【懸壺記事】45歲男由太太陪伴前來(lái)術(shù)后隨診。病人，七月初診主訴步態(tài)不穩(wěn)18年，由間發(fā)到持續(xù)性。多年前曾去芝加哥及Mayo Clinic 神內(nèi)求診，被Mayo Clinic 診斷為movement disorder（運(yùn)動(dòng)疾?。? 但病人不記得具體病名。因?yàn)橛虚g發(fā)性腰痛，病人被處方Neurontin 300 mg, 一天三次。因?yàn)橛屑韧贰斑\(yùn)動(dòng)疾病”，及初診體檢膝反射亢進(jìn)，故初診時(shí)即查腦、頸MRI，結(jié)果陰性。因?yàn)?，步態(tài)不穩(wěn)及間發(fā)腰疼，故查了神經(jīng)肌電圖，外周末梢神經(jīng)及肌肉問(wèn)題排除但Mild lumbosacral radiculopathy。查腰MRI帶造影，在L1-2間一硬膜外腫塊1.5 cm直徑。與病人討論鑒別診斷后，轉(zhuǎn)診脊柱神外。
上周三手術(shù)，病理仍然未知，但病人18年的步態(tài)不穩(wěn)及“運(yùn)動(dòng)疾病”消失殆盡。雖然，今天隨診，仍然用一Walker, 但先前的那種奇怪步態(tài)沒(méi)了。
我說(shuō)，很高興看到你的手術(shù)效果。病人說(shuō)，我一生中最幸運(yùn)的事就是，一是遇到漂亮的太太，二是遇到了你。是你，診斷並建議手術(shù)才使使我重拾了18年前的信心。18年?。∫虼瞬荒芄ぷ鳎虼瞬荒苷Ｅ惆楹⒆?，……病人的眼圈紅了。我也被感動(dòng)的！
是的，作為醫(yī)生，世上還有什么比病人的褒獎(jiǎng)對(duì)自己更加重要呢？
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甘油三酯高、低密度脂蛋白膽固醇高的情況，容易出現(xiàn)在精白淀粉比例大，膳食纖維和多種微量營(yíng)養(yǎng)素不足的膳食人群中。這時(shí)候增加全谷雜豆、增加蔬菜量，豐富抗氧化物質(zhì)來(lái)源，控制餐后血糖，加上適度運(yùn)動(dòng)，往往可以改善。
掉頭發(fā)原因很多，比如情緒問(wèn)題、壓力問(wèn)題、睡眠問(wèn)題，還有一些藥物、疾病、中毒等情況也會(huì)造成脫發(fā)。營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題只是其中之一哦。如果覺(jué)得和飲食有關(guān)的話，您可以參考一下這篇文章。
Annie:? 還有季節(jié)原因，外部環(huán)境原因，內(nèi)分泌原因
Annie: 有沒(méi)有喂養(yǎng)過(guò)度，造成胃腸不適，消化不良的可能？ 奶粉濃度大，對(duì)胃腸，肝腎都有損害。也容易引起消化道過(guò)敏和食物不耐受的發(fā)生。
【嬰兒安全睡眠建議】1.不論夜里還是白天小睡，嬰兒都應(yīng)該仰臥睡眠；2.寶寶出生后盡早（1小時(shí)內(nèi)）和母親肌膚接觸；3.將孩子放上床睡覺(jué)時(shí)，確保仰臥；如果孩子已會(huì)翻身，在睡眠過(guò)程中自己翻過(guò)來(lái)，則不用刻意再去把Ta翻成仰臥；4.確保嬰兒床光光的，沒(méi)有枕頭、毛絨玩具、床圍等可能導(dǎo)致窒息的物品；5.如果孩子在手推車(chē)、沙發(fā)上睡著了，請(qǐng)及時(shí)把Ta移到自己的小床上去睡；6.建議寶寶睡眠和家長(zhǎng)同室不同床，這樣可以降低嬰兒猝死綜合征（SIDS）的風(fēng)險(xiǎn)，并讓家長(zhǎng)便于照顧。
低血糖反復(fù)發(fā)作病例
