肥胖2 型糖尿病合并抑郁癥的中醫(yī)藥治療

平遙縣裴毅

糖尿?。―M）是在內(nèi)部基因與外部環(huán)境共同作用的情況下，引發(fā)胰島素的分泌不足，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的代謝出現(xiàn)紊 亂，表現(xiàn)以血糖增高為主要特征的慢性進(jìn)行性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)（IDF）的第九版調(diào)查數(shù)據(jù)顯示全球約有 4 億多的成年人（20～79 歲）患有糖尿病，且患病的人數(shù)還在逐年攀升，預(yù)計本世紀(jì)中葉全球糖尿病的患病率將達(dá)到 10.9%，甚至更高。近年來，我國糖尿病的患病人數(shù)居于世界前列，其中 T2DM 占比 90%以上，隨著生活節(jié)奏加快 以及膳食營養(yǎng)的豐富，臨床中肥胖 2 型糖尿病患者日益增多，已然成為一種威脅大眾身心健康的慢性代謝性疾?。?隨著科技的進(jìn)步以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷完善，肥胖 2 型糖尿病的并發(fā)癥也受到了更加廣泛的關(guān)注，其中抑郁癥在 肥胖 2 型糖尿病并發(fā)癥中占有越來越重要的地位；由于患病后需控制飲食、體質(zhì)量以及長期診治所帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 結(jié)果使患者極其容易出現(xiàn)情緒低落等癥狀，從而并發(fā)抑郁癥。

肥胖2 型糖尿病合并抑郁癥屬于“消渴”“郁證”的范圍，各醫(yī)家對于本病的理解其實最早可追溯于《黃帝內(nèi) 經(jīng)》。《素問·奇病論篇》云：“此肥美之所發(fā)也……肥者則內(nèi)熱，甘者則會令人中滿，故而致其氣上溢，發(fā)為消渴”，指出糖尿病多是由于長期偏嗜油膩、甘甜這類食物，損傷脾胃，壅遏中焦的氣機，久釀而致內(nèi)熱，耗損津液，致食 氣上溢所形成的。《素問?通評虛實論》云：“消癉……肥貴之膏粱之疾也”，而其中并無抑郁癥之名，但在《素問·六 元正紀(jì)大論》中記載了：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的論述。中醫(yī)藥歷經(jīng)千年發(fā)展， 對其診療更有辨證施治的個體化優(yōu)勢，故將近些年肥胖 2 型糖尿病合并抑郁癥的中醫(yī)藥研究綜述如下。

1 病因病機

1.1 肥胖 2 型糖尿病的病因病機

各醫(yī)家認(rèn)為肥胖T2DM 的致病因素?zé)o外乎先天之精不足、后天調(diào)攝失養(yǎng)?！鹅`樞?五變》記載：“五臟柔弱者，善 病消癉”，強調(diào)了體質(zhì)柔弱，易發(fā)本病。關(guān)于后天調(diào)攝失養(yǎng)，仝小林教授提出其與飲食、情志等密切相關(guān)聯(lián)。 關(guān)于發(fā)病機制，各醫(yī)家亦有不同見解。 以“中滿內(nèi)熱”為核心發(fā)病機理：常柏等認(rèn)為偏食肥甘之品，壅阻中焦，脾失健運，水谷堆積體內(nèi)而致肥胖， 痰濕內(nèi)蘊，日久化熱，耗傷陰液，發(fā)為消渴。 胃強脾弱：有醫(yī)家認(rèn)為胃強脾弱貫穿于疾病的始終，胃的腐熟能力亢進(jìn)，脾的運化功能降低，致使痰濁瘀阻于體內(nèi)，發(fā)為肥胖，繼而轉(zhuǎn)為消渴。肝脾失和：唐咸玉等強調(diào)了肝脾功能失調(diào)在本病發(fā)展過程中的重要作用。無論是過食肥甘美味，久坐缺乏運動鍛煉、過度的思考憂慮，抑或是情志失于調(diào)節(jié)，都導(dǎo)致了氣機不暢，肝的疏通暢達(dá)功能失調(diào)，肝木失于條達(dá)而郁，木郁則克伐脾土，導(dǎo)致了脾胃的虛弱，運化功能的減低，水濕停聚，發(fā)為肥胖，痰濁化熱，或是肝郁氣結(jié)久而化熱，上灼肺中津液，下耗腎中陰液，發(fā)為消渴，如《靈樞?五變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱， 熱則消肌膚，故為消癉?！标愐恋忍岢銎⑻撃朔逝諸2DM 發(fā)生的體質(zhì)基礎(chǔ)，肝郁是其標(biāo)實之候。 腎中陽氣不足：王玉總結(jié)導(dǎo)師臨證經(jīng)驗，提出先天腎陽不足，累及脾陽，加之后天生活不知節(jié)制，加重脾腎 陽虛，痰濕停聚，繼而發(fā)為本病。唐咸玉等也提出脾腎陽氣不足可能引發(fā)本病。 本虛標(biāo)實：童楠等通過數(shù)據(jù)研究，認(rèn)為本病多在于本虛標(biāo)實。本虛為氣、陽、陰的虛弱，標(biāo)實則為痰、濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物阻滯。同時，肥胖T2DM 也有氣機升降異常，脾虛痰濕等不同病機。本病癥狀多樣，且發(fā)病機 制復(fù)雜，臨證要視具體情況而論。

