一、案情簡(jiǎn)介
2024年10月，河南安陽(yáng)的路女士因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CINI級(jí)）在本地醫(yī)院接受腹腔鏡下全子宮+右側(cè)附件切除術(shù)。
手術(shù)前醫(yī)生原計(jì)劃實(shí)施雙側(cè)附件切除，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)其左側(cè)附件已于34年前因卵巢囊腫被切除，故本次僅完成右側(cè)手術(shù)。
出院后路女士向投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)輕癥疾病保險(xiǎn)金16,000元，理由是：根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，“雙側(cè)卵巢或睪丸切除術(shù)”屬于輕癥保障范圍，而她目前事實(shí)上已無(wú)任何一側(cè)卵巢組織存在，符合“雙側(cè)切除”的實(shí)質(zhì)結(jié)果。
不過(guò)保險(xiǎn)公司以“未實(shí)際進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)”“非初次發(fā)生”“投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史”為由拒絕賠付。
雙方協(xié)商無(wú)果，案件進(jìn)入訴訟程序。眼前這樁看似簡(jiǎn)單的拒賠案子，里頭實(shí)則牽涉到保險(xiǎn)合同解釋原則、格式條款效力、醫(yī)學(xué)事實(shí)和法律認(rèn)定沖突這類好幾個(gè)法律難題——而這就是咱今兒得好好掰扯掰扯的事兒。
二、保險(xiǎn)合同如何定義“雙側(cè)卵巢切除術(shù)”
該保險(xiǎn)合同對(duì)“雙側(cè)卵巢或睪丸切除術(shù)”的定義如下：指為治療疾病實(shí)際接受了經(jīng)腹部切開(kāi)或腹腔鏡進(jìn)行的雙側(cè)卵巢或睪丸完全切除手術(shù)。同時(shí)明確排除以下情形：（1）部分卵巢切除；（2）因惡性腫瘤進(jìn)行的卵巢切除術(shù)；（3）預(yù)防性卵巢切除。從字面來(lái)看，該條款著重強(qiáng)調(diào)“實(shí)際接受”與“雙側(cè)”這兩個(gè)核心要素，保險(xiǎn)公司通常據(jù)此宣稱：需在同一醫(yī)療事件中切除兩側(cè)卵巢，才符合理賠條件，若一側(cè)已切除，無(wú)論當(dāng)下是否雙側(cè)均無(wú)，不滿足“實(shí)際接受雙側(cè)手術(shù)”之要求。
如此理解看似嚴(yán)謹(jǐn)，可實(shí)際上卻把保險(xiǎn)法的基本原理以及司法實(shí)踐里的價(jià)值判斷給忽略，身為一位在法院系統(tǒng)工作多年且審理過(guò)數(shù)十起人身保險(xiǎn)糾紛的法官，我明白這類條款的實(shí)質(zhì)——它不只是“界定責(zé)任范圍”，而是有著隱性的免責(zé)功效，盡管條款本身出現(xiàn)在“保險(xiǎn)責(zé)任”部分不在“責(zé)任免除”里但從作用來(lái)講，它是通過(guò)縮小承保疾病的范圍來(lái)實(shí)現(xiàn)控制風(fēng)險(xiǎn)的目的。
在《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條中有明確指引：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
換言之當(dāng)“雙側(cè)切除”可以被解釋為“解剖學(xué)上的雙側(cè)缺失”或“一次手術(shù)中完成雙側(cè)切除”兩種含義時(shí)，法院應(yīng)采納更有利于被保險(xiǎn)人的解釋。
在擔(dān)任某大型保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)期間，我也曾參與過(guò)數(shù)份重疾險(xiǎn)條款的合規(guī)審查，彼時(shí)便提出：將這類高度專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)直接作為理賠標(biāo)準(zhǔn)，極易引發(fā)爭(zhēng)議，較為理想的方式是在條款中加入釋義，例如“雙側(cè)卵巢缺失狀態(tài)，無(wú)論是否分多次手術(shù)達(dá)成”，如此便可規(guī)避歧義，不過(guò)諸多公司因風(fēng)控緣由，未采納該建議。
