引言

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是指腎功能突然下降，導(dǎo)致GFR降低，尿素和其他含氮排泄物潴留，以及細(xì)胞外容積和電解質(zhì)失調(diào)。AKI這一術(shù)語在很大程度上已取代了術(shù)語“急性腎功能衰竭”(acute renal failure, ARF)，因?yàn)榍罢吒鞔_地將腎功能不全定義為腎功能下降的連續(xù)性表現(xiàn)，而非腎功能衰竭的不連續(xù)表現(xiàn)。兒科AKI的臨床表現(xiàn)多樣，輕者出現(xiàn)血清肌酐輕微增加，重者出現(xiàn)無尿性腎衰竭，其病因不一，很多臨床情況下都可出現(xiàn)。

兒童AKI的預(yù)防、處理與結(jié)局見此專題。兒童AKI的臨床表現(xiàn)和診斷，以及新生兒AKI的概述詳見其他專題。(參見“兒童急性腎損傷的臨床特征、病因、評(píng)估和診斷”和“新生兒急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制、病因、臨床表現(xiàn)和診斷”)

AKI的預(yù)防

已證明有效的措施 — AKI的一般預(yù)防措施包括：

在某些情況下(例如低血容量)應(yīng)予以補(bǔ)液

對(duì)于危重患兒，應(yīng)在充分補(bǔ)液之后給予正性肌力藥以避免低血壓(參見“兒童休克初始管理”，關(guān)于‘早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療’一節(jié))

根據(jù)對(duì)腎功能和血藥濃度的密切監(jiān)測(cè)，重新調(diào)整腎毒性藥物

補(bǔ)液 — 在下列情況中，補(bǔ)液可成功預(yù)防AKI：

低血容量所致腎前性AKI–對(duì)于病史和體格檢查表現(xiàn)符合低血容量的兒童，快速靜脈輸注生理鹽水(10-20mL/kg，持續(xù)30分鐘)可預(yù)防更為嚴(yán)重的腎性AKI。必要時(shí)可重復(fù)輸注2次，直到尿量恢復(fù)正常。液體沖擊療法禁用于明顯容量超負(fù)荷或心衰的患者。

存在AKI風(fēng)險(xiǎn)的患者–有以下情況的AKI風(fēng)險(xiǎn)患者，靜脈輸注生理鹽水?dāng)U容成功預(yù)防了AKI(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”，關(guān)于‘優(yōu)化容量狀態(tài)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定’一節(jié))：

?血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿(參見“血紅素誘導(dǎo)性急性腎損傷的預(yù)防和治療”，關(guān)于‘容量管理’一節(jié))

?使用潛在腎毒性藥物，包括：

-氨基糖苷類抗生素(參見“氨基糖苷類抗生素的腎毒性與耳毒性的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防”，關(guān)于‘預(yù)防’一節(jié))

-兩性霉素B(參見“兩性霉素B的腎毒性”，關(guān)于‘預(yù)防’一節(jié))

-放射性造影劑(參見“血管造影相關(guān)造影劑腎病的預(yù)防”，關(guān)于‘補(bǔ)液’一節(jié))

-順鉑(參見“順鉑的腎毒性”)

-靜脈給予阿昔洛韋(參見“順鉑的腎毒性”)

?腫瘤溶解綜合征(參見“腫瘤溶解綜合征：預(yù)防和治療”，關(guān)于‘預(yù)防’一節(jié))

?術(shù)中或術(shù)后階段發(fā)生了血管內(nèi)容量下降的外科手術(shù)(參見“缺血性急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制和病因”，關(guān)于‘手術(shù)’一節(jié)和“術(shù)中液體管理”，關(guān)于‘低血容量’一節(jié))

腎毒性藥物的管理 — 腎毒性藥物是兒科AKI的重要危險(xiǎn)因素，因此，務(wù)必要監(jiān)測(cè)血清肌酐(即腎功能測(cè)量)，有條件時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥水平，以便根據(jù)早期AKI時(shí)的藥動(dòng)學(xué)改變，適當(dāng)調(diào)整給藥方案[1]。此外，臨床醫(yī)生還應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的療效和毒性。但由于腎功能的變化，若無法監(jiān)測(cè)藥物，則通常難以做出調(diào)整，詳見下文。(參見下文‘藥物管理’和“兒童急性腎損傷的臨床特征、病因、評(píng)估和診斷”，關(guān)于‘使用腎毒性藥物’一節(jié))

一項(xiàng)研究證實(shí)了有效管理腎毒性藥物的影響，其結(jié)果顯示，對(duì)于接受多種腎毒性藥物的兒童，若使用電子病歷錄入的方式系統(tǒng)性監(jiān)測(cè)每日血清肌酐，則AKI持續(xù)時(shí)間會(huì)降低[2]。一項(xiàng)隨訪報(bào)告顯示，腎毒性藥物暴露率下降了38%，AKI發(fā)生率下降了64%[3]。

未被證明有效的藥物 — 包括甘露醇、袢利尿劑、低劑量多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)和N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine, NAC)在內(nèi)的數(shù)種藥物已被研究用于AKI的預(yù)防。但這些藥物無一確證有效。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”)

