2018年4月26日，內(nèi)地某客戶（A先生）在海港城拉橫幅，聲討香港某保險公司（B公司）無理拒賠。經(jīng)過多家媒體披露后，引起了陸港兩地的廣泛關(guān)注。
關(guān)于兩地保險法制的差別網(wǎng)上討論已經(jīng)很多，我想換個角度，從過往香港保險理賠糾紛案中，給“海港城事件”當事人A先生一些建議，看能否爭取索償利益最大化。以下內(nèi)容分為五部分：
“海港城事件”回顧
香港保險糾紛投訴路徑
兩個參考案例
最高誠信原則和如實告知
給投保人的建議
一、“海港城事件”回顧
事情的經(jīng)過是這樣：
上述信息整理自微信公眾號“香港保險圈”
二、香港保險糾紛投訴路徑
說歷史案例前，簡單介紹一下香港保險糾紛投訴路徑。
香港保監(jiān)局對有關(guān)保險公司、保險中介人，以及個人保險索償?shù)耐对V提供了清晰的指引，具體可查閱：
https://www.ia.org.hk/sc/aboutus/lodge_a_complaint.html
根據(jù)香港保險監(jiān)管架構(gòu)，個人保單發(fā)生理賠糾紛可以向香港保險投訴局投訴。從過往處理結(jié)果看，保險公司拒賠決定也有可能被保險投訴局否決，使得投訴人“索償?shù)弥薄被蛘弑ｋU公司可以“通融處理”。
以下是香港保險投訴局2016年審結(jié)案件的處理結(jié)果分類：
來源：香港保險投訴局官網(wǎng)
注意：
1.上表中“得直”源自香港法律術(shù)語“上訴得直”，即：敗訴方通過上訴獲勝。“索償?shù)弥薄币馕吨愀郾ｋU投訴局否決了保險公司的拒賠決定，支持投訴人獲得賠償。
2.對于香港保險投訴局的裁決結(jié)果，保險公司必須遵守，不得上訴。但投訴人如果拒絕接受，有權(quán)采取法律行動。
向香港保險投訴局投訴的案件需滿足以下條件：
1、投訴與索償有關(guān)，且索償金額不超過100萬港元
2、投訴人必須是保單持有人、受益人或合法索償人
3、涉案保單屬于個人保險
4、涉案保險公司已經(jīng)對索償申請作出了最終賠償決定
5、投訴人必須在收到保險公司最終賠償決定的六個月內(nèi)向投訴局作出書面投訴。
6、索償案件并非正在進行法律程序或仲裁
7、索償糾紛并不涉及工業(yè)、商業(yè)或第三者保險。
8、如果被保人持有多份保單，而被拒絕賠償?shù)脑蛳嗤蝾愅?，則索償總額以不超過100萬港元為限；如果索償涉及長期和定期賠償，則合計五年的索償總額不得超過100萬港元。
“海港城事件”中的A先生此前向保險投訴局投訴失敗，原因在于索償金額超過了100萬港元。
三、兩個參考案例
香港法律屬于英美法系，是判例之法，既有判例對當下案件的判決有重要參考作用。我沒有找到香港法院關(guān)于類似理賠糾紛的判例，但是仔細查閱了過去十幾年香港保險投訴局處理過的投訴案例，其中至少兩起對A先生應(yīng)該有一些參考價值。
投訴案例1：
案情介紹：
投保人在23歲時投保附加重疾保障的人壽保險，并在投保申請時申報健康情況良好，于是保險公司發(fā)出標準保單。投保人后來被診斷患有腦腫瘤，因而索取重疾賠償。
保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)投保人是乙肝病毒攜帶者，病源來自其母親，但在投保申請時未披露此事項，因此保險公司拒賠。
投保人稱因為腦瘤入院時，才從母親口中得知自己是乙肝病毒攜帶者。雖然曾于11歲時因乙肝求診，但時隔多年，他在投保時已不記得求診細節(jié)。
投訴委員會調(diào)查：
