轉自丁香園@多喝熱水2333
發(fā)熱待查，不明原因發(fā)熱（FUO），fever of unknow origin。
“發(fā)熱待查”是什么？
不明原因發(fā)熱（FUO）又稱發(fā)熱待查，其經典定義于 1961 年提出：
發(fā)熱時間持續(xù) ≥ 3 周；
體溫多次 > 38.3℃；
經過 ≥ 1 周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。
“協和”經驗
協和重點：診斷思路及工具。
診斷思路及工具：詳細、反復的病史詢問和全面仔細的體格檢查依舊是確定 FUO 病因的最基本、最重要的方法。
常用的輔助檢查包括：血常規(guī)，血樹突狀細胞（DC）檢測，血培養(yǎng)（須進行 3 次），血生化，紅細胞沉降率（ESR）C 反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、磷酸肌酸激酶（CK）及抗核抗體（ANA）檢測，血清蛋白電泳，尿常規(guī)及相差鏡檢，尿培養(yǎng)，結核菌素（PPD）試驗，骨髓穿刺，胸腹部 CT 等。
如果檢查結果指向某個臟器病變，應進一步行相關實驗室檢查、影像學檢查或活組織檢查。
“華山”修煉
華山重點：病史、查體。
1. 高度重視病史的重要性。
在采集病史時常常比較重視患者的化驗結果和治療經過，而忽視了發(fā)熱的規(guī)律、流行病學接觸史以及發(fā)熱的伴隨癥狀，而這些常常包含了診斷的重要線索。
例如，患者有羊等動物的密切接觸史，就應警惕布魯菌病可能；有特殊藥物使用史，則應該警惕藥物熱。此外，熱型、發(fā)熱持續(xù)時間也是很重要的線索。
一般來說，發(fā)熱超過 2 個月，則一般感染性疾病的幾率下降，而發(fā)熱超過 1 年，則感染和腫瘤的幾率下降。
2. 進行詳細的體格檢查。
體格檢查應強調全面細致，曾多次在甲周、肛門外生殖器、結膜等一般體檢容易忽略的部位發(fā)現特征性體征，從而很快明確診斷。
此外，應每天對發(fā)熱待查患者進行體格檢查，對關鍵體征尤應動態(tài)跟蹤，新出現以及變化的體征均是極其重要的線索。
3. 將微生物檢測新技術運用于診斷。
高通量分子檢測技術、質譜等技術的發(fā)展使病原學檢測有了更多的選擇，為 FUO 中少見、罕見感染病的判斷提供了檢測方法。
4. 重視創(chuàng)傷性檢查的價值。
仍有 30% 的發(fā)熱待查患者以此明確病因。應仔細判斷活檢部位，往往需要一次或多次活組織檢查方能明確診斷。
5. 結合臨床實踐，綜合判斷輔助檢查結果，既要重視又不盲從。
“華西”觀點
診斷要點：發(fā)熱待查有「三把鑰匙」，分別為熱型、血象、臨床癥狀。不同的熱型對于發(fā)熱的診斷具有幫助。血象中各類細胞總數及分類?？捎糜趨^(qū)分疾病的種類。臨床癥狀則可提示系統定位表現及體征。
患者處理：應盡快明確診斷。早期初步處理多為對癥治療。一般患者在最初幾天可不予特殊藥物，只要其一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，可允許臨床醫(yī)生在一定時間內進行觀察及相關檢查。
盲目給予特殊治療很難有效，還可影響患者的臨床表現而導致診斷延誤。
FUO 患者的處理誤區(qū)主要是濫用藥物，包括抗菌藥、抗病毒藥甚至抗真菌藥物等。
“同濟”實踐
1. 進行重復性動態(tài)變化分析化分析，反復尋找潛在性診斷線索（PDC）。
（1）明確各項代表性指標動態(tài)變化的趨勢性意義，例如：降鈣素原（PCT）、鐵蛋白、紅細胞沉降率（ESR）、C 反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）；
（2） 明確癥狀和體征動態(tài)改變的臨床意義，例如：發(fā)熱與皮疹、關節(jié)痛、漿膜腔積液等;
（3） 了解對退熱藥物反應的動態(tài)變化，例如：激素、激素的劑量、激素的種類等。
2. 從發(fā)熱機制方向進行分析。
了解外源性、內源性致熱源類型、作用模式的診斷意義。
3. 從免疫發(fā)病機制進行分析。
有 3 種重要免疫細胞參與發(fā)熱的病理機制：中性粒細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞（DC）。病毒和結核桿菌免疫發(fā)病機制明顯不同，激發(fā)的免疫反應也不盡相同，臨床表現及結局也不一樣。
內源性免疫激動劑（包括自身抗原等）激發(fā)的免疫反應也顯示出不同的臨床特征。
4. 通過抗生素療效進行判斷分析。
包括抗生素治療時機選擇，根據抗生素治療反應對 FUO 診斷進行分析，從抗生素療效判斷是否耐藥或不適宜應用，并注重從臨床特征變化判斷細菌的耐藥性。
5. 從疾病發(fā)病過程出發(fā)進行分析。
仔細并深入了解患者病史中的起病經過，尋找是否有病原體侵入的途徑，從侵入部位判斷病原體的種類，從發(fā)熱特征判斷是否為感染，判斷感染的程度，評估是否存在細菌耐藥以及是否需要抗生素治療。
「兩步法」：診斷思路探索性研究
第一步：起病 + 致病菌侵入
起病：指發(fā)熱等癥狀發(fā)生的最初或起始階段以及在此之前的潛伏階段。起始階段持續(xù)時間為 1 周左右；潛伏階段持續(xù)時間約 1 - 2 周，特殊病例潛伏時間可能更長。更加強調潛伏階段的診斷意義。
致病菌侵入：分析起病階段致病菌侵入的可能性，尋找起病階段致病菌侵入的途徑。
第二步：動態(tài) + 炎癥指標積分計算
動態(tài)觀察內容：
包括：（1） 主要伴隨癥狀及體征的動態(tài)變化；（2）各項主要炎癥指標的動態(tài)變化；（3） 對退熱藥物反應的動態(tài)變化；（4） 影像學等特殊檢查結果的動態(tài)變化。
炎癥指標積分：
主要炎癥指標包括：（1）白細胞計數及中性粒細胞分類；（2）紅細胞沉降率；（3）C 反應蛋白；（4）抗鏈球菌溶血素 O；（5）乳酸脫氫酶；（6） 血清鐵蛋白。
其他重要指標包括：（1）抗中性粒細胞胞漿抗體；（2） 抗核抗體；（3）類風濕因子；（4）降鈣素原；（5）結核感染 T 細胞斑點檢測。
還有重要的診斷線索包括：（1） 肝脾腫大；（2） 多漿膜腔積液；（3） 淺表及深部淋巴結腫大；（4）肌肉酸痛；（5） 體重減輕；（6） 激素退熱效果及時間。
最終診斷的評判標準
若起病 + 致病菌侵入（+）且炎癥積分（+），可判定為感染性疾病; 若起病+致病菌侵入（+/-）且炎癥積分（+/-），則判定為感染性疾??？若起病+致病菌侵入（-）且炎癥積分（-），則判定為非感染性疾病。
