〔學(xué)生B〕老師，為什么用《千金》竹葉前胡湯？

〔老師〕患者系領(lǐng)導(dǎo)干部，平時因工作較忙，飲酒多，運動鍛煉少，每天感到疲憊。沒有口渴，但血糖已經(jīng)持續(xù)升高，已經(jīng)達到西醫(yī)診斷糖尿病的標準。

這個醫(yī)案用竹葉前胡湯，是因為這位患者飲食不合理，飲酒多，過食肥甘厚味，特別是晚餐豐盛，損傷胃氣，吸納運化失職，膏脂代謝失常產(chǎn)生痰飲、脂濁、濁毒而發(fā)病。

濁邪是發(fā)生糖尿病的重要因素。什么叫濁邪？

胃虛不能氣化，不能被臟腑組織利用的痰飲脂濁就是濁邪，不能被臟腑組織利用的血糖為濁毒，痰飲濁邪濁毒蘊積體內(nèi)，積熱內(nèi)蘊，消谷耗津，就是發(fā)生糖尿病的始動因素。

不被臟腑組織利用的血糖為濁毒，也就是胡希恕先生所說的“食毒”。

“食毒”就是“不善攝生，飲食無節(jié)，因致腸胃功能障礙，或宿食不消，或大便秘結(jié)而使廢物不得及時排出而促使毒物吸收，因成自身的一種中毒證”（馮世綸主編《胡希恕講傷寒雜病論》）。

患者有少陽樞機不利、陽明熱、太陰飲，營血瘀滯，少陽為主可兼有太陰陽明少陰證，是厥陰病寒熱錯雜、虛實夾雜之證。

一、竹葉前胡湯

竹葉前胡湯出自《千金方》：“治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食，前胡湯方。前胡、甘草、半夏、芍藥各二兩，黃芩、當歸、人參、桂心各一兩，生姜三兩，大棗三十枚，竹葉一升?！?/p>

竹葉前胡湯是個很常用的古代良方，對臨床各科都有良好的療效。

其針對的病機為痞滿，血瘀津傷，濁痰水飲，陽明熱與水飲互結(jié)夾雜，水血同治，因為芍藥、黃芩皆入血分。

該案的用量參照柴胡桂枝湯的量而更改了，我臨床驗證這個量是最有效的。

二、糖尿病經(jīng)方辨治的基本思路與方法

下午4點，組織大家在會診中心二（也是小型學(xué)術(shù)廳）討論了有關(guān)糖尿病的中醫(yī)防治問題。

1.關(guān)于消渴病

中醫(yī)沒有“糖尿病”這一病名，而是將糖尿病歸屬于“消渴病”的范疇。教科書上消渴病的分型只是教我們理解消渴病的基本病因病機和發(fā)生發(fā)展進程，給我們制定一個辨治消渴病的基礎(chǔ)原則。

任何病都有其個體差異和特殊性，不會按照分型來得，所以我們不能按圖索驥、照本宣科，而是要根據(jù)具體情況來辨證施治。

現(xiàn)代糖尿病之類的病證相當于《內(nèi)經(jīng)》中的“消癉”。

《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄跋敝赶省⑾?、消爍、消耗等意義；“癉”指熱邪。

《內(nèi)經(jīng)》認為肥胖之人容易得這個病。胖人在古代被稱為富貴人，多喜食膏粱，因“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”（《素問·奇病論》），日久則胃中積熱內(nèi)盛，可得消渴病。

隋代醫(yī)家楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·順養(yǎng)》中就說：“腸胃中熱，多消飲食，即消癉病也?！?/p>

實際上，教科書上的“三消”出自宋代官修方書《太平圣惠方》，《太平圣惠方·三痟論》說：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟腎?！贝苏f一直沿用至今。

我們用經(jīng)方治療糖尿病，不分什么“三消”證型，關(guān)鍵在于辨六經(jīng)、辨病機。

2.糖尿病的發(fā)病現(xiàn)狀

大家先了解一些目前糖尿病的發(fā)病現(xiàn)狀。

我平時接診糖尿病或糖尿病并發(fā)癥的患者比較多，所以對糖尿病的發(fā)病和治療狀況也了解得多一些。據(jù)中國疾控中心、中華醫(yī)學(xué)會等聯(lián)合發(fā)布的《中國糖尿病防控專家共識》認為，我國糖尿病患病率為9.7%，患者人數(shù)近1個億，呈快速增長趨勢，導(dǎo)致糖尿病的危險因素廣泛流行，已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。