甘露醇 — 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，甘露醇可能通過利尿(從而盡可能減少腎小管內(nèi)管型形成)和作為自由基清除劑(從而將細(xì)胞損傷降到最小)而起到保護(hù)作用。在臨床上，甘露醇預(yù)防AKI的療效尚不確定，使用該藥可造成包括容量增加、高滲透壓、肺水腫和AKI在內(nèi)的明顯副作用，不推薦用其預(yù)防AKI。(參見“甘露醇治療的并發(fā)癥”，關(guān)于‘并發(fā)癥’一節(jié))

袢利尿劑 — 袢利尿劑(如呋塞米)通過減少亨利袢升支粗段中NaCl的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而誘導(dǎo)利尿。已有人提出，隨后出現(xiàn)的能量需求降低對(duì)于腎小管細(xì)胞可能具有保護(hù)作用，因?yàn)槟I灌注不足或損傷可能會(huì)導(dǎo)致向腎小管細(xì)胞輸送的能量減少。但現(xiàn)有證據(jù)并不支持常規(guī)使用利尿劑來預(yù)防AKI，某些情況下利尿劑甚至可能會(huì)使血清肌酐水平升高。一項(xiàng)回顧性分析納入了914例入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit, PICU)的患兒，發(fā)現(xiàn)呋塞米是最常用的腎毒性藥物，校正其他因素后，應(yīng)用該藥使AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加至2倍[4]。因此，不推薦常規(guī)使用袢利尿劑來預(yù)防AKI。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”，關(guān)于‘預(yù)防缺血性ATN的實(shí)驗(yàn)性和未經(jīng)證實(shí)的措施’一節(jié))

多巴胺 — 對(duì)有AKI風(fēng)險(xiǎn)的成人患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究未發(fā)現(xiàn)“低劑量”多巴胺會(huì)產(chǎn)生有益的腎臟保護(hù)作用，據(jù)此不推薦常規(guī)使用多巴胺來預(yù)防AKI。此外，多巴胺治療有明顯的副作用，包括心動(dòng)過速、心律失常、心肌缺血和腸缺血。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”，關(guān)于‘多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿因子’一節(jié))

非諾多泮 — 非諾多泮是一種強(qiáng)力、短效的選擇性多巴胺A-1受體激動(dòng)劑，可增加腎血流量并降低全身血管阻力[5]，但關(guān)于對(duì)有AKI風(fēng)險(xiǎn)的兒童使用該藥的研究資料有限。

一項(xiàng)小型回顧性研究納入13例接受非諾多泮治療的危重患兒，結(jié)果顯示，24小時(shí)內(nèi)尿量顯著增加且BUN降低[6]。

一項(xiàng)小型、前瞻性、單中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入了80例接受需體外循環(huán)的心臟手術(shù)患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，在手術(shù)結(jié)束時(shí)和入住PICU后12個(gè)小時(shí)，非諾多泮治療組的尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白和胱抑素C(AKI的生物標(biāo)志物)水平較低[7]。非諾多泮組中對(duì)利尿劑(呋塞米)和血管擴(kuò)張劑(酚妥拉明)的使用也較低(OR 0.22，95%CI 0.07-0.7)。

成人研究中也已報(bào)道了類似的結(jié)果。但各研究之間存在異質(zhì)性且無法驗(yàn)證GFR的變化，因此必須在大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)非諾多泮有用后，才可常規(guī)推薦用其預(yù)防AKI。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”，關(guān)于‘多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿因子’一節(jié))

利鈉肽 — ANP和b型利鈉肽(b-type natriuretic peptide, BNP)可阻斷腎小管對(duì)鈉的重吸收，并擴(kuò)張入球小動(dòng)脈。有試驗(yàn)評(píng)估過這些藥物的腎臟保護(hù)作用，但主要是針對(duì)接受心臟手術(shù)的成人。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”，關(guān)于‘多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿因子’一節(jié))

有關(guān)利鈉肽的腎臟保護(hù)作用的兒科研究資料有限。在一項(xiàng)針對(duì)20例失代償性心力衰竭患兒的小型回顧性研究中，重組人BNP(奈西立肽)使尿量增加，并降低了血清肌酐濃度[8]。由于缺乏研究資料，故不推薦常規(guī)使用利鈉肽預(yù)防AKI。

N-乙酰半胱氨酸 — NAC是一種可清除自由基的抗氧化劑，可抵消活性氧造成腎小管損傷的毒性，并可舒張血管。對(duì)于成人，已有數(shù)項(xiàng)meta分析表明：相對(duì)于安慰劑，NAC對(duì)于成人術(shù)后AKI的預(yù)防并無任何優(yōu)勢(shì)。雖然有關(guān)使用口服NAC預(yù)防成人造影劑腎病的數(shù)據(jù)不甚明確，但因NAC耐受性良好且副作用極小，仍常用于接受需放射性造影劑影像學(xué)檢查的高風(fēng)險(xiǎn)患者。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”，關(guān)于‘N-乙酰半胱氨酸’一節(jié)和“血管造影相關(guān)造影劑腎病的預(yù)防”，關(guān)于‘乙酰半胱氨酸’一節(jié)和“血管造影相關(guān)造影劑腎病的預(yù)防”)

