橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是指由各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞溶解、破壞，肌內(nèi)容物釋放進(jìn)入血液循環(huán)，可引起高鉀血癥、急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)等危及生命的并發(fā)癥。 1881 年由德國的Fleche首先報(bào)道，但直到第二次世界大戰(zhàn)時才由Bywaters等人進(jìn)行了詳細(xì)描述[1]。橫紋肌溶解癥在地震、塌方等災(zāi)害事故中會成批出現(xiàn)，且近年來國內(nèi)報(bào)道的病例、尤其是年輕人過量運(yùn)動后發(fā)病的病例逐漸增多，使橫紋肌溶解癥越來越受到社會關(guān)注。

一、橫紋肌溶解癥的病因是什么？

只要能夠引起橫紋肌細(xì)胞溶解、破壞的因素都有可能成為橫紋肌溶解癥的病因，所以這也是橫紋肌溶解綜合癥病因復(fù)雜的原因。病因大致可劃分為物理因素及非物理因素[2]，其中物理因素包括：擠壓與創(chuàng)傷、運(yùn)動及肌肉過度活動、電擊、高熱等。非物理性因素有：藥物、毒物、感染、電解質(zhì)紊亂、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病等。

盡管引起橫紋肌溶解的因素有很多，但各種病因引起的橫紋肌溶解，都有共同的發(fā)病途徑，即細(xì)胞內(nèi)鈣超載[3]，引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載的原因是細(xì)胞膜被直接破壞與能量耗竭。創(chuàng)傷性RM中細(xì)胞膜被直接破壞引起鈣內(nèi)流，從而導(dǎo)致受損的肌漿網(wǎng)和線粒體釋放出額外的鈣。在非創(chuàng)傷性RM中，能量(三磷酸腺苷ATP)生成減少引起肌膜和肌漿網(wǎng)的能量依賴性鈉-鉀離子泵功能受損，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子增加，使鈉-鈣交換體活性增強(qiáng)，最終引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載，在這種情況下鈣泵失效，無法將鈣 離子泵出細(xì)胞外，將進(jìn)一步引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的升高。細(xì)胞內(nèi)長時間存在的高鈣水平可導(dǎo)致肌原纖維持續(xù)收縮，進(jìn)一步消耗ATP。此外，這一過程還破壞了細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)平衡，激活血管活性分子和磷脂酶A蛋白酶，導(dǎo)致肌纖維、細(xì)胞骨架和膜蛋白的分解及游離氧自由基的增加，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。同時，活化的中性粒細(xì)胞通過進(jìn)一步激活蛋白酶和釋放自由基來放大損傷，最終導(dǎo)致持續(xù)的肌溶解反應(yīng)。在細(xì)胞破壞的情況下，細(xì)胞內(nèi)大量內(nèi)容物，如乳酸、磷酸鹽、尿酸、硫酸鹽等物質(zhì)被釋放到血液中，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂[4]。而屬于肌細(xì)胞內(nèi)容物之一的肌紅蛋白也隨之大量進(jìn)入血液循環(huán)，肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)肌紅蛋白濃度上升， 小管內(nèi)的肌紅蛋白可形成管型堵塞腎小管，引起管腔內(nèi)壓力上升，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過受阻------這也是橫紋肌溶解導(dǎo)致腎衰竭的重要原因。

二、橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)

橫紋肌溶解臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很大程度上取決于病因，可以無臨床癥狀，也可以很嚴(yán)重，主要依賴于肌肉破壞的范圍和程度，典型的橫紋肌溶解三聯(lián)征是：肌痛、肌無力、茶色尿，但是出現(xiàn)典型三聯(lián)征的患者并不多。 意識清醒的患者可能主訴為肌肉疼痛、無力，檢查時可發(fā)現(xiàn)肌肉腫脹并伴有觸痛， 也可出現(xiàn)全身癥狀如棕色尿、發(fā)熱、全身不適、腹痛、惡心和嘔吐等，偶爾會出現(xiàn)精神癥狀，但這些癥狀均是非特異性的，并不一定出現(xiàn)在每例患者。有時患者可能無任何的癥狀和體征，而僅表現(xiàn)為血肌酸激酶 (CK)的升高。

