第十七天：第15章 心理障礙（上）

?這一章我們將學(xué)習(xí)心理病理（心理障礙）。心理病理學(xué)功能包括情緒，行為或思維過程的擾亂，引起個(gè)體的痛苦或阻礙個(gè)體達(dá)到重要目標(biāo)。

對(duì)于變態(tài)心理障礙（精神疾?。┑脑u(píng)定過程，依賴于評(píng)定者特定的角度，訓(xùn)練和文化背景，以及被評(píng)者所處的情境和狀況。有七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：

第一，痛苦或功能不良，

第二，不適應(yīng)性，

第三，非理性，

第四，不可預(yù)測(cè)性，

第五，非慣常性和統(tǒng)計(jì)的極端性，只是在統(tǒng)計(jì)上不尋常不能導(dǎo)致變態(tài)的心理判斷，

第六，令觀察者不適，

第七對(duì)道德或理想標(biāo)準(zhǔn)的違反。

對(duì)心理障礙的判斷不是哪一條標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立能成立的，這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有心理障礙并不都是必要條件，也非單獨(dú)充分條件。對(duì)心理障礙，我們應(yīng)認(rèn)定是一個(gè)人從心理健康到心理疾病的連續(xù)體。

對(duì)于變態(tài)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)存在著客觀方面的問題，我們認(rèn)定行為的意義是其內(nèi)容以及出現(xiàn)的前后情景共同決定，而對(duì)于變態(tài)的評(píng)定則需要做出客觀的沒有任何類型偏差的判斷，這些由情境決定行為意義時(shí)便變得不那么容易。歷史上出于維護(hù)道德或權(quán)力需要而作出的諸多變態(tài)判定，很好的說明了為什么客觀性如此重要。

羅森漢的研究展示了變態(tài)的判斷是如何取決于行為之外的因素的。他認(rèn)為當(dāng)一個(gè)正常人處于一個(gè)不正常的地方，他就會(huì)被判為不正常，而他的行為會(huì)根據(jù)所處的情境重新被解釋。而精神科醫(yī)生薩茨則做出了一個(gè)極端的認(rèn)定，他說那些人之所以被鑒定為精神病只不過是為了得到仁慈和苛刻的治療，是用醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)界定違反了社會(huì)規(guī)范的不正常人。

在歷史上對(duì)于有心理障礙的人，我們心懷恐懼，惡語(yǔ)相向。對(duì)于那些怪異的行為多給予鬼神解釋，或囚禁或攻擊。18世紀(jì)下半葉心理障礙被看作是一種疾病，皮奈爾是最早試圖建立心理疾病分類系統(tǒng)的臨床工作者，他把心理障礙系統(tǒng)化，每一種都有特定癥狀，并以軀體疾病和。健康機(jī)能區(qū)分開來。德國(guó)的克雷丕林開創(chuàng)了第一個(gè)真正全面的精神疾病分類系統(tǒng)，認(rèn)為心理疾病有軀體疾病基礎(chǔ)并將醫(yī)學(xué)模式的診斷標(biāo)準(zhǔn)納入其中。麥斯麥認(rèn)為動(dòng)物磁力的流動(dòng)中斷引起的障礙，并公布了催眠術(shù)。夏可發(fā)現(xiàn)催眠狀態(tài)下可以解除一些抑郁癥的肢體癱瘓的癥狀，從而認(rèn)為心理因素也是致病的原因之一。

首先我們從心理學(xué)取向研究變態(tài)的性質(zhì)。

心理學(xué)取向強(qiáng)調(diào)心理學(xué)或社會(huì)學(xué)因素在心理疾病的起因性作用，把個(gè)人經(jīng)歷，創(chuàng)傷，沖突和環(huán)境因素看作是心理障礙的根據(jù)。

心理動(dòng)力學(xué)模型：致病原因在內(nèi)部，根源在無意識(shí)沖突和觀念中，壓抑或否認(rèn)都被過度用于防御。

行為主義模型：認(rèn)為是個(gè)體學(xué)會(huì)了自我挫敗或無效的行為模式，依賴經(jīng)典的和操作的條件反射模型了解到這不適行為的過程。

認(rèn)知模型：認(rèn)為心理問題是對(duì)現(xiàn)實(shí)情境的歪曲感知，錯(cuò)誤推理以及不良的問題解決。

社會(huì)文化模型：強(qiáng)調(diào)文化的作用。

當(dāng)代的研究者大多持交互作用的觀點(diǎn)，將精神疾病看作是生物學(xué)和心理學(xué)因素交互作用的產(chǎn)物。

對(duì)于心理障礙的診斷，就是把觀察到的行為模式歸類到公認(rèn)的診斷系統(tǒng)中去，從而對(duì)異常行為作出標(biāo)記。分類系統(tǒng)的益處應(yīng)當(dāng)有三個(gè)：第一通用的簡(jiǎn)略語(yǔ)言（術(shù)語(yǔ)），第二病原學(xué)的理解，第三治療計(jì)劃。

