帶狀皰疹后神經(jīng)痛怎么治？一張表說清楚
原創(chuàng)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道2019-10-12
合理用藥是治療的關(guān)鍵！
帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。
典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。
神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)，疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。
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帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療
對于輕中度疼痛，考慮處方對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多。
對于中重度疼痛，使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）。
帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）的危險因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。
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PHN治 療
PHN是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。
它是一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。疼痛部位通常比皰疹區(qū)域大，常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。
PHN治療目的是盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少兩周。
目前推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。
表1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常用治療藥物
藥物名稱
藥物特點
用法用量
注意事項
加巴噴丁
第1代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈非線性藥代動力學(xué)特征，生物利用度隨劑量升高而降低，療效存在封頂效應(yīng)
口服起始劑量為300mg/d，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量，常用有效劑量為900~1800mg/d
腎功能不全患者應(yīng)減量。為避免嗜睡和頭暈的不良反應(yīng)，應(yīng)遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則
普瑞巴林
第2代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，能夠緩解PHN、改善睡眠和情感障礙，起效快，呈線性藥動學(xué)特征，療效可預(yù)估，不存在封頂效應(yīng)
口服起始劑量為150mg/d，可在一周內(nèi)增至300mg/d，最大劑量是600mg/d
同加巴噴丁
阿米替林
三環(huán)類抗抑郁藥，通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α腎上腺素受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。藥物起效慢
首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5~25mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg
有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應(yīng)避免使用，青光眼、尿潴留、自殺等高風險患者應(yīng)慎用
5%利多卡因貼劑
阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少PHN患者痛覺。起效快（≤4h）
疼痛區(qū)域1~3貼，1貼最多12h
使用部位皮膚反應(yīng)，如瘙癢、紅斑和皮炎
曲馬多
作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮(zhèn)痛效果。可顯著緩解PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯
起始劑量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg
應(yīng)注意選擇控緩釋制劑。不與5-羥色胺藥物同時使用。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘等
阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥考酮、芬太尼等）可有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，但需考慮到濫用風險和耐藥的產(chǎn)生，該類藥物推薦作為二線治療藥物。
阿片類藥物治療PHN時應(yīng)遵循小劑量起始、定期評估療效和安全性、一般使用不超過8周、嚴格選擇控緩釋劑型等。
此外，神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。
總之，PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用風險等。
藥物選擇應(yīng)個體化，單一藥物治療疼痛不能緩解時應(yīng)考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時應(yīng)注意選擇不同機制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物。
本文來源：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
本文作者：風之藥師
責任編輯：章麗
