深夜二點，急診科送來一名孕婦，20多歲，送來時人事不醒，隨行人員訴其孕4月左右，飲白酒1斤左右后出現(xiàn)惡心嘔吐，醫(yī)生在做了對癥處理后考慮病人懷孕4月且人事不省情況下，聯(lián)系了婦產(chǎn)科、ICU后，均拒絕收治。院總值班建議送上級醫(yī)院治療，患者其同行男友要求本院治療，表示終止妊娠。鑒于同行者中無直系家屬，患者嗜睡無法自行決定，女友男友經(jīng)過反復思考，不同意轉診到上級醫(yī)院，并簽字負責，醫(yī)生告知風險，家屬表示理解。
患者嗜睡，血壓89/52mmhg，血氧飽和度97%，心肺聽診（--）,雙側瞳孔等大，對光反射存在。血常規(guī)、肝腎功能、電解質未見異常。
診斷：1、急性酒精中毒? 2、早期妊娠
這就引發(fā)了四個問題：
1、何為急性酒精中毒？
2、患者適合留在急診留觀嗎？
3、患者需要急會診嗎？
4、此類患者留在急診在護理上有哪些關鍵點需要把握？
5、患者男友簽字在法律上有效力嗎？
筆者在查看了關于急性酒精中毒的文獻，針對急會診的相關制度進行了了解，并咨詢了有關法律人士，對這個問題提出了一些看法，以供同行參考。
1、何為急性酒精中毒？
急性酒精中毒 是指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸循環(huán)衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。
（１）具備以下兩點可以臨床診斷急性酒精中毒
Ⅰ、明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。
Ⅱ、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運動不協(xié)調，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟失調，眼球震顫，復視；③出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。
2、患者需要急會診嗎，適合留在急診留觀嗎？
根據(jù)急性酒精中毒程度臨床分級，分為輕中重三級。
輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協(xié)調，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。
中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。
①處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷評分大于５分小于等于８分；
②具有經(jīng)語言或心理疏導不能緩解的躁狂或攻擊行為；
③意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴重共濟失調狀態(tài)；
④具有錯幻覺或驚厥發(fā)作；
⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；
⑥在輕度中毒基礎上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ＳＴ異常、心肌酶學２倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。
重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。
①處于昏迷狀態(tài)Ｇｌａｓｇｏｗ評分等于小于５分；
②出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于９０／６０ｍｍＨｇ或收縮壓較基礎血壓下降３０ｍｍＨｇ以上，１ｍｍＨｇ＝０３３ｋＰａ），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度；
③出現(xiàn)代謝紊亂的嚴重表現(xiàn)如酸中毒（ｐＨ≤７．２）、低血鉀（血清鉀≤２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）、低血糖（血糖≤２．５ｍｍｏｌ／Ｌ）之一者；
④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。
在急性酒精中毒的診治中，既要避免對病情評估不足延誤診治，也要避免過度醫(yī)療，浪費資源。三級醫(yī)院應有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。此病人格拉斯哥評分是6分。
（１）留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。
（２）輔助檢查的合理應用：中、重度中毒應常規(guī)行血電解質、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定，有基礎疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應針對性進行檢查。一般以下情況應行頭顱ＣＴ檢查：
①有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者；
②飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；
③飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者；
④經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療２ｈ意識狀態(tài)無好轉反而惡化者。
患者屬于中度酒精中毒，所以該病人需要留院觀察或住院治療。
3、患者需要急會診嗎？
根據(jù)急會診制度，急診科凡遇疑難、急需處理的急危重癥患者，首診醫(yī)務人員不得推諉，應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并做好交接班記錄，書寫搶救記錄。應邀參加急診會診的醫(yī)師，應在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應?？瀑Y質的醫(yī)師參加。
由于患者屬于早期妊娠，考慮到大量飲酒腹中胎兒的影響，雖然患者其同行男友要求本院治療，表示終止妊娠，但婦產(chǎn)科急會診是必要的。
4、該患者急診留觀在護理上有哪些關鍵點需要把握？
患者昏迷，意識不清，在護理上要把握如下關鍵點。
1、體位放置：取平臥位或者穩(wěn)定側臥位，平臥位時病人頭偏向一側，防止誤吸。
2、藥物使用：開通經(jīng)脈通道，遵醫(yī)囑給予醒酒藥。
3、氧療：持續(xù)低流量給氧，1-2L/min。
4、生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察有無微循環(huán)灌注不足現(xiàn)象，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于９０／６０ｍｍＨｇ或收縮壓較基礎血壓下降３０ｍｍＨｇ以上，１ｍｍＨｇ＝０３３ｋＰａ），一旦出現(xiàn)異常，馬上報告醫(yī)生。
5、輔助檢查：完成床旁心電圖、急診抽血測電解質、肝腎功能、血常規(guī)等。測即時血糖報告醫(yī)生。
5、患者男友簽字在法律上有效力嗎？
男友不是直系親屬，簽字是沒有法律效力的。
在法律上，面對這種情形，簽字的法律效力依次是本人、家屬、院長或院長授權的負責人。
在這種情況下，應該先尋找病人家屬，家屬找不到或者短時間無法趕到，由總值班決定，出事由總值班負責。
此事報告總值班后，總值班建議轉診，但其男友不同意，在這種情形下，也不能強行將病人拉上救護車轉診。
事情到了這，是不是就意味著不出事則已，一旦出事醫(yī)院就逃不了干系了，那倒是不盡然，在這種特殊情況下，可考慮視頻記錄取證。
總而言之，總有一些特殊病人，醫(yī)務人員在盡心盡力診治病人同時，需要關注這些特殊情形，最大程度幫助病人康復，同時也要頭腦清醒，不要擅自代替病人做決定，要在現(xiàn)行的體制下，在各項制度范圍內，運用法律武器保護好自己。