投保人發(fā)現(xiàn)是乙肝病毒攜帶者時只有11歲，沒有證據(jù)顯示他其后曾接受任何跟進治療，讓他意識到自己是肝炎病毒攜帶者。因此，投訴委員會認為期望一個11歲男童充分理解乙肝病毒攜帶者的含義，既不穩(wěn)妥，也不可靠。事發(fā)12年，他在投保時極可能沒有意識到自己是。
因此，投訴委員會認為并無證據(jù)證明投保人未披露的事實是他投保時知道的，因此不同意保險公司以此為理由拒賠。
投訴委員會裁決：
推翻保險公司決定，判保險公司賠償投保人11.7萬港元。
投訴案例2：
案情介紹：
投保人保單于1994年11月生效，并每年續(xù)保超過16年。2011年12月，投保人住院，治療急性心臟綜合癥，事后向保險公司索償。
保險公司要求投保人提供首次確診他心臟病的醫(yī)生資料，投保人只隱約記得他于1996年2月開始出現(xiàn)與高血壓相關(guān)的癥狀，并曾于印度接受私人醫(yī)生治療。
保險公司從醫(yī)療記錄得知，投保人早在1995年10月已服用降壓藥，因此認為他的回復與事實不符。
由于保險公司要求的資料有助于確定投保人在投保時是否已經(jīng)知道自己有高血壓，對保險公司的核保決定有重大影響，在無法確定他于何時首次被確診高血壓的前提下，保險公司決定不受理此次索償。
投訴委員會調(diào)查：
投保人曾于1996年7月和8月，1998年12月和1999年1月四次住院，均獲得保險公司全額賠償，而這些住院或多或少與其高血壓病情有關(guān)。
雖然早在1996年7月投訴人第一次提出住院索償時，保險公司已經(jīng)知道他的高血壓問題，卻一直沒查問或者跟進有關(guān)情況，反而繼續(xù)邀請及接納他的續(xù)保超過10年，過程中也從來沒有附加任何特定條款或條件。
由于保險公司在投保人早期遞交索償時已放棄進一步調(diào)查他的高血壓情況，投訴委員會認為保險公司現(xiàn)在不能再以投保人沒有披露高血壓為由撤銷保險合約。
此外，投訴委員會也注意到投保人表現(xiàn)合作，并簽署授權(quán)書給保險公司查看他的過往病歷，但保險公司未能找到任何具體的醫(yī)療證明，指出投保人在投保前已接受高血壓治療。在這種情況下，投訴委員會裁定保險公司僅僅以投保人未能提供所需資料而拒賠，不合理。
投訴委員會裁決：
推翻保險公司決定，判保險公司向投保人支付住院醫(yī)療賠償，金額接近32萬港元。
案例介紹完畢。再說說香港保險投訴局處理“未披露事實（non-disclosure）”理賠糾紛的思路：
1、未披露的資料是否重要事實（material facts）,足以影響審慎的保險公司決定是否接受承保，或如何確定保費和保單條款及條件
2、投保人是否知道有關(guān)事實
3、正常情況下，預(yù)期投保人披露有關(guān)事實是否合理
假如證實受保人在投保時已盡其所知申報所有資料，則投訴委員會傾向裁定受保人獲得賠償。
上述兩個案例中，投訴委員會之所以判決投保人應(yīng)得到賠償，理由是：
案例1：雖然未披露事項的確是重要事實，但有理由相信投保人未披露的事實并不在投保人的認知范圍內(nèi)。
——這一點關(guān)系到對投保人“如實告知”義務(wù)的界定，非常重要！從這個案例可以看出，香港所謂“無限告知”也并非是“絕對無限”，需要在投保人的合理認知范圍內(nèi)
案例2：即使存在可能引起糾紛的未披露事實，但保險公司已對歷次索償全部進行了全額賠付，表明已放棄了查問、跟進未披露事實的權(quán)利，最新理賠中不應(yīng)該一反常態(tài)，拒絕理賠。
——這關(guān)系到對保險公司“棄權(quán)”和“禁止反言”義務(wù)的界定，也非常重要！
我并不了解海港城事件的具體細節(jié)，但也許上述兩個案例的裁決結(jié)果可以給A先生提供一些信心和參考。他如果要繼續(xù)投訴或訴諸法律，參考上述判例，申訴內(nèi)容可以包括兩點：