雖然NAC常用于治療兒童的對(duì)乙酰氨基酚中毒和其他形式的急性肝功能衰竭，但目前尚無其在兒科群體中發(fā)揮腎臟保護(hù)作用的研究資料。因此，不推薦兒童常規(guī)使用NAC來預(yù)防AKI，但對(duì)于存在造影劑腎病高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，或許可特殊對(duì)待，謹(jǐn)慎使用。

造影劑腎病的預(yù)防 — 然而，對(duì)于存在慢性腎臟病[chronic kidney disease, CKD；GFR<60mL/(min·1.73m2)]或者有造影劑腎病既往史的患兒，我們會(huì)使用NAC+靜脈補(bǔ)液來預(yù)防造影劑腎病。我們的方案包括：靜脈補(bǔ)液，具體為使用5%葡萄糖和NaHCO3(70mEq/L)，以2400mL/m2體表面積的劑量在使用造影劑前持續(xù)6小時(shí)和造影劑使用后持續(xù)2小時(shí)輸注，以及靜脈或口服給予NAC 12mg/kg，每12小時(shí)1次，總共4劑(造影劑使用前1劑，使用后3劑)。這種方式的效果尚未經(jīng)過系統(tǒng)性研究。

AKI的處理

AKI患兒一般處理的基本原則包括：

對(duì)基礎(chǔ)病因進(jìn)行特異性治療(參見“兒童急性腎損傷的臨床特征、病因、評(píng)估和診斷”，關(guān)于‘病因和發(fā)病機(jī)制’一節(jié))

液體管理

電解質(zhì)管理

營養(yǎng)支持

調(diào)整用藥

腎臟替代療法(renal replacement therapy, RRT)

特異性藥物治療

通常，處理腎性AKI時(shí)，特別是對(duì)于危重患兒，推薦及時(shí)請(qǐng)小兒腎臟科會(huì)診和轉(zhuǎn)診該科。

液體管理 — 由于基礎(chǔ)病因、共存疾病和先前可能接受的治療不同，患兒的液體狀態(tài)有差異。需進(jìn)行準(zhǔn)確的初始評(píng)估，以確定患兒的血容量是低是高還是正常，并指導(dǎo)初始液體治療。應(yīng)根據(jù)密切隨訪結(jié)果來制定隨后的液體治療方案，隨訪時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體出入量、體重、體格檢查結(jié)果(例如，血壓和脈搏)，以及其他侵入性監(jiān)測(cè)結(jié)果(如有必要)。

低血容量 — 若患兒的臨床病史和體格檢查結(jié)果符合低血容量，則需緊急靜脈補(bǔ)液，即快速靜脈給予生理鹽水(10-20mL/kg，輸注30分鐘，可酌情重復(fù)2次)，以恢復(fù)腎功能，并防止腎前性AKI進(jìn)展為腎性AKI。若恢復(fù)血容量后尿量仍未增加且腎功能仍未改善(即血清肌酐和BUN未下降)，則推薦進(jìn)行膀胱插管以確認(rèn)是否無尿。此時(shí)可能需行其他形式的侵入性監(jiān)測(cè)(如測(cè)量中心靜脈壓)，以充分評(píng)估患兒的液體狀態(tài)，并幫助指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

正常血容量 — 對(duì)于血容量正常的患兒，應(yīng)通過補(bǔ)液(包括藥物和營養(yǎng))來平衡持續(xù)的液體丟失[非顯性液體丟失(每日300-500mL/m2)、尿液和胃腸道丟失]。發(fā)熱患兒的非顯性失水較多，而接受人工通氣的患兒的非顯性失水則較少，因其呼吸系統(tǒng)失水量降低。

高血容量 — 另一方面，若患兒存在液體過剩的體征(水腫、心力衰竭和肺水腫)，則需排出液體和/或限制液體。

呋塞米 — 可通過試用呋塞米來誘導(dǎo)利尿，將少尿型AKI轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐虯KI，從而簡化液體和營養(yǎng)管理。然而，袢利尿劑治療不能顯著改變AKI的自然病程。利尿治療增加尿量的同時(shí)不影響AKI的病程，這可能反映了利尿可以增加少數(shù)仍保留有功能的腎單位的排尿量，但利尿劑對(duì)無功能的腎單位沒有作用，因此對(duì)腎衰竭病程無影響。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”，關(guān)于‘利尿劑’一節(jié))

