背景：

浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《浙江省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》，此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，主要涉及13家在杭省級(jí)公立醫(yī)院。以這13家醫(yī)院2018年收入構(gòu)成來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)占比29%、藥品36%、耗材17%、檢查檢驗(yàn)18%。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和專(zhuān)家技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入只占三成。

這次改革原則按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”把握，要求醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目提價(jià)增加部分總額小于藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)節(jié)省用量以及取消醫(yī)用耗材加成收入等的總額。改革目標(biāo)是：強(qiáng)化省級(jí)公立醫(yī)院功能定位，鼓勵(lì)其開(kāi)展高難度手術(shù)；提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入占比；促進(jìn)醫(yī)院建立合理用藥、合理診療。

浙江省目前提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有6049項(xiàng)，這次改革，共涉及11類(lèi)938項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，其中90%是醫(yī)保支付項(xiàng)目，價(jià)格提高879項(xiàng)，價(jià)格降低59項(xiàng)。要求醫(yī)院按照提價(jià)增加部分的1.1倍確定承諾騰空間量，按項(xiàng)目、按時(shí)間制訂出實(shí)實(shí)在在的騰空間計(jì)劃。提價(jià)增加收入部分先上繳專(zhuān)戶，完成騰空間量予以返還。

患者角度的評(píng)論：

對(duì)患者來(lái)說(shuō)，6049項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，有938項(xiàng)進(jìn)行了價(jià)格調(diào)整，占比不到六分之一，且其中90%是醫(yī)保支付項(xiàng)目?？凑{(diào)整以后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我認(rèn)為：盡管這些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有所上調(diào)，很難發(fā)揮促進(jìn)分級(jí)診療的作用。

改革需要穩(wěn)步推進(jìn)，第一步小邁可以理解。938項(xiàng)調(diào)整數(shù)量占比雖有限，肯定是精挑細(xì)選出來(lái)的。從這些項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的收入現(xiàn)狀看，其醫(yī)療服務(wù)占比失衡應(yīng)有代表性，其用藥、耗材、檢查檢驗(yàn)等的費(fèi)用“虛高”情形應(yīng)最有辦法整治。

我的疑惑是：看調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和專(zhuān)家技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)仍然實(shí)惠，與這13家以外的省級(jí)公立醫(yī)院比，足可以競(jìng)爭(zhēng)。如果絕對(duì)不考慮“藥械耗材檢查養(yǎng)醫(yī)”，恐怕這13家中每家都會(huì)巨虧。

再細(xì)看，938項(xiàng)調(diào)整中不乏直接與檢查檢驗(yàn)相關(guān)的“高收費(fèi)”項(xiàng)目，動(dòng)輒幾千元一次，這些收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)體醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)價(jià)值關(guān)聯(lián)相對(duì)小，但價(jià)格難降，恐與檢驗(yàn)機(jī)器的高價(jià)值折舊有關(guān)，或與高利潤(rùn)、高耗材料有關(guān)。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，方向正確，但因各方面條件尚未成熟，畢竟不是DRG，改革目標(biāo)提到“促進(jìn)醫(yī)院建立合理用藥、合理診療”，但因不會(huì)按照患者個(gè)體去統(tǒng)計(jì)效率，僅按項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，留出“作弊”和“不作為”空間。

直白說(shuō)，患者們擔(dān)心看病的其他支出下降不力，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“實(shí)打?qū)崱钡貪q了一些。擔(dān)心不無(wú)道理，為什么不模擬DRG模型呢？患者寧愿醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格大漲，再倒逼看病其他支出大降，就怕開(kāi)頭不溫不火、結(jié)論可有可無(wú)。

醫(yī)務(wù)人員角度的觀察：

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，該不該、有沒(méi)有聽(tīng)取醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)？為誰(shuí)謀福利，一定要聽(tīng)聽(tīng)這方面接地氣、正能量的代表發(fā)言。從調(diào)整目錄看，這段工作還可推敲。不同醫(yī)療服務(wù)對(duì)應(yīng)的勞動(dòng)價(jià)值、技術(shù)價(jià)值對(duì)比，少一套平衡評(píng)價(jià)體系。

如技術(shù)價(jià)值，科室不同，術(shù)業(yè)專(zhuān)攻，醫(yī)院管理最后在利益分配時(shí)可以向某些科室傾斜，但首先在服務(wù)定價(jià)上應(yīng)避免或消除不平衡、不合理定價(jià)。這樣才能由正常服務(wù)價(jià)格反饋正常服務(wù)價(jià)值，新手醫(yī)生不必先學(xué)習(xí)科室“收入規(guī)則”。

如勞動(dòng)價(jià)值，其實(shí)和技術(shù)價(jià)值是一對(duì)矛盾體。在這13家醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值尤其高，技術(shù)價(jià)值之間還有不平衡定價(jià)。技術(shù)價(jià)值離不開(kāi)勞動(dòng)價(jià)值輔助支持，勞動(dòng)價(jià)值對(duì)應(yīng)的收費(fèi)很低，醫(yī)護(hù)則不care，改革淪為“為調(diào)價(jià)而調(diào)價(jià)”。

科室建設(shè)一定有傾斜度，有的科室是現(xiàn)金牛、是國(guó)家和省部重點(diǎn)科室，有的科室是高投入、是寄予厚望的發(fā)展試點(diǎn)，有的科室是依靠?jī)A斜才能吸引人才乃至患者除這些科室以外，改革希望能觸及那些長(zhǎng)久未被納入視野的慣性毛病。

這13家醫(yī)院中，從各科室對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)綜合收費(fèi)看，有的算“大改”，幅度卻沒(méi)到位、不痛不癢，與之改革條件差不多的科室沒(méi)改變、有抱怨。醫(yī)院管理不能想象各科室分別創(chuàng)收、財(cái)務(wù)獨(dú)立核算，但現(xiàn)實(shí)如此，這會(huì)干涉價(jià)值觀。

對(duì)于一家綜合醫(yī)院，比如我們單拿出中醫(yī)部，它與本院西醫(yī)部實(shí)力比較，地位是不平衡的，他與本地區(qū)其他同級(jí)綜合醫(yī)院的中醫(yī)部實(shí)力比較，水平也有差異。對(duì)它的醫(yī)療服務(wù)怎么調(diào)價(jià)？如果大調(diào)充滿經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，只能小打小鬧試試。