1、被保險人第一次住院期間，他在服刑。因此，有理由相信他投保前對此并不知情（當然，這一點可能還需要相關(guān)證據(jù)證明）
——即：投保人已盡其所知履行“如實告知”義務(wù)。
2、B公司已受理過同一受保人的5次索償，均順利給予賠付。在處理這些索償時，保險公司完全有條件發(fā)現(xiàn)引起糾紛的問題（即：A先生未披露次子第一次住院信息），但仍給予全額賠付，且接受投保人繼續(xù)續(xù)保，表示保險公司已放棄了對這一問題進行追查的權(quán)利，因此不應(yīng)再因為該問題而拒賠。
——即保險公司應(yīng)履行“棄權(quán)”和“禁止反言”義務(wù)。
此前因為索償總額超過100萬港元，保險投訴局未受理A先生的投訴。如果A愿意將索償總額降到100萬港元，可以考慮：向B公司提出申訴，索償100萬港元，如保險公司依然拒賠，則A可以以此結(jié)果，針對上述兩個申訴點，再次向保險投訴局投訴。
同時，A也可以向香港保監(jiān)局投訴，但要注意的是：保監(jiān)局與保險投訴局不同，前者對保險公司的理賠決定沒有仲裁權(quán)，只是扮演監(jiān)察者的角色，作用有限。
如果A堅持保險公司按合同約定金額賠付（超過100萬港元），則需要訴諸法律途徑，但仍要做好敗訴的準備。
四、最高誠信原則和如實告知
保險是典型的體驗后置式產(chǎn)品，從保險銷售、核保到核賠，關(guān)系投保人根本利益和最終體驗的是理賠環(huán)節(jié)。投保時效率再高、體驗再好，如果理賠不給力也是枉然，而理賠體驗的好壞很大程度上又取決于前端的銷售、核保等環(huán)節(jié)的質(zhì)量。
為避免未來不必要的理賠糾紛，投保雙方都需要認真對待最高誠信（Utmost Good Faith）原則。
最高誠信原則是保險業(yè)的基本準則，對被保險人，最高誠信原則著重強調(diào)“如實告知”義務(wù)，即：簽訂保險合同時，投保人應(yīng)將與投保相關(guān)的重要事實，如實告知保險公司。
如實告知分為“詢問告知主義”和“無限告知主義”。
詢問告知主義：指的是投保人的告知以保險人提出的詢問為限，對保險人的詢問，投保人如實回答就好。
無限告知主義：指的是可能影響保險公司承保決定的任何重要事實，投保人都應(yīng)主動、全面地告知。
內(nèi)地《保險法》采用的是詢問告知主義，《保險法》第16條規(guī)定：
訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。
而香港對保險合同雙方誠信的要求更高，遵循“無限告知”主義。
香港保監(jiān)局發(fā)布的《保險原理及實務(wù)考試之研習資料手冊(2017年版)》中，將“最高誠信”原則解釋為：不論對方是否問及有關(guān)資料，各方必須向他方披露所有重要事實。
而對“重要事實”的定義，則是：在訂定保費或決定是否承擔風險方面，會影響一名審慎的保險人的判斷的任何情況。
以下四種均屬于違反最高誠信原則：
欺詐性失實陳述：欺詐性地提供虛假重要事實給另一方
非欺詐性失實陳述：無意或疏忽地向另一方提供虛假重要事實
欺詐性不披露：欺詐性地不向另一方披露重要事實
非欺詐性不披露：無意或疏忽地漏了向另一方披露重要事實
五、香港保險投保建議
如果你對“無限告知”有所保留，建議優(yōu)先考慮在內(nèi)地投保，因為內(nèi)地保險的“詢問告知”的確更為寬松。
如果有信心做到“無限告知”（尤其是身體非常健康），希望享受更有優(yōu)勢的保費和海外醫(yī)療服務(wù)，香港保險仍然可以作為不錯的選擇。