若使用呋塞米進(jìn)行試驗(yàn)性治療，應(yīng)對(duì)處于少尿型AKI早期階段(即少尿持續(xù)時(shí)間不到24小時(shí))的高血容量患兒給予單次大劑量給藥(每劑2-5mg/kg)。若呋塞米單次給藥有效，則可開始持續(xù)輸注呋塞米[0.1-0.3mg/(kg·h)]。若單次給藥后2小時(shí)內(nèi)無利尿效果，則應(yīng)立即停用呋塞米。由于呋塞米的血清濃度可能升高，故在這種情況下該藥的耳毒性和腎毒性風(fēng)險(xiǎn)較為顯著。還應(yīng)注意避免過量利尿治療導(dǎo)致低血壓，因?yàn)檫@可能引起進(jìn)一步的腎損傷，且在某些情況下還會(huì)增加死亡率。鑒于袢利尿劑的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，該藥不應(yīng)作為確診的AKI患者的長期治療用藥，但可短期用于見效的患者以行容量控制。

危重患兒 — 對(duì)于危重患兒，不論疾病輕重，液體過剩程度均是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]。

對(duì)前瞻性兒科連續(xù)性腎臟替代療法(Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy, ppCRRT)登記處提供的297例CRRT治療患兒進(jìn)行了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)液體過剩>20%、介于10%-20%和<10%的患者死亡率分別為66%、43%和29%[9]。校正疾病嚴(yán)重程度和組間差異后發(fā)現(xiàn)，液體過剩程度每增加1%，死亡率增加3%。

一項(xiàng)納入370例危重患兒的前瞻性研究顯示，64例(17.3%)患兒發(fā)生了早期液體過剩，其定義為入住PICU后24小時(shí)內(nèi)液體積聚≥5%[12]。早期液體過剩會(huì)增加AKI風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。校正AKI和病情嚴(yán)重程度后，早期液體過剩與死亡率仍有顯著關(guān)聯(lián)。

如上文所述，應(yīng)明確AKI患兒的液體狀態(tài)。我們應(yīng)用美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)為新生兒和兒童膿毒性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持制定的臨床指南2007更新版中的公式，如下[13]：

Percent fluid overload = [total fluid in (Liters) – fluid out (Liters)]/admission weight (kg) x 100

對(duì)于伴有AKI的危重患兒，若存在以下情況，應(yīng)考慮RRT，包括：液體過剩>10%伴多器官衰竭，使用利尿劑后仍少尿，或需要大量液體治療(營養(yǎng)劑、血液制品或液體過剩)。對(duì)于液體過剩>15%、存在尿毒癥或者伴有危及生命的代謝紊亂的患兒，應(yīng)實(shí)施RRT。(參見“小兒急性腎損傷：腎臟替代治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)和治療模式選擇”，關(guān)于‘RRT的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)’一節(jié))

電解質(zhì)管理 — 電解質(zhì)異常是AKI的常見并發(fā)癥。電解質(zhì)紊亂通常無癥狀，需高度警惕并常規(guī)監(jiān)測(cè)以盡早發(fā)現(xiàn)。(參見“兒童急性腎損傷的臨床特征、病因、評(píng)估和診斷”，關(guān)于‘其他實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)’一節(jié))

減輕或預(yù)防AKI患兒電解質(zhì)異常的一般措施包括以下幾點(diǎn)：

少尿-無尿型AKI患兒不應(yīng)接受鉀或磷，除非其表現(xiàn)出明顯的低鉀血癥或低磷血癥。

鈉攝入量應(yīng)限制在2-3mEq/(kg·d)，以預(yù)防鈉水潴留引起高血壓。

多尿型AKI患兒存在電解質(zhì)丟失的風(fēng)險(xiǎn)，可能需補(bǔ)充電解質(zhì)?？赏ㄟ^監(jiān)測(cè)血漿和尿電解質(zhì)來指導(dǎo)此類患者的持續(xù)補(bǔ)充治療。

具體電解質(zhì)問題的治療將在下列章節(jié)中討論。

高鉀血癥 — 高鉀血癥為最常見的電解質(zhì)并發(fā)癥，可引發(fā)心率失常從而危及生命(波形 1)。高鉀血癥患兒可能通常無癥狀。有癥狀者的表現(xiàn)通常沒有特異性，包括不適、惡心和肌無力。

因此需監(jiān)測(cè)AKI患兒的血鉀水平，特別是無尿或少尿患兒。具體治療方法取決于高鉀血癥的嚴(yán)重程度(表 1和流程圖 1)。

兒童高鉀血癥的處理詳見其他專題。(參見“兒童高鉀血癥的治療”)

代謝性酸中毒 — AKI中常見陰離子間隙增加型代謝性酸中毒，其繼發(fā)于腎臟泌酸障礙及碳酸氫鹽的再生和重吸收障礙。此外，患者體內(nèi)產(chǎn)酸通常增加，尤其是休克或膿毒癥的危重患者。患者過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒，有可能會(huì)部分糾正酸中毒，但鑒于過度通氣會(huì)損傷腦血流量而可能引起缺血，導(dǎo)致結(jié)局惡化，應(yīng)避免激進(jìn)的機(jī)械通氣。治療代謝性酸中毒的其他措施包括：靜脈輸注乳酸林格氏液，靜脈液體中加用醋酸鹽，或者在腸內(nèi)液體中加入bicitra，但需謹(jǐn)慎以免低鈣血癥。