所以要是條款它自己模模糊糊的，有好幾種能說(shuō)得通的解釋方式，那法律的天平就會(huì)很自然地偏向去保護(hù)弱勢(shì)的那一方，也就是消費(fèi)者。
三、如何判斷自己是否符合“雙側(cè)卵巢切除術(shù)”的理賠條件
回到本案，判斷能否獲賠，不能僅憑“有沒(méi)有做雙側(cè)手術(shù)”一句話定論，而應(yīng)建立一個(gè)多維度的評(píng)估框架。
以下是我在處理類似案件時(shí)常使用的四個(gè)分析維度：
1.醫(yī)學(xué)事實(shí)層面：是否存在雙側(cè)卵巢缺失
這是最基礎(chǔ)的事實(shí)前提。即便不是同一次手術(shù)完成，只要現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)（如病理報(bào)告、影像資料、手術(shù)記錄）能夠證明雙側(cè)卵巢均已不存在，且系因疾病治療所需而非自愿摘除，就具備了理賠的基礎(chǔ)條件。
在上述案例中，原告提交了完整的住院病歷、術(shù)前討論記錄及既往手術(shù)史說(shuō)明，足以證明其雙側(cè)附件均已喪失功能與結(jié)構(gòu)完整性。這一事實(shí)成為法院支持其訴求的重要依據(jù)。
2.合同解釋層面：“實(shí)際接受”是否必須指向單次手術(shù)
保險(xiǎn)公司老是在那摳著字眼兒死磕“實(shí)際接受了……雙側(cè)手術(shù)”，非要把理賠范圍給限定到“一回住院、一回麻醉、一次性把雙側(cè)給切掉”這種情況里頭。
但法律并不機(jī)械適用文字，作為一名985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具審判經(jīng)驗(yàn)與實(shí)務(wù)背景的律師，我認(rèn)為：“實(shí)際接受”應(yīng)結(jié)合患者整體診療過(guò)程綜合判斷。
若頭一回切除是用于解決急性病癥，比如囊腫破裂之類，第二回切除是應(yīng)對(duì)新出現(xiàn)的惡性病變或癌前病變，這樣這兩回手術(shù)都屬于必要的治療行為，如此最終形成的“雙側(cè)缺失”情形仍可作為合同規(guī)定的保障對(duì)象。
否則就會(huì)出現(xiàn)荒謬的結(jié)果：一個(gè)人因?yàn)樵缒曜隽藛蝹?cè)切除，此后哪怕再患嚴(yán)重婦科腫瘤，也無(wú)法觸發(fā)“雙側(cè)切除”條款這顯然違背了投保人合理的期待利益。
3.因果關(guān)系層面：兩次手術(shù)是否基于同一類疾病風(fēng)險(xiǎn)
值得一提的是，合同里沒(méi)規(guī)定“雙側(cè)切除得基于同一病因”，打個(gè)比方說(shuō)吧，就算頭一回是因?yàn)榱夹阅夷[，第二回是因?yàn)閷m頸病變，只要每回切除都是為了治病，那對(duì)整體認(rèn)定就沒(méi)啥影響。
那當(dāng)然若頭一回切除純粹為預(yù)防性（如BRCA基因突變攜帶者做預(yù)防性去勢(shì)的情況），則有可能觸發(fā)條款里的除外責(zé)任，不過(guò)在本案中，無(wú)論是34年前的左側(cè)切除還是此次的右側(cè)切除，均有特別明確的病理指征，并非預(yù)防性質(zhì)。
4.舉證責(zé)任分配：誰(shuí)來(lái)證明“不符合條件”
依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條之規(guī)定，若保險(xiǎn)人欲主張免責(zé)，則需承擔(dān)舉證責(zé)任，此即意味著，一旦被保險(xiǎn)人提供初步證據(jù)，諸如診斷書、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等，保險(xiǎn)公司若要拒賠，便需拿出充分反證，例如需證明該手術(shù)屬于部分切除或?qū)儆陬A(yù)防性干預(yù)等。
但在實(shí)際操作里，好些保險(xiǎn)公司就光拿“不符合條款字面說(shuō)法”當(dāng)理由來(lái)拒賠，壓根沒(méi)拿出能有力支撐自己說(shuō)法的證據(jù)，這就讓敗訴的風(fēng)險(xiǎn)特別高。
