合作性：咨詢師和來(lái)訪者

治療師具有用有效方法去解決問(wèn)題的知識(shí)，而患者對(duì)其問(wèn)題的切身體驗(yàn)也有自己的見(jiàn)解。

最開(kāi)始的治療介紹：

在治療過(guò)程中，我們都會(huì)起重要的作用。我知道很多關(guān)于認(rèn)知行為療法的知識(shí)，知道特定種類的問(wèn)題是如何對(duì)人們?cè)斐衫_的。但是你的問(wèn)題對(duì)你自身有怎樣的影響，你會(huì)比我更了解其細(xì)節(jié)，這種了解將使我們能夠明白并逐步改變你的現(xiàn)狀。這項(xiàng)計(jì)劃必須由我們合作完成。

評(píng)估：

問(wèn)題描述

以問(wèn)題清單的方式形成對(duì)問(wèn)題的描述。

l?認(rèn)知

“當(dāng)。。。的時(shí)候，你在想什么？”（例如，“當(dāng)你感到焦慮的時(shí)候。。?！被颉爱?dāng)你感覺(jué)心情低落的時(shí)。。。”）

在治療期間注意患者的情緒變化并提問(wèn)：“你剛才在想什么？”

將記錄想法作為家庭作業(yè)的一部分是很有用的。

l?情緒或情感

患者在區(qū)分思維和情緒時(shí)很容易出現(xiàn)困難?！拔腋杏X(jué)。。。”，實(shí)際上是“我認(rèn)為。。?！币环N情緒往往能通過(guò)單一的詞語(yǔ)至少粗略地表達(dá)出來(lái)：“沮喪”“焦慮”“生氣”等等。

l?行為

“因?yàn)檫@個(gè)難題，你現(xiàn)在做了些什么以前不經(jīng)常做的事？”（比如，安全行為）

“由于這個(gè)難題，你避免做些什么？”（例如，回避了引發(fā)恐懼的情境）

l?生理變化和軀體癥狀。如心跳加速、出汗、周身疼痛、惡心等，或在抑郁狀態(tài)下對(duì)性和食物失去興趣。

好的治療策略要求患者回憶他最近一次出現(xiàn)問(wèn)題癥狀時(shí)的情況。確定發(fā)生的時(shí)間，然后引領(lǐng)患者不斷地體驗(yàn)發(fā)生時(shí)的情況，從他首先注意到的變化開(kāi)始：或許是情緒波動(dòng)，或許是令他擔(dān)心的生理癥狀，或許是令他恐懼的想法。找出發(fā)生在四個(gè)系統(tǒng)之中的事情：“當(dāng)那件事發(fā)生時(shí)你在想什么？你這讓你有什么感覺(jué)？你注意到身體感覺(jué)的變化嗎？你當(dāng)時(shí)在做什么？接下來(lái)發(fā)生了。。?！钡鹊?。

觸發(fā)物和調(diào)節(jié)因素：

觸發(fā)物：即或多或少促成病癥的因素。

調(diào)節(jié)因素：即當(dāng)問(wèn)題出現(xiàn)當(dāng)時(shí)候，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重性產(chǎn)生影響對(duì)情景因素。

很多因素都會(huì)起到觸發(fā)和調(diào)節(jié)對(duì)作用，其中需考慮對(duì)有：

l?情景的變化。特殊的場(chǎng)合、物體或者地點(diǎn)造成了不同嗎？

l?社會(huì)/人際的變化。 有沒(méi)有特殊的人使情況發(fā)生了改變？

l?認(rèn)知的變化。是否存在觸發(fā)問(wèn)題的某類特殊想法？

l?行為的變化。當(dāng)患者或其他人在做某件事情時(shí)，是否出現(xiàn)問(wèn)題了？

l?生理的變化。病癥是否受到酒精或藥物的影響？或患者是否更趨向于在特別緊張、勞累或饑餓時(shí)發(fā)作？女人的月經(jīng)對(duì)你是否有影響？

l?情緒的變化。當(dāng)患者壓抑、煩躁、沮喪時(shí)，病癥是否會(huì)加重？一些患者可能會(huì)對(duì)所有強(qiáng)烈對(duì)情緒產(chǎn)生消極反應(yīng)，哪怕是積極情緒，因?yàn)檫@些會(huì)使他們失去控制。

一個(gè)能帶來(lái)線索對(duì)問(wèn)題，就是去問(wèn)患者什么樣對(duì)情景對(duì)他來(lái)說(shuō)會(huì)是他最恐怖對(duì)噩夢(mèng)。另一個(gè)有用對(duì)方法是運(yùn)用自我監(jiān)控式對(duì)家庭作業(yè)，記錄患者可能無(wú)法在會(huì)談中回憶出來(lái)對(duì)變化。