雖然碳酸氫鈉因其不良反應(yīng)而存在爭(zhēng)議，但在危及生命的情況下，仍應(yīng)啟用該藥。(參見“兒童代謝性酸中毒概述”)

高磷血癥和低鈣血癥 — 對(duì)于高磷血癥患者，通常采用口服磷酸鹽結(jié)合劑和膳食限磷來降低腸道磷吸收。若低鈣血癥較為嚴(yán)重且/或需用碳酸氫鈉治療嚴(yán)重酸中毒和高鉀血癥，應(yīng)考慮靜脈給予葡萄糖酸鈣。(參見“成人急性腎損傷治療的概述”)

高血壓 — 高血壓是AKI患兒的常見并發(fā)癥。多種促進(jìn)因素可引起血壓升高，包括液體過剩和腎素介導(dǎo)的高血壓，常見于腎小球腎炎患兒。初始治療一般采用利尿劑。隨后的處理取決于高血壓的嚴(yán)重程度、病因和初始治療(如利尿劑)的療效。(參見“兒童和青少年高血壓的非緊急治療”，關(guān)于‘降壓藥’一節(jié)和“兒童高血壓急癥和亞急癥的初始治療”，關(guān)于‘初始治療’一節(jié))

營養(yǎng)支持 — AKI伴有顯著的分解代謝，積極的營養(yǎng)支持是促進(jìn)病情恢復(fù)的關(guān)鍵。充足營養(yǎng)包括維持正常需求和補(bǔ)充能量以滿足患者的分解代謝需求。但AKI患者的最佳營養(yǎng)需求和營養(yǎng)攝入構(gòu)成仍不確定，目前主要是依據(jù)專家意見[14]。AKI患者的營養(yǎng)素需求有很大差異，具體取決于病因、分解代謝速率、急慢性共存疾病和RRT方式。目前還沒有經(jīng)過驗(yàn)證的指南能用于指導(dǎo)伴AKI危重患兒的營養(yǎng)管理。有專家建議，對(duì)于大部分沒有很大風(fēng)險(xiǎn)過度喂養(yǎng)的AKI患兒，攝入熱量超出維持需要量約30%，應(yīng)能提供足夠的熱量。因此，嬰兒應(yīng)攝入至少120kcal/(kg·d)，較年長兒童的營養(yǎng)攝入量應(yīng)至少為正常維持需要量的150%。推薦嚴(yán)格控制血糖，尤其是因?yàn)楦哐呛鸵葝u素抵抗常見于危重患兒，且與AKI和PICU入住時(shí)間較長有關(guān)[15]。

在危重患兒中，AKI可引起異常氨基酸合成和蛋白分解代謝增加。此外，RRT可導(dǎo)致氨基酸丟失，若患者的蛋白質(zhì)攝入量為標(biāo)準(zhǔn)的1.5g/kg，常會(huì)導(dǎo)致負(fù)氮平衡[16]。因此，有學(xué)者推薦，對(duì)于伴有AKI的危重患兒，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)增加至最少3g/(kg·d)，若患兒有行血液透析或CRRT，還應(yīng)額外補(bǔ)充約20%的氨基酸，以補(bǔ)償氨基酸損失[17,18]。部分專家建議，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)能使BUN維持在40-80mg/dL，該范圍提示患者處于正氮平衡[19]。

若條件允許，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)支持而非腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸黏膜保持完整、恢復(fù)免疫反應(yīng)、預(yù)防腸道萎縮、降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，且性價(jià)比更高[20]。僅在PICU入住5-7日后無法建立腸內(nèi)喂養(yǎng)或患兒嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)，才應(yīng)考慮全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)納入了1440例危重患兒，與較早期TPN組相比，推遲一周TPN組的感染率和RRT率較低，并且機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間以及PICU和住院的時(shí)間均較短[21]。若因液體限制無法攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量，則應(yīng)在病程早期開始RRT。(參見“小兒急性腎損傷：腎臟替代治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)和治療模式選擇”，關(guān)于‘RRT的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)’一節(jié))

藥物管理 — AKI患兒的藥物管理最好由訓(xùn)練有素的藥理學(xué)和藥劑學(xué)團(tuán)隊(duì)與腎臟病專家通過密切合作和會(huì)診來完成。AKI患兒的藥物管理包括：

避免使用腎毒性藥物，因?yàn)榇祟愃幬锟赡芗又負(fù)p傷并延遲功能恢復(fù)。

調(diào)整經(jīng)腎臟排泄藥物的劑量–需要調(diào)整經(jīng)腎臟排泄藥物的劑量，以免毒性藥物及其代謝物蓄積和預(yù)防AKI惡化。首次發(fā)現(xiàn)AKI時(shí)，醫(yī)生應(yīng)估計(jì)患兒的GFR(計(jì)算器 1)，若AKI處于早期階段且肌酐正在升高，則將GFR推定為<10mL/(min·1.73m2)。下一步則是評(píng)估患者的用藥清單，以確定是否需要根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。若GFR降至50mL/(min·1.73m2)以下，通常需要降低經(jīng)腎臟排泄藥物的劑量?；純赫麄€(gè)病程中，應(yīng)定期復(fù)審藥物劑量，若腎功能改善或惡化，則酌情調(diào)整劑量。此外，對(duì)于有條件進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)的藥物，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)其水平，如萬古霉素、氨基糖苷類抗生素、依諾肝素和地高辛。更多信息參見UpToDate的各藥物專論。