三、橫紋肌溶解癥的并發(fā)癥[1]

1、肌細(xì)胞損傷及內(nèi)容物產(chǎn)生的不良反應(yīng)：橫紋肌溶解癥早期由于肌肉壞死，大量液體(約 12~15 L)積聚于損傷的肌肉組織中，同時肌細(xì)胞內(nèi)容物包括鉀、含硫蛋白質(zhì)、乳酸等釋放入血，造成低血容量癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。 高鉀血癥有時可引起心律失常甚至心跳驟停。 蛋白酶的釋放引起肝臟炎癥反應(yīng)， 約25%的患者可能合并肝功異常。 早期還可出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。

2、急性腎衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血：急性腎衰竭（ARF）和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC ）是橫紋肌溶解癥的晚期并發(fā)癥。高達(dá) 15%~33%的患者可能發(fā)生 急性腎功能衰竭，原因包括低血容量、肌紅蛋白/尿酸管型堵塞腎小管及肌紅蛋白對腎臟的直接毒性作用。 有研究顯示血肌酸激酶(creatine kinase，CK)和 ARF之間可能有一定的前兆性聯(lián)系，當(dāng) CK>16000 U/L 時很可能會發(fā)生急性腎功能衰竭。DIC 常發(fā)生在橫紋肌溶解癥后的第 3~5 天，由凝血激酶及纖溶酶原釋放引起。

3、筋膜間隔綜合征：可發(fā)生在橫紋肌溶解癥早期或晚期，特別是擠壓傷后的橫紋肌溶解癥，組織明顯腫脹，使筋膜腔內(nèi)壓力增高，當(dāng)腔內(nèi)壓力>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即可診斷間隔綜合征。 壓力超過 50 mmHg 或在 30~50 mmHg，而6小時內(nèi)沒有下降趨勢者需行筋膜切開術(shù)減壓。

四、橫紋肌溶解癥的診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷橫紋肌溶解癥的重要依據(jù)[1]。

1、血清肌酸激酶(CK) ：是診斷橫紋肌溶解癥最重要也是最敏感的指標(biāo)，血清CK水平在肌肉損傷后 2~12 h 開始升高，1~3 d 達(dá)高峰，3~5d后逐漸下降。CK水平并不直接反映病情的嚴(yán)重程度。

2、血、 尿肌紅蛋白測定：肌紅蛋白釋放入血造成肌紅蛋白血癥。 當(dāng)血肌紅蛋白>1.5 mg/dl 時經(jīng)腎臟排出，形成肌紅蛋 白尿。 肌紅蛋白尿是診斷 RM 的一個重要依據(jù)，但尿肌紅蛋白陰性不能排除 RM。 肌紅蛋白尿需與血紅蛋白尿進(jìn)行鑒別，前者尿離心沉淀沒有紅細(xì)胞，而尿潛血陽性。肌紅蛋白尿往往出現(xiàn)在發(fā)病后幾天，故不能以此作為觀察療效的指標(biāo)。

3、血生化監(jiān)測：可以及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)及腎功能異常，肌肉破壞釋放的大量肌酸在血液中轉(zhuǎn)變?yōu)榧◆?，故橫紋肌溶解時肌酐的增加常大于尿素氮的增加，BUN/CRE 比值降低，有助于與其他原因?qū)е碌哪I衰鑒別。

4、其他：血細(xì)胞分析、肝功、血?dú)夥治黾?pH 檢測均有助 于發(fā)現(xiàn)潛在病情變化。 心電圖重點(diǎn)檢查高血鉀對心肌的損 害，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。 MR 掃描在檢測肌肉水腫和炎癥方 面比較敏感，但費(fèi)用昂貴;超聲檢查在橫紋肌溶解的診斷中仍起重要作用，主要表現(xiàn)為回聲減少和局部束狀結(jié)構(gòu)破壞。