65 歲的劉爹爹得了十多年糖尿病，此次是因雙足麻木疼痛，疑為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?nèi)朐旱?。他的基礎(chǔ)疾病還包括高血壓和高脂血癥，平時(shí)控制都還不錯(cuò)。血糖控制方案為甘精胰島素+瑞格列奈+阿卡波糖，未監(jiān)測(cè)血糖。當(dāng)我坐在電腦前開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，走廊上的護(hù)士突然喊起來(lái)：「徐醫(yī)生，劉爹爹現(xiàn)在的血糖是 2.9 mmol/L！」原來(lái)護(hù)士常規(guī)檢查劉爹爹的隨機(jī)血糖后，發(fā)現(xiàn)了低血糖，但是劉爹爹壓根沒(méi)有不適?！岗s緊給他口服 50% 葡萄糖 40 mL！」護(hù)士很快拿來(lái)糖水。劉爹爹喝完糖水，按照指南推薦的要求，15 分鐘后復(fù)查血糖為 4.8 mmol/L。
我隨口問(wèn)劉爹爹：「午飯是不是吃少了，或者午飯后運(yùn)動(dòng)量太大？」劉爹爹說(shuō)和平常沒(méi)有區(qū)別，于是我沒(méi)有多想，安心開(kāi)醫(yī)囑、寫(xiě)病歷了。
大概過(guò)了一個(gè)多小時(shí)，正是下午五點(diǎn)多，急診科突然來(lái)電話: 你們科的患者暈倒了！——躺在急診科病床上的居然是劉爹爹。原來(lái)劉爹爹在低血糖糾正后，想去超市買(mǎi)點(diǎn)東西，誰(shuí)知走到醫(yī)院門(mén)口，人就癱軟在地，意識(shí)也有些模糊。急診科的醫(yī)生合力把劉爹爹抬到急診科，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，再查指尖血糖，1.8 mmol/L!
靜脈注射葡萄糖后，劉爹爹恢復(fù)了意識(shí)，同時(shí)持續(xù)靜滴葡萄糖注射液，血糖穩(wěn)定在 5.8～12 mmol/L。我們又給劉爹爹做了顱腦核磁共振，排除了急性腦血管意外?？墒?，之前我已經(jīng)糾正了他的低血糖，怎么又反復(fù)發(fā)作呢？
來(lái)看看糖尿病患者發(fā)生低血糖的因素，主要包括：
（1）藥物因素，如藥物過(guò)量、給藥時(shí)間不當(dāng)或劑型錯(cuò)誤；
（2）飲食因素，如禁食、大量飲酒；
（3）運(yùn)動(dòng)因素，如運(yùn)動(dòng)過(guò)度；
（4）疾病因素，如腎功能不全引起胰島素清除能力降低，垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減引起對(duì)抗低血糖的防衛(wèi)機(jī)制減弱，再如某些腫瘤性疾病（胰島素瘤等）。
因劉爹爹平時(shí)較少監(jiān)測(cè)血糖，所得資料有限，所以我針對(duì)這些因素進(jìn)行排查。最后發(fā)現(xiàn)了三個(gè)「坑」：
（1）使用長(zhǎng)效胰島素類似物，作用時(shí)間長(zhǎng)；
（2）有糖尿病腎病，輕度腎功能不全，胰島素清除率下降；
（3）追問(wèn)病史，患者近一月服用某降糖保健品，不排除其中含有口服降糖西藥，尤其是長(zhǎng)效類藥物格列苯脲。
那么，這就可以解釋為什么劉爹爹的低血糖反復(fù)發(fā)生，并且要依賴持續(xù)葡萄糖靜滴維持血糖了。
在停用甘精胰島素和保健品后，劉爹爹未再發(fā)生低血糖。
如果我當(dāng)時(shí)問(wèn)診再仔細(xì)一點(diǎn)，再琢磨一下低血糖的原因，多監(jiān)測(cè)幾次血糖，也許我就不會(huì)「入坑」了。
關(guān)于低血糖的診治流程，2013 版《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》已經(jīng)詳細(xì)闡述，其中提到，注意長(zhǎng)效磺脲類或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
2012 年《中國(guó)糖尿病患者低血糖管理的專家共識(shí)》也強(qiáng)調(diào)，上述情況下需進(jìn)食較多點(diǎn)心或進(jìn)餐，并連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。
某些低血糖所致意識(shí)障礙的患者，意識(shí)恢復(fù)后還要連續(xù)監(jiān)測(cè) 24～48 小時(shí)血糖。另外，別忘了必要時(shí)持續(xù)靜滴葡萄糖注射液，以防低血糖反撲。
