2022-04-20林氏醫(yī)門學習第112期

白術(shù)能利小便治腎著

余常對古籍鉆研思考，例如什么是肝著，什么是脾約，為什么腎著湯不用附子。

首先要理解白術(shù)這一味藥。

白術(shù)能健脾燥濕、固表止汗、安胎。《唐本草》載：“白術(shù)能利小便。”《本草正義》載：“（白術(shù)）能燥能滋潤津液。萬無傷陰之慮，大劑量使用既補脾之體，又滋脾之陰，能培土治水?！?br>

古代的張石頑，又稱白術(shù)“能散腰臍間血”。白術(shù)不僅健脾燥濕，更有利水散血之長，因此仲景將腰部重著、腰部冷，用“腎著”一詞來命名。

認為濕邪進入人體有四個層面：第一，在表之濕，一般用麻黃加術(shù)湯合五皮飲；

第二，濕邪在肌肉層，選用腎著湯，白術(shù)的主要功效是利腰臍間水氣；

第三，濕邪在肌肉深層，用附子湯治療，寒濕多伴有腎陽虛；

第四，寒氣濕邪入骨，一般用烏頭湯。

四個層面展示了仲景對濕氣藥的應(yīng)用。

腎著湯（甘姜苓術(shù)湯）為什么不用附子？

首先，從癥狀講，沒有腎陽虛的癥狀。

其次，白術(shù)并非健脾燥濕，而是散腰臍間水氣。

仲景用白術(shù)治療風寒濕痹，“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯”。

比如“傷寒八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴（不嘔，病不在少陽；不渴，病不在陽明），脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；

若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。

還有“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。

均取白術(shù)祛風寒濕痹之功效。

故總結(jié)出用白術(shù)的兩個指征：

①身體疼煩、骨節(jié)疼煩；

②腹重、腰重、頭重。

如果出現(xiàn)這兩個指征，即可用白術(shù)，出現(xiàn)兼煩，兼身重，即可用白術(shù)。

另外一個問題，思考“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。

對于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，仲景有兩個方：一個是桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，一個是枳術(shù)湯。

心下堅，大如盤（蛙腹）指的是現(xiàn)代的肝硬化腹水，肝硬化腹水受寒后引起的表證，用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，可上下表里宣通溫散，汗出如蟲行皮中，如沒有表證的癥狀時，用攻堅燥濕法，即枳實配大量的白術(shù)。

大量的白術(shù)治療肝硬化腹水。很多醫(yī)家解釋為土能治水，其實遠遠不止。理解白術(shù)的意義：①去腰臍間水；②利小便；③土能治水。

在合方的基礎(chǔ)上劑量要大，藥后腹中變軟即可。

關(guān)于白術(shù)還有幾點需要闡述：

（1）用法講究：生用主要健脾燥濕，炒用健脾利水，炙用（蜂蜜）滋陰生津。

（2）從舌苔來判斷：舌苔厚膩用生白術(shù)，舌淡胖有齒痕用炒白術(shù)（土炒），舌紅少苔用蜜炙白術(shù)。

若有大量腹水，白術(shù)配螻蛄，白術(shù)用量一般30g，腹水時可用60～100g。

腎著湯的脈象是沉弦。

若兩尺弦緊，一般選麻黃附子細辛湯。

腎著湯的臨床應(yīng)用總結(jié)如下：

①仲景主要用于治療寒濕腰痛，故余治療腰痛常用。

②治療男性精子不液化，精子受寒后不液化。

③治療女性白帶清稀，腎著湯加白芷、鹿角霜、露蜂房、龍骨、牡蠣，治療女性寒濕引起的白帶清稀帶下癥。

④治療遺尿，余常用麻附細加腎著湯，療效確切。

⑤治療寒濕型的慢性結(jié)腸炎，可用吳茱萸配熟地黃加甘姜苓術(shù)湯，療效顯著。

本方臨床應(yīng)用廣泛，我們用經(jīng)方的時候，只要各種疾病伴腰痛，舌胖大有齒印或者舌苔白膩伴腰痛，皆可以腎著湯作為底方。余最常用的配伍是麻黃附子細辛湯配腎著湯。

【醫(yī)案分享】

柴某，女，43歲。2019年4月21日初診。

主訴：腰痛1月余。

病史：患者1月前出現(xiàn)腰痛，活動不靈，在某醫(yī)院診斷腰椎間盤突出，給予止痛治療，效果不佳，求治于余。

刻診：腰痛，口不干，眠可，小便多，舌苔白膩，脈兩尺弦緊。

辨證：腎虛寒濕閉阻。

方藥：麻黃附子細辛湯加味。

麻黃3g，附子5g，細辛3g，干姜3g，茯苓30g，白術(shù)20g，韭菜子10g，菟絲子10g，威靈仙20g，牛膝9g，秦艽9g，生姜10g，紅棗6枚。14劑。

藥后腰痛明顯好轉(zhuǎn)，繼用上方1個月，疼痛消失。