美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定了DSM_IV_TR，分類定義和描述了200多種心理障礙。DSM_IV_TR強(qiáng)調(diào)癥狀模式以及病理的描述，不太強(qiáng)調(diào)病因理論和治療策略。為鼓勵(lì)臨床工作者考慮與心理障礙相關(guān)的心理，社會(huì)和軀體因素，DSM_IV_TR不同的維度（軸）來描述相關(guān)信息。如軸I包括臨床障礙，軸III 加入了一些醫(yī)學(xué)癥狀，軸V臨床工作者對(duì)個(gè)體和功能整體水平作出評(píng)價(jià)，軸IV可解釋病人應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)激資源的心理社會(huì)和環(huán)境問題。研究者們也開始了對(duì)不同心理共病模式的研究。

DSM關(guān)于診斷類別以及方法在每一版都會(huì)有變化，如1980年版本取消了神經(jīng)癥和精神癥的區(qū)分。對(duì)于精神病這個(gè)概念在DSM_IV_TR并沒有，只是一種通俗的說法，在法律系統(tǒng)中可見如邁克納頓法則。

我們來學(xué)習(xí)心理疾病的病原學(xué)（病因?qū)W：引起或促使心理疾病和醫(yī)學(xué)疾病形成的因素）

生物學(xué)取向：腦內(nèi)結(jié)構(gòu)異常（PET技術(shù)），生化過程以及基因的影響。

心理學(xué)取向：關(guān)注心理或社會(huì)因素在引發(fā)心理障礙的作用。把個(gè)人經(jīng)歷，創(chuàng)傷，沖突和環(huán)境因素看作心理障礙的根源。

焦慮障礙：

廣泛性焦慮：在6個(gè)月以上的時(shí)間中感到焦慮或擔(dān)心，卻不是由于受到特定危險(xiǎn)的威脅。焦慮聚焦于特定的生活環(huán)境，特定的癥狀因人而異，但廣泛性焦慮的病人至少有三個(gè)另外的癥狀：肌肉緊張，容易疲倦，坐立不安，思想難以集中，易激惹或睡眠障礙。

驚恐障礙：劇烈的恐懼，害怕和驚慌，伴軀體癥狀，持續(xù)時(shí)間短，無從預(yù)期。廣場(chǎng)恐懼癥，對(duì)在公共場(chǎng)所或開闊地方停留的極端恐懼。

恐懼癥：病人持續(xù)和非理性的害怕某一特定的東西，活動(dòng)或情境。社交恐懼癥，一個(gè)人對(duì)進(jìn)入的公共場(chǎng)合預(yù)先感到的一種持久的非理性的恐懼，涉及一種自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言。特殊恐懼癥，恐懼反應(yīng)有特定東西或情境出現(xiàn)或?qū)Τ霈F(xiàn)的預(yù)期。

強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫觀念，思維意象或沖動(dòng)反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)作用，是對(duì)意識(shí)的一種外來侵入。強(qiáng)迫行為，重復(fù)的，目的性的動(dòng)作。根據(jù)特定的原則或儀式化動(dòng)作對(duì)某種強(qiáng)迫觀念進(jìn)行反應(yīng)，當(dāng)焦慮時(shí)，儀式化的強(qiáng)迫行為不可抑制的出現(xiàn)。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD：通過痛苦的回憶，做夢(mèng)，幻想或閃回持續(xù)的重現(xiàn)體驗(yàn)到的創(chuàng)傷性事件。

焦慮障礙的原因：

生物學(xué)派：預(yù)備假設(shè)認(rèn)為我們會(huì)攜帶一種進(jìn)化的傾向，會(huì)迅速和不假思索的對(duì)從前害怕過的刺激作出反應(yīng)。影響GABA水平的藥物用于治療焦慮癥，PET技術(shù)，MRI對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的研究以及對(duì)雙生子恐懼的研究，均是表明焦慮有生物學(xué)基礎(chǔ)的證據(jù)。我們應(yīng)該記住人格的很多方面是可以遺傳的，先天與后天的相互作用才是導(dǎo)致不同人格特質(zhì)的個(gè)體的不同心理障礙。