下列因素加大了對(duì)AKI患者用藥的難度[22-24]：

腎功能受損患者的藥代動(dòng)力學(xué)變化，包括：蛋白結(jié)合減少，藥物代謝降低，以及因液體過剩引起的分布容積的潛在變化。

在急性期難以準(zhǔn)確測(cè)定腎功能。雖然血清肌酐是最常用的腎臟清除率測(cè)定指標(biāo)，但它僅能準(zhǔn)確反映穩(wěn)定的腎功能狀態(tài)。因此，在急性期時(shí)該指標(biāo)不能精確測(cè)量腎臟清除率。(參見“兒童急性腎損傷的臨床特征、病因、評(píng)估和診斷”，關(guān)于‘血清肌酐’一節(jié))

許多藥物可經(jīng)RRT大量清除。不同RRT方式的清除率不同。

藥物監(jiān)測(cè)有助于維持治療水平，同時(shí)預(yù)防藥物毒性。然而，大多數(shù)藥物無法監(jiān)測(cè)，在這種情況下只能通過臨床療效來推斷藥物濃度是否達(dá)到充分有效的濃度，亦無法確定該藥物水平是否接近毒性水平。

腎臟替代治療 — AKI患者行緊急RRT的常見指征包括：

利尿劑治療無效、且妨礙充足營養(yǎng)供應(yīng)和其他方面標(biāo)準(zhǔn)治療(如使用血液制品)的液體過剩

非透析治療無效的高鉀血癥(血鉀>6.5mEq/L)(參見“兒童高鉀血癥的治療”)

尿毒癥，定義為BUN在80-100mg/dL之間

液體過剩所致嚴(yán)重且可能威脅生命的并發(fā)癥，如肺水腫、心力衰竭和藥物難以控制的高血壓

RRT方式包括血液透析(hemodialysis, HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)和CRRT。RRT的選擇取決于患者的臨床狀況、醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)技能以及相應(yīng)資源的可及性[25-27]。

HD需建立中心血管通路，具備專業(yè)設(shè)備及技術(shù)人員，抗凝(凝血病患者除外)，且患者需能夠耐受大量體外循環(huán)。HD用于AKI患者的優(yōu)勢(shì)在于其能迅速糾正液體、電解質(zhì)和酸堿狀態(tài)的失衡。

PD的優(yōu)勢(shì)包括易于實(shí)施，且不需專業(yè)設(shè)備、人員或全身抗凝。PD常為新生兒和小嬰兒的首選療法。

CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能障礙患者尤為有用，因其可持續(xù)處理液體過剩，且不會(huì)引起HD中可能發(fā)生的顯著液體轉(zhuǎn)移。

RRT在AKI患兒中的應(yīng)用詳見其他專題。(參見“小兒急性腎損傷：腎臟替代治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)和治療模式選擇”)

已確診AKI的特異性藥物治療 — 過去數(shù)十年間，AKI動(dòng)物模型證實(shí)了若干藥物的療效，包括非諾多泮和ANP。但在人類中進(jìn)行的轉(zhuǎn)化研究至今尚未取得可喜的結(jié)果。這可能是由于(至少部分上)目前可用的AKI生物標(biāo)志物的不精確延誤了治療的啟動(dòng)。當(dāng)識(shí)別出早期結(jié)構(gòu)性AKI標(biāo)志物并應(yīng)用于臨床時(shí)，就更易確定這些療法對(duì)兒科AKI是否有益。這些干預(yù)措施在已確診AKI中的現(xiàn)狀詳見其他專題。(參見“缺血性急性腎小管壞死可能的預(yù)防及治療”)

AKI的預(yù)后和結(jié)局

兒科AKI的死亡率和長期并發(fā)癥發(fā)病率較高。

死亡率 — 由于已發(fā)表的研究中定義不一致，很難確定AKI相關(guān)死亡率。具體視所用定義、臨床背景和可能的地理位置而定。

在美國，根據(jù)2009年住院兒童數(shù)據(jù)庫中的AKI診斷，總體報(bào)告的AKI患兒院內(nèi)死亡率約為15%[28]。在非ICU病房發(fā)生AKI的患兒中，死亡率較低(1.5%-9.5%)[28,29]。

ICU中AKI患兒的死亡率顯著升高。據(jù)報(bào)道，2003-2010年間美國的死亡率約為30%[28-30]。同期巴西(36%)和中國臺(tái)灣(44%)的死亡率更高[31,32]。一項(xiàng)前瞻性研究納入了來自沙特阿拉伯王國3家三級(jí)醫(yī)療中心的1367例PICU住院患者，其結(jié)果顯示，在校正年齡、性別和基礎(chǔ)診斷后，與無AKI組相比，AKI組的住院死亡率高至6倍[33]。