1.2 抑郁癥的病因病機

抑郁癥相當(dāng)于中醫(yī)的情志之郁，顧名思義，其致病因素多以憂思、郁怒等情志內(nèi)傷為主，從而導(dǎo)致機體出現(xiàn)氣機運轉(zhuǎn)不暢，出現(xiàn)痰、濕、熱、瘀等實邪阻滯，初期多以氣機不暢為主，進(jìn)而引起化火、血瘀、痰結(jié)、食積、濕停等病機變化，日久傷及心脾腎等臟腑，出現(xiàn)心神失養(yǎng)、心腎陰虛等證候，使臟腑功能失調(diào)，發(fā)為本病。從臟腑來講，研究提出抑郁癥的病位主要在肝，以其的疏通暢達(dá)功能失調(diào)，肝的氣機郁積為主要病機。王騰飛等提出抑郁癥的重要病機為肝脾失和，肝的疏泄失職，脾失健運，兩者相互影響，在抑郁癥的發(fā)展過程中起作用。張震文等則提出抑郁癥多由腎陽不足所致，腎陽主“動”，其不足就無法維持各個器官的正常運行。 從氣血辨證來看，劉軍蓮等認(rèn)為郁怒情志傷肝，使肝木失于條達(dá)，氣機的運行受阻，又因“氣為血之帥”， 氣機停滯則使血液的運行出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致血瘀，故氣滯血瘀是抑郁癥的根本病機。同時，又將抑郁癥分成三個時期，以肝郁為主，可涉及心、脾等臟腑。畢國偉等表示陽氣不振是抑郁癥的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.3 肥胖 2 型糖尿病合并抑郁癥的病因病機

從以上論述來看，肥胖T2DM 與抑郁癥的關(guān)系密切，其致病因素大體上離不開稟賦的嬌弱、飲食的失調(diào)、情志內(nèi)傷等。發(fā)病機理雖然紛繁復(fù)雜，但多以肝脾失和、氣血津液失調(diào)等改變?yōu)橹?，多?zé)于本虛標(biāo)實之候，以脾胃、腎陽虛為本，以肝郁、氣滯、痰瘀為標(biāo)。 肝脾失于調(diào)節(jié)：就抑郁癥而言，研究認(rèn)為其發(fā)病機制以肝郁為主，日久常累及他臟，且肝郁脾虛是其常見癥候；對于肥胖2 型糖尿病，各家大多認(rèn)為是肝木的疏通調(diào)暢的功能失職，脾胃虛弱，在體內(nèi)運化布散精微物質(zhì)的能力也就隨之而減低，使痰濕等聚積體內(nèi)發(fā)為肥胖，肝郁日久，痰濕積聚化熱，耗傷了津液，最終發(fā)展成為消渴之病 。然而兩者的病機并不僅限于肝郁、脾虛。 氣血失和，二者同屬氣血津液病證，初期以氣機不暢為主，繼則引起痰、濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物蓄積，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣血陰陽失本虛標(biāo)實，周帆從“脾虛痰阻”論治肥胖 2 型糖尿病后抑郁，即以脾虛為本，痰、瘀等病理產(chǎn)物為標(biāo)?，F(xiàn)代 經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究也發(fā)現(xiàn)肥胖T2DM 其實是通過影響患者自身的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使其功能發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致了抑郁癥的發(fā)生，抑郁癥也可使脂肪堆積，血糖、血脂上升，加重肥胖 T2DM 的病情。