心理動(dòng)力學(xué)派：假定焦慮障礙的癥狀緣自潛在的精神沖突或恐懼試圖保護(hù)個(gè)體不受心理傷害，如強(qiáng)迫行為被看作是試圖移除焦慮的一種努力。這種焦慮由相關(guān)但更為恐懼的意境或沖突造成。

行為主義學(xué)派：強(qiáng)調(diào)焦慮障礙癥狀是強(qiáng)化或條件化的結(jié)果，可用來解釋經(jīng)典條件作用形成的恐懼。強(qiáng)迫行為降低強(qiáng)迫觀念有關(guān)的焦慮，如此就強(qiáng)化了強(qiáng)迫行為。

認(rèn)知學(xué)派：知覺過程或態(tài)度可能歪曲一個(gè)人對(duì)自己所面臨的危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和估計(jì)，焦慮敏感性（一個(gè)人認(rèn)為身體方面的癥狀可能會(huì)有害處）檢驗(yàn)了這種觀點(diǎn)。焦慮的病人因認(rèn)知上的偏差，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)性刺激，從而維持了他的焦慮。

心境障礙：

重度抑郁特征：悲觀情緒，食欲顯著減少或體重增加，在睡眠，運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，內(nèi)疚感，注意力，自殺等方面都會(huì)有表現(xiàn)，會(huì)給病人家屬和社會(huì)帶來巨大損失。

雙向障礙：嚴(yán)重抑郁與躁狂階段交替出現(xiàn)為特征，情緒障礙的持續(xù)時(shí)間和次數(shù)因人而異，比重度抑郁癥少見。

心境障礙的原因：

生物學(xué)派：導(dǎo)致雙相障礙的兩個(gè)極端的癥狀是不同的腦狀態(tài)，（抑郁（五羥色胺，去甲腎上腺素）躁狂（神經(jīng)遞質(zhì)水平的提高）），但尚未發(fā)現(xiàn)確切的生物學(xué)證據(jù)。

fMRI技術(shù)確定在額葉激活區(qū)域的多少來確定參與者處于雙相中的哪一個(gè)階段。對(duì)雙生子診斷為雙相障礙的相關(guān)性說明在基因方面的研究有了部分的進(jìn)展。

心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)：無意識(shí)沖突和童年早期形成的敵意情緒在抑郁中起到關(guān)鍵作用。

行為學(xué)派：缺乏充分的積極強(qiáng)化會(huì)導(dǎo)致抑郁。抑郁病人傾向于低估正反饋而高估負(fù)反饋。

認(rèn)知學(xué)派：負(fù)性認(rèn)知定勢(shì)：個(gè)體消極的認(rèn)為自己對(duì)生命中的負(fù)性事件負(fù)有責(zé)任。解釋風(fēng)格模型：個(gè)體持有一種信念，認(rèn)為自己沒有或只有極小的能力來控制有意義的生活事件。亞倫-貝克提出認(rèn)知定勢(shì)理論，主張抑郁病人有不同類型的消極認(rèn)知（抑郁的認(rèn)知三合一）：對(duì)自己的消極看法，消極的當(dāng)前體驗(yàn)和對(duì)未來的消極看法，容易造成抑郁的主導(dǎo)癥狀-意志的癱瘓。馬丁-塞利格曼持解釋風(fēng)格觀點(diǎn)，通過研究發(fā)現(xiàn)了習(xí)得性無助（動(dòng)機(jī)缺陷，情緒缺陷，認(rèn)知缺陷），他認(rèn)為抑郁病人也是一種習(xí)得性無助狀態(tài)，這種狀態(tài)的出現(xiàn)很大程度上取決于個(gè)體如何解釋生活事件。解釋風(fēng)格理論表明那些將失敗歸因于內(nèi)部的，穩(wěn)定的和整體的個(gè)體對(duì)抑郁有易感性，重度抑郁的個(gè)體會(huì)將注意集中于生活中的消極信息。研究發(fā)現(xiàn)女性比男性更容易患抑郁癥，是因?yàn)榕员饶行越?jīng)歷更多的負(fù)性事件和生活壓力。從青春期開始出現(xiàn)的激素差異以及男女在經(jīng)歷消極情緒后的反應(yīng)風(fēng)格，女性偏向于反芻思維（傾向于過度集中在自己的問題上）增加了女性對(duì)抑郁的易感性。反芻思維關(guān)注消極情緒，會(huì)增加對(duì)消極事件的思考，最終會(huì)增加消極感受的數(shù)量和強(qiáng)度，是引發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素。抑郁在女性多見，自殺比率自然高，但是男性自殺比女性更容易成功。