四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及其法律反駁
在處理大量重疾險(xiǎn)拒賠案件的過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司針對(duì)“雙側(cè)卵巢切除術(shù)”的拒賠主要集中在以下幾個(gè)方面。下面逐一拆解，并給出針對(duì)性的法律回應(yīng)。
理由一：“未在同一手術(shù)中完成雙側(cè)切除，不符合實(shí)際接受’的要求”
反駁觀點(diǎn)：這是最典型的抗辯邏輯。表面上看合乎文義，實(shí)則站不住腳。首先，《保險(xiǎn)法》第三十條確立了“不利解釋規(guī)則”。
當(dāng)條款存在歧義時(shí)，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋,將“實(shí)際接受”理解為“最終達(dá)成雙側(cè)缺失的狀態(tài)”，比死摳“一次手術(shù)做完”更為合理，且更符合普通人對(duì)“雙側(cè)切除”的日常認(rèn)知。其次保險(xiǎn)合同的目的是去分散重大健康方面的風(fēng)險(xiǎn)，要是因?yàn)闅v史手術(shù)記錄就永久剝奪后續(xù)保障的權(quán)利，那就跟變相懲罰曾經(jīng)生過(guò)病的人差不多，這可是違背公平原則的。
我在審理一起類似案件時(shí)曾指出：“保險(xiǎn)不應(yīng)成為對(duì)既往病史的終身追責(zé)工具?！敝灰恳淮沃委煻季哂嗅t(yī)學(xué)必要性，就不應(yīng)因其時(shí)間跨度而否定保障資格。
理由二：“本次手術(shù)僅為單側(cè)切除，屬于部分切除’，不在保障范圍內(nèi)”
反駁觀點(diǎn)：此說(shuō)法混淆概念?！安糠智谐敝傅氖莾H切除部分卵巢組織而保留其余部分，而本案中右側(cè)卵巢是整塊切除，屬于“完全切除”，只是另一側(cè)早已缺失而已。
因此，此處的關(guān)鍵區(qū)分在于，“部分切除”=單側(cè)卵巢未全部移除，“單次單側(cè)切除”≠“部分切除”，法院在裁判里也明明白白指出，被告把“單側(cè)完全切除”錯(cuò)當(dāng)成“部分切除”，這可是對(duì)條款的錯(cuò)誤運(yùn)用。
理由三：“非初次發(fā)生”或“既往病史未如實(shí)告知”這也是高頻拒賠理由。保險(xiǎn)公司常以投保時(shí)未申報(bào)過(guò)往卵巢手術(shù)為由，主張解除合同或拒賠。
反駁觀點(diǎn)：只有當(dāng)沒(méi)說(shuō)清楚的事兒和出險(xiǎn)的病有直接因果關(guān)聯(lián)的時(shí)候，保險(xiǎn)公司才能夠行使解除權(quán)。在本案中，34年前的左側(cè)卵巢囊腫與本次宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變并無(wú)醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)。
前者為良性病變，后者屬HPV感染所致癌前改變，病因完全不同。因此即便投保時(shí)未披露，也不構(gòu)成“足以影響承保決定”的重大事項(xiàng)。
除此之外，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)人解除合同的權(quán)利自知道解除事由之日起超過(guò)三十日不行使即消滅。若公司在理賠調(diào)查階段已掌握既往病史信息，卻拖延處理超過(guò)法定期限，也將喪失拒賠資格。
值得一提的是，在該案件中，法院也特別關(guān)注銷售過(guò)程是否合規(guī)，經(jīng)核查投保單上的簽名并非本人所簽，并且保險(xiǎn)公司無(wú)法提供錄音錄像等可回溯材料以證明其已履行詢問(wèn)及提示義務(wù)。據(jù)此法院判定其無(wú)權(quán)以“未如實(shí)告知”為由拒絕理賠。
這點(diǎn)得跟大家提個(gè)醒：好多拒賠案子能不能贏，其實(shí)從你投保那陣兒就差不多定下來(lái)，
理由四：“該條款不屬于免責(zé)條款，無(wú)需提示說(shuō)明”保險(xiǎn)公司常常辯稱，“雙側(cè)卵巢切除術(shù)”這個(gè)定義是屬于“保險(xiǎn)責(zé)任范圍”，可不是“免責(zé)條款”，所以不用專門提示或者明確說(shuō)明。