2 治療 隨著時代的發(fā)展，中醫(yī)治療肥胖T2DM 合并抑郁癥的方式更加多樣化，其中尤以中藥湯劑、針灸推拿、中西醫(yī)聯(lián)合等治療形式較為多見。

2.1 中藥組方

2.1.1 疏肝達(dá)郁，益氣健脾

針對肝郁脾虛，多從肝脾論治，應(yīng)用柴胡、香附、荔枝核、枳實等藥疏肝氣、解肝郁，茯苓、白術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕，因其后期多有氣陰兩傷，故多輔以黨參、麥冬等補氣養(yǎng)陰，或以柴胡疏肝散、柴胡陷胸湯等經(jīng)典方劑進(jìn)行化裁，改善患者的病情。李芳芳等運用加味逍遙散聯(lián)合疏肝健脾、化濁活血類中藥控制血糖，改善肥胖和抑郁癥狀，服藥后可以明顯改善患者的糖化及負(fù)面情緒。舒興彤等基于文獻(xiàn)提出大柴胡加減方（大柴胡湯去大棗，加黃連、厚樸、知母、云苓）對降低血糖、血脂、改善患者機體的情志障礙具有良好效果。連潔采取疏肝健脾、養(yǎng)陰安神的中醫(yī)湯劑（逍遙散與玉液湯轉(zhuǎn)化而來，柴胡、黃芪、香附、山藥、五味子、白術(shù)、茯苓、熟地、川芎、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、酸棗仁、合歡皮、葛根）治療2 型糖尿病合并抑郁障礙的療效明顯優(yōu)于對照組，方中藥物更有健脾運濕之效，故也可在一定程度上緩解肥胖 T2DM 合并抑郁癥的癥狀。畢菲菲等運用疏肝健脾方（醋柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、炒白術(shù)、生麥芽、合歡皮、炙甘草、遠(yuǎn)志、枳殼、郁金、炒山藥）聯(lián)合中醫(yī)情志干預(yù)治療組，發(fā)現(xiàn)治療組SDS 評分及血糖水平較西藥組（草酸艾司西酞普蘭）有明顯下降，且方藥亦有健脾之功，故在一定程度也可降低體重。

2.1.2 行氣活血，祛痰化瘀 周靜等運用化濁解毒加減方（化濁解毒方去白僵蠶、蟬蛻加香附、郁金化裁而成）來開郁理氣，化濁解毒活血，以達(dá)到降糖、抗抑郁、改善肥胖的目的。王聰[28]根據(jù)老師臨證，筆者在跟隨導(dǎo)師臨證之時發(fā)現(xiàn)肥胖T2DM 合并抑郁癥的患者多存在痰瘀互結(jié)的癥狀，基于氣機不暢致使痰濕、瘀血停滯的病機，多從氣、血、痰濕等方面論治，以陳皮、佛手、香櫞等舒暢氣機，半夏、茯苓、砂仁、豆蔻等化痰祛濕，赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血，佐以黃芪、白術(shù)、黃精、玉竹、知母等補養(yǎng)氣陰治療本病。

2.1.3 其他

邱翔通過對服藥后兩組實驗室指標(biāo)檢測及抑郁量表評發(fā)分比較發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用疏肝寧心、養(yǎng)陰活血方的治療組（藥物組成為柴胡、五味子、黃芪、生地、玄參、丹參、白芍、香附、佛手、川芎、郁金、枳殼、百合、大棗）的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、抑郁量表評分等各項指標(biāo)均較對照組有明顯的降低。

2.2 針灸推拿

2.2.1 針灸治療 針灸作為中醫(yī)獨具特色的治療手段之一，以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為框架，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血陰陽的作用。大量研究證實，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，針灸一定的腧穴，不僅可以減輕體質(zhì)量，在一定程度上也改善了患者的糖脂代謝水平，還可使患者的情志得到改善，也可在一定程度上降低胰島素的抵抗。資料表明[30-32]，在給予心理干預(yù)和糖尿病治療的基礎(chǔ)上，以百會、四神聰、太沖、三陰交、中脘、豐隆等為主穴，輔以足三里穴、肝俞穴、心俞穴、神庭穴等，可以使空腹時血糖、糖化血紅蛋白、血脂下降，體質(zhì)量減輕，同時患者的抑郁量表評分及低落