美國《華爾街日報》網(wǎng)站11月14日報道，世界衛(wèi)生組織說，大約10%的中國成年人患有糖尿病，而且近一半的成年人是前驅(qū)糖尿病患者，其血糖濃度高于正常水平。

1980年以前，中國患有糖尿病的成年人比例不足1%。但近30年來，隨著社會生活方式的改變，人們喜愛多食快餐和含糖飲料，以及缺乏運動而導(dǎo)致肥胖，再加之生活節(jié)奏加快，各類心理壓力增大，所有這些因素都會導(dǎo)致人們罹患糖尿病，或成為前驅(qū)糖尿病者。當前，我國糖尿病患者的90%都是2型糖尿病，這與不良飲食習(xí)慣、肥胖和缺乏鍛煉等生活方式有關(guān)。

所以，糖尿病防治形勢相當嚴峻。

3.糖尿病的治療現(xiàn)狀

西醫(yī)治療糖尿病基本上是依據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準》（每年更新發(fā)布一個版本），或中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南》（現(xiàn)在也幾乎每年更新）的治療原則實施。

常用的治療糖尿病的化學(xué)藥物主要有胰島素類、磺脲類（格列本脲、格列齊特等）、雙胍類（二甲雙胍）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）、胰島素增敏劑（噻唑烷二酮衍生物類、吡格列酮等）、非磺脲類胰島素促泌劑（瑞格列奈等）。

人們的共識是糖尿病需終身規(guī)范服藥，以防治各類并發(fā)癥。

西醫(yī)治療糖尿病，一味地降糖。但糖是能量，單純降糖是很難治好糖尿病及其并發(fā)癥的。

實際上，在糖尿病中2型糖尿病多見，其發(fā)病除了與胰島β細胞損傷有關(guān)，更重要的是與胰島素抵抗密切相關(guān)。即胰島素作用的靶器官和靶組織（肝臟、骨骼肌、脂肪組織）對胰島素敏感性下降，使人體胰島素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)。

所以，2型糖尿病并非胰島素分泌不足，而是機體產(chǎn)生胰島素抵抗，胰島素不能與肌肉和脂肪組織細胞上的胰島素受體（特殊的蛋白結(jié)構(gòu)，是葡萄糖進入細胞的通道）相結(jié)合，從而無法打開葡萄糖進入細胞內(nèi)的通道，葡萄糖不能從組織細胞外進入細胞內(nèi)而完成葡萄糖運轉(zhuǎn)，不能被人體組織器官細胞所利用，因此人體正常的糖代謝就會受到影響而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。

為什么用增敏劑？就是因為胰島素受體不敏感，不能有效地與胰島素結(jié)合而產(chǎn)生正常的生物效應(yīng)，以增加胰島素受體與胰島素結(jié)合的敏感性，讓胰島素進入全身組織器官細胞對葡萄糖攝取和利用。

中醫(yī)對于介入糖尿病的治療，普遍有兩種態(tài)度：

一是無自信。認為純中藥不能夠使血糖達標，有效防治并發(fā)癥，或提升糖尿病患者的生存質(zhì)量。

二是多將中醫(yī)藥作為點綴、輔助。不論是中醫(yī)糖尿病醫(yī)院，還是中醫(yī)糖尿病?？疲挥命c兒中藥似乎說不過去。但大多都是在主打西藥治療的基礎(chǔ)上，泛泛地開點兒中藥作為點綴，給患者一個中西醫(yī)結(jié)合治療的印象，至于中藥是否有效，基本上不會過多地關(guān)注，而關(guān)注的重點全在于西藥降糖是否達標。

為什么說是泛泛地開點兒中藥呢？

所謂“泛泛”，即是有兩種開方思維：

一是不深入辨證，大多羅列一些經(jīng)西醫(yī)藥理研究有降糖作用的中藥如葛根、黃芪、黃連、玄參、生地、玉竹、石斛、西洋參等來治療。

二是尋求走捷徑，認定糖尿病就是陰虛燥熱，總想找一個或幾個方子以求通治，如六味地黃丸、生脈散、白虎加人參湯、葛根芩連湯等，方中再加上諸多西醫(yī)藥理研究有降糖作用的中藥。

本來，中醫(yī)幾千年來治療類似于現(xiàn)代糖尿病口渴多飲、消瘦、乏力等癥狀是有優(yōu)勢的。

但因為不少中醫(yī)治療糖尿病辨證思路不清，以西醫(yī)藥理開方，療效一般，所以患者得了糖尿病一般不首選中醫(yī)治療，導(dǎo)致中醫(yī)在治療糖尿病方面處于一種比較尷尬的局面。