前段時間，分公司核保老師接到一位銷售人員妍妍的電話（昵稱），探討客戶的理賠問題。用探討而不是咨詢或者請教，是因為代理人的專業(yè)可以和核保老師在一條線上討論。
在探討和解決問題的過程中，保險代理人妍妍處理問題的清晰思路、落實措施的堅決果敢、對問題的反思改進……核保老師評價說：公司有這樣專業(yè)的代理人，很欣慰。
今晚我和大家分享這則理賠案例的處理過程。
案例情況：
被保險人為兒童，投保少兒重疾、普通住院醫(yī)療保險。此次因病毒性腦炎住院，屬于重型，呼吸衰竭、深度昏迷等住院已15天，醫(yī)療費用超過40萬。
處理第一步：失望和痛心！
被保險人其實并不是妍妍的客戶，是其客戶的親戚。在聽說此事后，妍妍便去醫(yī)院探望，責任心使然，便協(xié)助其處理理賠事宜。
理賠第一步是梳理保單，了解保障范圍，查看此次情況是否在理賠范圍。
第一步就讓人失望和痛心。住院費用可以賠付，但是投保的是普通住院醫(yī)療保險，保額太低。
這個問題核保老師在和妍妍探討時，也是痛心不已。目前各家公司都有推出百萬醫(yī)療保險，免賠1萬，看似用不上，但是一旦高額醫(yī)療費發(fā)生，這件鎧甲的確有用。為什么沒有投保呢？
核保老師鄭重的提醒一下，我們的銷售人員和客戶，保單年檢有必要，查漏補缺很關(guān)鍵。以前買的保險，尤其是住院醫(yī)療險保額低，很多是只賠付醫(yī)保范圍內(nèi)，很有必要升級一下，補充一份百萬醫(yī)療保險。
百萬醫(yī)療保險，有些人在挑這挑那，為啥不能保證續(xù)保？為啥免賠額這么高？為啥……幾百塊錢的事情，有必要這么糾結(jié)嗎？
處理第二步：失望中的希望！
住院醫(yī)療費用可以報銷，但是額度較低。那只能從重疾險下手了，醫(yī)療費用高并不一定就是重疾，關(guān)鍵是是否符合條件。
被保險人主要診斷為：病毒性腦炎。重疾中有一疾病“腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥”：指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診一百八十天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙……
從被保險人的病情分析，其治療后肯定會遺留不同程度的后遺癥，但是是否達到理賠標準不一定，還有關(guān)鍵的一點是需要等待180天。
被保險人的確病情危重，花費較高，不符合條款理賠條件，那保險公司是否可以個案分析處理呢？
面對這情況，妍妍向理賠人員咨詢。當然面對這樣的情形，理賠人員并沒有完全拒絕，而是說可以試試。
理賠人員不是鐵石心腸，保險公司也不是唯利是圖，社會責任心還是有的！特殊個案申請，也會具體情況具體分析。
舉個例子：定期壽險我們常說保死不保生，其實最初只有死亡責任。但是在某些特殊情況下，被保險人的確生命有限或者生活質(zhì)量急劇下降，這時保險公司便將保險金提前給付。開始是個案處理，后來便有了現(xiàn)在我們常見的定期壽險的保險責任。
處理第三步：希望中的光明！
因為孩子一直在昏迷中，這時妍妍想到了重疾中的另一項疾?。荷疃然杳?。如果達到深度昏迷的標準，那么也就不需要個案處理了，也不用讓公司為難了，大家都好。
“深度昏迷”定義：指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結(jié)果為5 分或5 分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)九十六小時以上。
這時又遇到了問題，對于被保險人的昏迷，醫(yī)生講醫(yī)院不進行格拉斯哥昏迷分級打分，現(xiàn)在是按照昏迷程度分：輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。如果是按照格拉斯哥昏迷分級的話，此病人為3分。
經(jīng)過妍妍和醫(yī)生的溝通，保險理賠條款中的確需要格拉斯哥昏迷分級，最終醫(yī)生出具了格拉斯哥昏迷分級的分數(shù)3分。醫(yī)生哥哥棒棒噠！
其實如果醫(yī)生按照醫(yī)院的慣例，不做分級，提供資料后，理賠人員也應該根據(jù)病歷記錄的情況進行對照核對，也不會直接拒絕。但是做了分級，利他的一種行為，其實也有助于快速的順利理賠。
梳理這一理賠案例處理的過程，核保老師也重新學習和復習了一些專業(yè)知識。專業(yè)固然重要，但是責任心更重要。
我們首先要做一名有責任心的保險從業(yè)人員。核保老師建議從我做起，為老客戶查漏補缺，為新客戶做好保障。
然后就是專業(yè)，我們的專業(yè)不僅僅體現(xiàn)在投保時為客戶選擇合適的產(chǎn)品，更要能在理賠時能夠為客戶幫上忙，使上勁。
保險業(yè)社會形象不好，存在這樣那樣的問題，我們需要正視問題但并不需要一直盯著問題。讓問題在保險業(yè)的發(fā)展去解決，我們大家都努力去做正確的事，做得多了，做得久了，保險業(yè)自然會越來越好。
總有一種力量，讓核保老師前行，我知道我不是一個人。
做正確的事，時間就是答案！