情緒也可以得到緩解。楊涵祺提出通過艾灸補充陽氣改善糖尿病患者的抑郁情緒，并能調(diào)節(jié)胰島素分泌，穩(wěn)定機體代謝水平。

2.2.2 推拿治療 推拿作為另一種中醫(yī)特色治療手段，通過點、按、揉、捏等手法刺激穴位，來疏通氣血經(jīng)脈筋絡(luò)，增加能量的耗損，降低脂肪的蓄積，改善糖脂代謝水平，減輕抑郁癥狀。程大偉等基于“河車路”理論，運用擦法配行罐補益脾腎，改變情志及糖脂水平。因推拿等療法本身簡便安全，且無不良反應(yīng)，所以能夠減少患者內(nèi)心的恐懼，更容易被大眾所接受，使患者身心得到充分的放松，更有利于患者病情的改善。

2.3 中西藥結(jié)合

隨著肥胖T2DM 合并抑郁癥患者病程的延長，單純中醫(yī)或者西醫(yī)的治療已經(jīng)無法滿足患者病情的需要，故而就更加凸顯出中西醫(yī)結(jié)合治療本病的重要性。楊燕靈[38]對所有患者均使用降糖藥物，中藥組給予柴胡疏肝散加味方治療 2 型糖尿病合并抑郁癥，其中醫(yī)癥狀、糖脂代謝水平的改善均明顯優(yōu)于西藥組。包天極[39]總結(jié)導(dǎo)師王莉的臨床經(jīng)驗，在應(yīng)用西藥鹽酸二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖降糖的基礎(chǔ)上，給予逍遙散加黃連溫膽湯進(jìn)行化裁治療肥胖T2DM 合并抑郁癥（痰熱互結(jié)證）的療效確切，值得推廣。邱翔在給予降糖藥等基礎(chǔ)治療的方案上，運用“疏肝寧心、養(yǎng)陰活血”之方治療患者后，不僅使患者臨床的癥狀得到極為大的改觀，而且其自身糖脂、抑郁的評分也要優(yōu)于對照組。由此來看，通過辨證施以的中藥、西藥聯(lián)合治療，效果頗佳。

2.4 其他

適當(dāng)?shù)倪\動治療不僅能夠降低體質(zhì)量、血糖的水平，還可以增加兒茶酚胺的分泌，緩解抑郁癥狀。此外，在西藥治療基礎(chǔ)上，加以耳穴壓豆、穴位埋線、穴位貼敷、養(yǎng)生氣功、分時治療等療法均可以明顯的改善癥狀。

3 小結(jié)

綜上所述，本來對于肥胖T2DM、抑郁癥自身的病因病機而言就是多樣的，所以當(dāng)二者合病后，其致病因素、發(fā)病機理就顯得更加錯綜繁雜。從臟腑辨證來講，多責(zé)之于肝郁脾虛，日久累及他臟；從氣血津液辨證來講，則更多是在氣滯、氣虛的基礎(chǔ)上，引起的痰濕、瘀血等有形實邪阻滯機體所致；且兩者常常相互作用、互為因果，致使本病的病情進(jìn)一步加重。隨著肥胖 T2DM 合并抑郁癥的患者在臨床上越來越多見，多數(shù)醫(yī)家通過辨證，在疏肝、行氣、 補氣、健脾、化痰祛濕、活血祛瘀等治療原則的指導(dǎo)下，給予患者中草藥、針灸的治療方法，其癥狀大多有所改善，治療效果切實。應(yīng)用降糖藥、抗抑郁藥等常規(guī)西藥治療糖尿病、抑郁癥的效果確切，在此基礎(chǔ)上，通過辨證論治輔以中藥、針刺、拔罐等中醫(yī)治療手段，兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅極大地提高了本病的治療效果，即降低體質(zhì)量、緩解抑郁情緒、改善糖脂代謝水平，還可同時兼顧并發(fā)癥和減少不良反應(yīng)，更易被患者所接受。

2021年11月3號