維持過(guò)程：

l?安全行為

焦慮的患者經(jīng)常采取一些他認(rèn)為能夠幫助他回避任何令人害怕的事物的行為。如有人會(huì)因?yàn)楹ε聞e人覺(jué)得他無(wú)趣或被人討厭而時(shí)刻提醒自己不要向他人透露自己的任何信息。

l?逃避/回避

逃避（回避）可被看作一個(gè)特別常見(jiàn)的安全行為。當(dāng)一個(gè)人遇到引發(fā)焦慮的情景時(shí)，他的回避行為并不一定都像逃跑那么明顯。換句話說(shuō)，有些微妙的回避并不是直接表現(xiàn)出來(lái)。

l?活動(dòng)的減少

情緒低落導(dǎo)致活動(dòng)的減少，從而導(dǎo)致失去了過(guò)去能夠帶來(lái)愉悅感、成就感或者社會(huì)認(rèn)同感的事物。

l?災(zāi)難性的誤解

這個(gè)循環(huán)是恐慌癥的中心認(rèn)知過(guò)程。對(duì)于有著其他問(wèn)題的患者也很重要，例如健康焦慮或強(qiáng)迫癥。

l?仔細(xì)觀察或過(guò)度警覺(jué)

在健康焦慮中很常見(jiàn)，也見(jiàn)于其他問(wèn)題，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。在某些情況下，不斷檢查的行為甚至就可能導(dǎo)致令人擔(dān)憂的癥狀。

l?自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言

指如果一個(gè)人在別人對(duì)待他的態(tài)度方面存在消極的信念，那么他會(huì)喚起加固這種信念的反應(yīng)。對(duì)別人的敵意的預(yù)期會(huì)導(dǎo)致攻擊行為。

l?表現(xiàn)焦慮

在社交焦慮、男性勃起功能障礙和其他較不常見(jiàn)的問(wèn)題如有些人不能在公共場(chǎng)所小便（“害羞膀胱綜合癥”)中，這種模式很常見(jiàn)。

l?對(duì)恐懼對(duì)恐懼

當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)焦慮體驗(yàn)本身很令人反感，以致他們會(huì)提前擔(dān)心會(huì)再次焦慮時(shí)，這個(gè)過(guò)程就發(fā)生了。除了表達(dá)焦慮無(wú)法忍受外，有些患者無(wú)法說(shuō)得更多。這種焦慮會(huì)導(dǎo)致瘋狂或生理問(wèn)題。

l?完美主義

對(duì)證明自己不是完全沒(méi)有價(jià)值或者無(wú)能對(duì)渴望，會(huì)導(dǎo)致一個(gè)人始終達(dá)不到這種高標(biāo)準(zhǔn)，因此，無(wú)用對(duì)感覺(jué)得到了維持而不是削弱。

l?短期回報(bào)

物質(zhì)濫用、暴食、侵犯，這些行為在短期內(nèi)產(chǎn)生積極對(duì)感受，但長(zhǎng)期會(huì)產(chǎn)生消極對(duì)后果，如法律問(wèn)題、物質(zhì)依賴、親友對(duì)離去等。

治療過(guò)程

日程設(shè)置：

在第一、二次治療中確定日程設(shè)置，有助于和患者建立合作的治療關(guān)系。你可以這樣說(shuō)：

保證治療對(duì)你中肯、有益是很重要的，而且每次治療時(shí)間有限，所以，我們通常有必要在治療一開(kāi)始就確定此次治療要涵蓋的內(nèi)容。對(duì)于治療內(nèi)容，我通常會(huì)有一些意見(jiàn)，而你對(duì)于一周發(fā)生的事也肯定有話要說(shuō)，或者想說(shuō)說(shuō)突然萌生的想法等等。對(duì)于這一點(diǎn)我們最好花點(diǎn)時(shí)間統(tǒng)籌一下，你愿意在每次治療的前幾分鐘考慮一下你希望有的內(nèi)容嗎？如果你愿意，那么對(duì)治療會(huì)十分有幫助。我們可以共同約定一個(gè)日程，怎么樣？你愿意試一試嗎？

日程通常包括的事項(xiàng)有：

l?簡(jiǎn)要回顧過(guò)去一周發(fā)生的事情。不需要很全面，只需要簡(jiǎn)要地說(shuō)明被認(rèn)為是主要日程項(xiàng)的事情。患者不知道如何簡(jiǎn)要回顧，而進(jìn)行詳述。那樣的話你可以輕輕打斷，并總結(jié)出重點(diǎn)，以示患者哪些才是有用的。

l?回顧上次治療。回顧中可能引發(fā)的問(wèn)題可以安排到日程當(dāng)中。

l?對(duì)當(dāng)前情緒的評(píng)估。貝克抑郁量表或貝克焦慮量表或提問(wèn)：患者的情緒由于上次的治療得以改變了嗎？這些方面需要作為日程事項(xiàng)嗎？