對于已經(jīng)或計劃到香港投保，下面的建議供參考：
1、已投保客戶
如果在保單申請時隱瞞了健康信息，或有披露不充分的情況（尤其是有病歷記錄在案），請及時聯(lián)系保險代理人，補充告知，避免后患。
比如吸煙與否肯定是影響保險公司承保決定的重要事實，如果投保時未客觀披露，建議補充說明。
事實上，不僅是健康問題，投保時被問到的所有問題都要如實作答，比如：平均離港時間、職業(yè)狀況等。曾有投保人投保時申報自己是香港企業(yè)主，沒有也不打算在香港以外地區(qū)平均每年居留超過6個月，但索償時保險公司發(fā)現(xiàn)他披露的信息不實，導致索償拒賠，而保險投訴局也支持保險公司的決定。
如果因為補報信息而被增加保費或者除外責任，建議理性接受，畢竟信息更全面了，核保結(jié)果也更客觀。無論如何總好過今后因為信息披露不充分而被拒賠。
2、擬投?？蛻?/p>
買衣服很簡單，看好、買單就可以，買保險（無論在內(nèi)地還是香港）則復雜很多。對于準備購買香港保險的客戶，建議：
首先，對保險要有基本認識。提前做功課，了解基本保險概念、險種，閱讀保單條款，這樣便于發(fā)現(xiàn)自己的真實需求，同時也有助于形成獨立判斷能力，便于跟保險中介溝通。
其次，選擇一名專業(yè)、負責的保險代理人。多提問，了解其專業(yè)程度，同時也確保保險產(chǎn)品真正滿足自己需要。
第三，如實告知。無論是內(nèi)地還是香港，都非常重視投保人的如實告知義務(wù)，香港要求更嚴。如果一名保險中介不能主動且充分地向你強調(diào)“如實披露健康狀況”的重要性，基本可以判斷TA是不合格的。
香港非常重視有據(jù)可查的病歷資料。按照香港保險投訴索償局的意見：病歷資料對核保是否重要，應(yīng)該由保險公司而非投保人決定。為避免不必要的索償糾紛，投保人在填寫投保申請書時，必須如實披露所有資料，即使不敢肯定某些事實是否重要，最好還是加以披露
第四，盡早投保。重疾險、醫(yī)療險等與受保人的健康狀況密切相關(guān)，一般人隨著年齡增長，健康問題會逐漸增多，這無疑增加了投保門檻，也增加了“如實告知”的負擔。所以，如果打算購買保險保障，最好在年輕、健康的時候盡早行動。
最后，我個人認為這次“海港城事件”對香港保險業(yè)，既是“?！?，也是“機”。如果各方只是抱著看熱鬧的心理，看過就拉倒，那么對當事的保險公司和香港保險業(yè)而言，這無疑是一場商業(yè)危機，除此之外沒有更多意義。但如果能因此而催生一些積極改變，那么長期看這也許是一件好事：
對保險客戶和保險中介人，這可以看作一次生動的“保商”教育，讓大家知道最高誠信原則不是走走過場，今后在投保中會更加注重做好信息披露，讓投保更客觀、公平。
對保險公司而言，從銷售、核保甚至核賠各環(huán)節(jié)，都需要更加嚴謹和完善，從而減少不必要的理賠糾紛對公司品牌的損害。比如：今后的代理人培訓中可以適當加強對“如實告知”的宣傳和實操指導，增加對理賠糾紛案例的分析，促使保險代理人更主動、專業(yè)地引導客戶遵守最高誠信原則。
對監(jiān)管機構(gòu)而言，隨著內(nèi)地客戶在香港保費總規(guī)模的不斷擴大，且香港與內(nèi)地保險業(yè)必將面臨更多競爭，如果能通過立法加強對投保人利益的保護，并提供更便利的理賠糾紛處理途徑（比如將“無限告知”改為“有限告知”，將保險投訴局受理案件的索償金額上限擴大到200萬港元甚至更高水平），將更有利于提高香港保險業(yè)的競爭力。
保險關(guān)系千家萬戶，希望兩地保險業(yè)更好、更健康。
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