兒吞咽差，容易嗆奶。

考點(diǎn)8：泌尿系統(tǒng)：新生兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。生后24小時排尿，最遲不能超過48小時。

考點(diǎn)9：體溫：新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪。

考點(diǎn)10：免疫系統(tǒng)：唯一能通過胎盤的抗體：IgG。

考點(diǎn)11：幾種特殊的生理狀態(tài)：馬牙、乳腺腫大、假月經(jīng)。

考點(diǎn)12：早產(chǎn)兒最主要的護(hù)理措施：保暖。

考點(diǎn)13：入暖箱的條件是：出生體重<2000或低體溫者。

新生兒窒息與復(fù)蘇

考點(diǎn)1：新生兒窒息：Apgar評分：

簡易評分法:8~10分為正常，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息。

考點(diǎn)2：一旦確診窒息，要進(jìn)行復(fù)蘇方案，國際公認(rèn)ABCDE方案。A是根本，B是關(guān)鍵。

考點(diǎn)3：呼吸，心率，血氧飽和度是窒息復(fù)蘇評估的三大指標(biāo)。

考點(diǎn)4：復(fù)蘇步驟

1.初步復(fù)蘇：保暖，輕度伸仰位：吸引，擦干，刺激。

2.正壓通氣給氧：時間15~30s，速率40~60次/分，指征：1）初步復(fù)蘇后無自主呼吸；2）心率低于100次/分；3）持續(xù)中心性青紫。

3.胸外按壓：部位在胸骨下1/3，兩乳頭連線中點(diǎn)下方；頻率120次/分;胸外按壓時按3：1,給與正壓呼吸，即每3次胸外按壓后停一次，給一次正壓通氣。

4.氣管插管術(shù)指征：1）窒息嚴(yán)重估計(jì)需要長時間復(fù)蘇；2）需要?dú)夤軆?nèi)吸引；3）面罩正壓給氧無效；4）懷疑為膈疝；5）極低或超低體重兒。

考點(diǎn)5：新生兒窒息常用藥：腎上腺素。

新生兒黃疸

考點(diǎn)1：定義：是血清中膽紅素升高引起。

考點(diǎn)2：新生兒膽紅素特點(diǎn)：1）膽紅素生成較多；2）轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足；3）Y、Z蛋白含量低，肝功能發(fā)育未完善；4）腸腔內(nèi)beta-葡萄糖醛酸苷酶活性高，肝腸循環(huán)。

考點(diǎn)3：分類

1.生理性黃疸

（1）一般情況好。

（2）足月兒生后2~3天出現(xiàn)黃疸，4~5天達(dá)高峰，5~7天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒生后3~5天出現(xiàn)黃疸，5~7天達(dá)高峰，7~9天消退，最遲可延遲到4周。

（3）每日血清膽紅素升高<85umol/L。

（4）血清膽紅素足月兒<221umol/L，早產(chǎn)兒<257umol/L。

2.病理性黃疸

（1）黃疸在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)。

（2）黃疸持續(xù)時間長（足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周）。

（3）重癥黃疸，血清膽紅素足月兒>221umol/L，早產(chǎn)兒>257umol/L，或每日血清膽紅素升高>85umol/L。

（4）黃疸退而復(fù)現(xiàn)。

（5）血清結(jié)合膽紅素>34umol/L。

3.母乳性黃疸：多于生后3~8天出現(xiàn)，1~3周達(dá)高峰，6~12周消停，停止母乳喂哺后3~5天，黃疸明顯減輕或消退有助于診斷。