總之，嬰兒、多器官衰竭患者和接受RRT的患者死亡率最高。

一項(xiàng)針對(duì)一家三級(jí)醫(yī)療中心的病例系列研究顯示，1歲以下嬰兒的死亡率為44%，而較年長患兒則為22%[34]。

一項(xiàng)回顧性研究顯示，有3個(gè)器官衰竭的患兒死亡率為50%，相比之下總死亡率為27%[35]。

重度AKI(定義為患兒接受RRT)的死亡率為30%-50%[34,36,37]。

一項(xiàng)回顧性分析納入了一個(gè)美國大型多中心數(shù)據(jù)集共2,644,263例住院兒童的醫(yī)院編碼數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，AKI患兒的總體院內(nèi)死亡率為15.3%。其中嬰兒(31%)、需要重癥監(jiān)護(hù)的患兒(33%)以及需要透析的患兒(27%)死亡率要高得多[28]。

少量信息表明，AKI是遠(yuǎn)期死亡的危險(xiǎn)因素。

對(duì)418例接受先天性心臟病手術(shù)矯正的日本兒童進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示2年隨訪期間，22%的AKI患者死亡[38]。多變量分析表明，遠(yuǎn)期死亡的最重要危險(xiǎn)因素是院內(nèi)AKI[38]。

一項(xiàng)回顧性單中心研究納入了176例發(fā)生AKI的危重患兒，隨訪3-5年時(shí)，死亡率為20%[39]。

一項(xiàng)納入3476例因溶血-尿毒綜合征致AKI患兒的多中心匯總分析表明，平均隨訪4.4年時(shí)，死亡或終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)的發(fā)生率為12%[40]。

并發(fā)癥：慢性腎臟病 — 雖然相關(guān)資料有限，但已有數(shù)項(xiàng)研究報(bào)道，兒科AKI存活者有發(fā)生CKD(包括高血壓和ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)[34,39,41-47]。

一項(xiàng)回顧性研究納入了1998-2001年間、一家醫(yī)療中心發(fā)生AKI的176例危重患兒，34%在出院時(shí)腎功能降低或依賴透析[34]。隨訪3-5年時(shí)，60%的患者出現(xiàn)了CKD的表現(xiàn)(如蛋白尿、GFR降低和高血壓)，9%發(fā)生了ESRD[39]。

中國臺(tái)灣一項(xiàng)危重患兒回顧性研究(n=474例存活者)顯示，平均隨訪2.6年后，有32例(7%)進(jìn)展至CKD或ESRD[32]。

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了100例發(fā)生腎毒性藥物致AKI的既往腎功能正?；純海S訪6個(gè)月時(shí)，分別有23%、69%和38%的患者出現(xiàn)了eGFR降低、蛋白尿和高血壓[42]。

一項(xiàng)納入3476例因溶血-尿毒綜合征致AKI患兒的多中心匯總分析表明，平均隨訪4.4年時(shí)，25%的存活者出現(xiàn)了長期腎臟后遺癥，包括GFR降低[<80mL/(min·1.73m2)]、蛋白尿或高血壓[40]。

加拿大一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究納入了126例伴有AKI的危重癥患兒，隨訪1-3年時(shí)，10.6%發(fā)生了中度CKD[GFR<60mL/(min·1.73m2)]。此外，47%的患者顯示存在CKD風(fēng)險(xiǎn)[定義為GFR輕微下降至60-90mL/(min·1.73m2)、高血壓，或高濾過伴GFR≥150mL/(min·1.73m2)][43]。

由于人所共知先天性心臟病兒童和成人的CKD發(fā)病率較高，研究兒科心臟手術(shù)后AKI的遠(yuǎn)期結(jié)局有一定難度[44]。一項(xiàng)前瞻性多中心研究納入了131例心臟手術(shù)后隨訪5年的患兒，結(jié)果顯示，有17%存在高血壓(為一般兒科已知患病率的10倍)，18%存在CKD[GFR<90mL/(min·1.73m2)或微量白蛋白尿][45]。但在隨訪7年時(shí)，術(shù)后AKI患兒(n=33)與無AKI患兒(n=18)之間，GFR、蛋白尿和血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]。

隨訪

對(duì)于中度或重度AKI后幸存患兒，因其長期并發(fā)癥發(fā)病率高，有必要開展長期隨訪。我們的方案是，對(duì)于所有中度至重度AKI(2期及以上)患兒(表 2)和接受過RRT的兒童，每年至少隨訪1次，直至成年。對(duì)于這些高風(fēng)險(xiǎn)人群，有很多方法可以干預(yù)可改變的危險(xiǎn)因素(如，高血壓和蛋白尿)，有望能預(yù)防CKD進(jìn)展。(參見“兒童慢性腎臟病的管理概述”，關(guān)于‘減緩慢性腎臟病的進(jìn)展’一節(jié))

學(xué)會(huì)指南鏈接

部分國家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南鏈接參見其他專題。(參見“Society guideline links: Acute kidney injury in children”)