l?復(fù)習(xí)家庭作業(yè)，可能會(huì)與當(dāng)天的主題大量重復(fù)。

l?討論治療的主題。包括癥狀（如情緒低落、焦慮、失眠）或當(dāng)前的外部問(wèn)題（如工作問(wèn)題或交際困難）。

l?家庭作業(yè)?？梢杂捎懻摰闹黝}產(chǎn)生，也可以是已經(jīng)討論過(guò)的主題。需注意安排家庭作業(yè)可能需要10分鐘。

l?患者對(duì)治療感受的反饋。如：若你能對(duì)今天的進(jìn)展情況作出反饋，那將非常有益。如果情況令你失望或者我說(shuō)了一些讓你不舒服的話，那可能很難開(kāi)口。但在我們努力嘗試處理你問(wèn)題的過(guò)程中，非常重要的一點(diǎn)就是你感覺(jué)能夠說(shuō)出治療有益或者無(wú)益。從今天的治療中你有什么收獲？還有其他說(shuō)明事情對(duì)你有幫助？我說(shuō)了什么妨礙你思緒或者無(wú)益的話了嗎？對(duì)于今天的情況還有什么其他看法？

如何設(shè)置目標(biāo)？

具體而詳細(xì)的目標(biāo)有助于增強(qiáng)患者的控制感：

“在治療結(jié)束時(shí)你希望情況變成什么樣子？”

“你怎樣知道治療已經(jīng)取得了成功？”

“在治療結(jié)束后，你覺(jué)得會(huì)有什么不同？”

解決這個(gè)問(wèn)題的一個(gè)好方法是運(yùn)用所謂的“奇跡式問(wèn)題”：假如，今晚正在睡覺(jué)時(shí)發(fā)生了一個(gè)奇跡，你的所有問(wèn)題都突然消失了，但你睡著了，所以并不知道它的發(fā)生。當(dāng)?shù)诙煸缟夏阈褋?lái)后并度過(guò)這一天，你將如何意識(shí)到奇跡發(fā)生了呢？你會(huì)注意到自己或其他人有什么不同？別人又會(huì)如何發(fā)現(xiàn)奇跡的發(fā)生？

治療師的另一個(gè)職責(zé)是確保目標(biāo)的現(xiàn)實(shí)性。

家庭作業(yè)：

包括：閱讀相關(guān)資料；聽(tīng)治療磁帶；對(duì)情緒、思想或行為進(jìn)行自我監(jiān)控；行為實(shí)驗(yàn)；練習(xí)新技能，例如思想記錄或果斷反應(yīng)；對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歷史性回顧；活動(dòng)安排。

后期階段：

隨著治療的進(jìn)展，重點(diǎn)會(huì)從評(píng)估逐漸轉(zhuǎn)移到干預(yù)方面。在治療階段，你可能會(huì)將大部分時(shí)間花在當(dāng)前的思想、感覺(jué)和行為細(xì)節(jié)上，但在治療后期，你可能會(huì)在識(shí)別和評(píng)價(jià)無(wú)用的信念上花些時(shí)間，特別是當(dāng)你認(rèn)為如果信念不作修正，患者可能會(huì)有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的時(shí)候。

隨著治療的進(jìn)展，治療的頻率可能會(huì)減少，隔二周進(jìn)行一次或者二周三次，在治療結(jié)束前也許還會(huì)減少到每三周或四周一次。

結(jié)束治療：

臨近結(jié)束時(shí)，和你的患者建立一種處理未來(lái)可能遇到的任何緊急問(wèn)題的“藍(lán)圖”，包括：

l?在治療期間學(xué)到了什么。

l?什么樣的策略最有用。

l?以后什么情況是很難處理的或者可能導(dǎo)致問(wèn)題的復(fù)發(fā)。

l?治療過(guò)程中所學(xué)的什么方法可以解決這個(gè)問(wèn)題。

l?如何處理一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，包括必要時(shí)與治療師進(jìn)行電話交流。

對(duì)于治療不明顯的結(jié)束：

“我們似乎仍未能給你的痛苦帶來(lái)多大的改觀。認(rèn)知行為已被證實(shí)對(duì)很多人有效，但也存在一些情況，采用此方法似乎并不能緩解患者的情緒反而加重他們的負(fù)擔(dān)。我們還需要大量研究來(lái)探知如何找到改變信念或行為的新方法，讓更多的人能夠從中受益，但在這一刻，我們必須指出認(rèn)知治療對(duì)你沒(méi)有什么幫助。也許我們應(yīng)該考慮一下什么會(huì)對(duì)你有幫助，這樣才能找到讓你感覺(jué)好一些的策略。例如，我們發(fā)現(xiàn)你擅長(zhǎng)將問(wèn)題分解成不同的部分，這樣你就更容易應(yīng)對(duì)困境。你還能找到什么能在以后使用的嗎？”

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?本文內(nèi)容摘自《認(rèn)知行為療法技術(shù)與應(yīng)用》，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。