反駁觀點(diǎn)：不過(guò)司法實(shí)踐已然逐漸突破了這一狹隘的界定，根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋二》第九條，凡是實(shí)質(zhì)性限制賠償范圍、增加理賠難度的條款，即使置于“保險(xiǎn)責(zé)任”章節(jié)，也可能被認(rèn)定為“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。
特別是碰到重大疾病定義、手術(shù)方式限定這類內(nèi)容的時(shí)候，法院一般覺(jué)得這些條款直接關(guān)系到被保險(xiǎn)人能不能拿到賠付，屬于實(shí)實(shí)在在的免責(zé)條款，得好好顯著提示并且明確說(shuō)明，不然可是不會(huì)生效的。
我在代理多起案件時(shí)，均成功援引此觀點(diǎn)，促使法院判決相關(guān)條款無(wú)效，進(jìn)而支持客戶索賠請(qǐng)求。
結(jié)語(yǔ)
這起案件的勝訴，不只是一個(gè)人的勝利，更是對(duì)保險(xiǎn)契約精神的一次正本清源。我們購(gòu)買重疾險(xiǎn)，不是為了研究條款里的每一個(gè)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，而是希望在人生最脆弱的時(shí)候，有一份穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)支持。
當(dāng)一位女性歷經(jīng)數(shù)十年風(fēng)雨，最終因婦科疾病不得不面對(duì)雙側(cè)卵巢缺失的現(xiàn)實(shí)，她需要的不是保險(xiǎn)公司冷冰冰的“不符合定義”，而是一句“您符合條件，我們會(huì)盡快賠付”。
法律的意義，正在于糾正那些看似“合規(guī)”實(shí)則失衡的規(guī)則執(zhí)行。
曾身為裁定保險(xiǎn)糾紛的法官，我深知保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控的需求；而今作為站在當(dāng)事人身旁的律師，我深切體會(huì)到普通人面對(duì)龐大制度體系時(shí)的無(wú)力感，正因?yàn)橛羞@雙重經(jīng)歷，我始終秉持著這樣的信念：保險(xiǎn)合同不應(yīng)是語(yǔ)言嬉戲的競(jìng)技場(chǎng)，而應(yīng)是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的信任橋梁。
尤其對(duì)于女性而言，生殖系統(tǒng)疾病的診治往往跨越多年、涉及多次手術(shù)。若因時(shí)間線斷裂就被排除在保障之外，無(wú)疑是對(duì)她們長(zhǎng)期健康管理努力的一種否定。令人欣慰的是，近些年來(lái)越來(lái)越多的法院開(kāi)始秉持“實(shí)質(zhì)重于形式”的裁判理念，無(wú)論是（2024）豫某民初字第7681號(hào)案件中對(duì)“雙側(cè)缺失狀態(tài)”的認(rèn)可還是2025）冀某民初字第146號(hào)案件中對(duì)“猝死推斷病因”的寬容解讀，都在傳遞這樣一個(gè)信號(hào)，司法正努力彌合保險(xiǎn)文本與公眾合理期待之間的鴻溝。
這也在提醒各位消費(fèi)者：要是遇上拒賠的情況，可千萬(wàn)別迷迷糊糊就放棄，乖乖把病歷資料留著、把條款細(xì)節(jié)弄明白、趕緊去找專業(yè)人士幫忙，你可是完全有機(jī)會(huì)通過(guò)法律途徑去爭(zhēng)取自己該得的權(quán)益噠。最后我想說(shuō)：真正的專業(yè)，不是幫客戶打贏官司，而是從一開(kāi)始就設(shè)計(jì)好防線，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這也是為什么我始終倡導(dǎo)“投保前法律體檢”服務(wù)就像體檢能發(fā)現(xiàn)潛在疾病一樣，一份專業(yè)的保單審查，也能提前識(shí)別那些隱藏在密密麻麻條款中的“理賠陷阱”。
若您正考慮購(gòu)買重疾保險(xiǎn)或已遭遇拒賠困境，請(qǐng)牢記于心：在這繁復(fù)卻又精密的體系中并非孤軍奮戰(zhàn)。總有人愿意伸出援手、多費(fèi)心幫您理清思緒；將正義之事明明白白地為您陳述清楚。