目前國際上尚無統(tǒng)一的RM診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要通過追問病史并結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，從病因診斷、橫紋肌溶解的診斷及并發(fā)癥診斷3個方面綜合判斷。病因診斷指明確能引起橫紋肌溶解的病因。橫紋肌溶解的診斷包括典型的臨床表現(xiàn)及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般認(rèn)為，血清肌酸激酶(CK)超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義。并發(fā)癥的診斷主要指急性腎功能衰竭等。橫紋肌溶解排除原發(fā)性腎臟疾病如伴下列情況之一者提示并發(fā)腎臟病變，如:少尿、血尿素氮>14.3 mmol/L、血肌酐>176.8 μmol/L、 血尿酸>475.8 μmol/L，血鉀>6 mmol/L，血磷>2.6 mmol/L， 血鈣<2 mmol/L[2]。

五、橫紋肌溶解癥的治療

目前公認(rèn)的治療原則包括盡快去除病因，及早給予大量補(bǔ)液，防治危重并發(fā)癥[4]。

1、盡早大量靜脈補(bǔ)液：是橫紋肌溶解無可爭議的治療措施，因?yàn)檠萘繙p少是橫紋肌溶解引起腎功能衰竭的主要原因。 有研究發(fā)現(xiàn)入院后6 h內(nèi)患者保持多尿， 能成功的預(yù)防急性腎功能衰竭。 擠壓傷患者中應(yīng)在治療前或治療后立即開始補(bǔ)液， 時間越晚，發(fā)生少尿型腎功能衰竭或無尿型腎功能衰竭的可能越大。 補(bǔ)液的同時應(yīng)監(jiān)測患者的生命體征、出入量，有助于及時發(fā)現(xiàn)液體過剩。

2、滲透性利尿和堿化尿液：使尿 pH>6.5 以減少肌紅蛋白對腎小管的毒性，并增強(qiáng)腎小管對肌紅蛋白管型的凈化， 必須要在大量補(bǔ)液并有尿的前提下進(jìn)行。有研究認(rèn)為，甘露醇可預(yù)防急性損傷的發(fā)生，使用甘露醇理論上可以利尿，增加腎臟灌注、肌紅蛋白排泄，以及減輕對腎臟的直接抗氧化作用。此外，甘露 醇可以作為血管內(nèi)容量擴(kuò)張劑和血管擴(kuò)張劑，減輕腎缺血。 但要注意禁用袢利尿劑，因?yàn)榭赡軙鹉蛞核峄?碳酸氫鈉可用于堿化尿液以阻止肌紅蛋白分解產(chǎn)生腎毒性代謝產(chǎn)物，理論上可減少肌紅蛋白沉淀及毒性作用，降低氧化還原反應(yīng)的發(fā)生，以減少腎損傷。當(dāng)?shù)悄壳皯?yīng)用甘露醇和碳酸氫鈉仍存在爭議。

3、持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)：CRRT是橫紋肌溶解患者發(fā)生急性腎衰竭時的主要治療手段，原則是清除血液中的肌紅蛋白。開始CRRT治療與CK或肌紅蛋白血清濃度無關(guān)，主要與腎功能狀態(tài)，以及危及生命的并發(fā)癥有關(guān)。

4、積極處理并發(fā)癥：若合并嚴(yán)重的高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒時，應(yīng)考慮進(jìn)行血液透析治療。 除非有明顯的癥狀，否則低鈣血癥不用糾正，以避免加重鈣超載。 DIC通?？稍跀?shù)天后自行恢復(fù)，但如果發(fā)生出血，應(yīng)給予血小板、維生素 K 和新鮮冰凍血漿治療。 懷疑間隔綜合征者應(yīng) 密切監(jiān)測筋膜腔內(nèi)壓力，必要時行筋膜切開術(shù)減壓。