總結(jié)與推薦

預(yù)防

急性腎損傷(AKI)的可靠預(yù)防措施包括：對(duì)AKI高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行積極的液體管理，對(duì)低血容量者充分補(bǔ)液，對(duì)危重患兒酌情給予正性肌力藥物以避免低血壓，以及有條件時(shí)，可根據(jù)對(duì)腎功能及血藥水平的密切監(jiān)測(cè)調(diào)整腎毒性藥物。(參見上文‘已證明有效的措施’)

甘露醇、袢利尿劑、低劑量多巴胺、非諾多泮、利鈉肽及N-乙酰半胱氨酸預(yù)防AKI的療效尚不明確，且甘露醇、袢利尿劑和多巴胺均有顯著不良反應(yīng)。因此，我們不建議對(duì)急性AKI患兒常規(guī)應(yīng)用上述藥物(Grade 2C)。(參見上文‘未被證明有效的藥物’)

治療 — AKI患兒的治療包括：

對(duì)基礎(chǔ)病因進(jìn)行特異性治療。(參見“兒童急性腎損傷的臨床特征、病因、評(píng)估和診斷”，關(guān)于‘病因和發(fā)病機(jī)制’一節(jié))

液體管理對(duì)AKI患兒至關(guān)重要。準(zhǔn)確的初始評(píng)估可明確患兒的血容量是高是低還是正常，從而指導(dǎo)液體治療。(參見上文‘液體管理’)

?低血容量–若患兒的臨床病史及體格檢查結(jié)果符合低血容量標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)立即靜脈補(bǔ)液(即生理鹽水快速輸注)，以恢復(fù)腎功能，并防止腎前性AKI進(jìn)展為腎性AKI。(參見上文‘低血容量’)

?正常血容量–此時(shí)需通過補(bǔ)液平衡持續(xù)的體液流失[不顯性液體丟失(每日300-500mL/m2)、尿液和胃腸道流失]。(參見上文‘正常血容量’)

?高血容量–存在液體過剩征象的患兒需限制液體和/或排出液體。對(duì)于高血容量的少尿型AKI患兒，可嘗試采用呋塞米將少尿型AKI轉(zhuǎn)化為非少尿型AKI。對(duì)于高血容量合并AKI的危重患兒，需盡早考慮腎臟替代治療(RRT)。(參見上文‘高血容量’)

以下常規(guī)措施可預(yù)防或改善AKI患兒的電解質(zhì)異常。(參見上文‘電解質(zhì)管理’)

?少尿或無尿患兒不可接受鉀或磷。

?鈉攝入量應(yīng)限制在2-3mEq/(kg·d)，以預(yù)防鈉水潴留引起高血壓。

?對(duì)于多尿型AKI患兒，可能需補(bǔ)充電解質(zhì)丟失。

高鉀血癥為最常見的電解質(zhì)并發(fā)癥，可引發(fā)心率失常從而危及生命(波形 1)。因此，需監(jiān)測(cè)AKI患兒的血鉀水平。具體治療取決于高鉀血癥的嚴(yán)重程度(表 1和流程圖 1)。(參見上文‘高鉀血癥’和“兒童高鉀血癥的治療”)

代謝性酸中毒是AKI患兒的一種常見異常。雖然碳酸氫鈉的使用因其不良反應(yīng)而存在爭(zhēng)議，但在危及生命的情況下，仍應(yīng)啟用該藥。(參見上文‘代謝性酸中毒’和“兒童代謝性酸中毒概述”)

高血壓是AKI的常見并發(fā)癥。治療方式取決于高血壓的嚴(yán)重程度及病因。(參見上文‘高血壓’)

AKI可伴有顯著的分解代謝，營養(yǎng)支持是促進(jìn)病愈的關(guān)鍵。充足營養(yǎng)包括維持正常需求和補(bǔ)充能量以滿足患者的分解代謝需求。嬰兒至少應(yīng)攝入120kcal/(kg·d) 的熱量，大齡兒童則應(yīng)攝入至少正常維持需要量的150%。(參見上文‘營養(yǎng)支持’)

AKI患兒的藥物管理包括：避免使用腎毒性藥物，根據(jù)殘存腎功能調(diào)整經(jīng)腎臟排泄藥物的劑量。(參見上文‘藥物管理’)

AKI患者的RRT指征包括：利尿劑治療無效的臨床顯著液體過剩、非透析治療無效的高鉀血癥，以及尿毒癥。(參見上文‘腎臟替代治療’和“小兒急性腎損傷：腎臟替代治療的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)和治療模式選擇”，關(guān)于‘RRT的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)’一節(jié))

預(yù)后

兒科AKI的死亡率較高，尤其是危重癥和/或需RRT的患兒。(參見上文‘死亡率’)

AKI患兒有發(fā)生CKD，包括終末期腎病(ESRD)的長期風(fēng)險(xiǎn)。中度至重度AKI患兒應(yīng)每年隨訪1次，以發(fā)現(xiàn)CKD的征象(如，高血壓和蛋白尿)。(參見上文‘并發(fā)癥：慢性腎臟病’)

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