急性冠脈綜合征是致死率極高。對于社區(qū)門診及病房經(jīng)常會遇到因胸痛就診，考慮急性心梗。基本上都會采取積極轉(zhuǎn)診，至上級醫(yī)院進一步治療。那么對于這部分病人，在轉(zhuǎn)診等待中應(yīng)該如何搶占時間，啟動院前救治系統(tǒng)，是對社區(qū)醫(yī)生的考驗。另外不得不提的是，一部分高齡老人（住院患者為多），合并多種慢性病，由于社會、家庭等各方面原因，部分病人及家屬選擇保守治療。那么如何在保護自己的前提的，盡可能救治，這是個極難選擇的問題。
首先，參考急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)進行指南解讀
定義：
急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction, STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA），其中NSTEMI與UA合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢。
ACS診治流程
ACS患者的診治需要多學(xué)科包括急診科（含院前診治）、心血管內(nèi)科、心血管外科、檢驗科和影像科的合作。（對于社區(qū)醫(yī)生，紅色框內(nèi)是重點）
【初始診斷】
胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系，或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)快速詢問病史、體格檢查、評估生命體征，并在FMC后盡可能短的時間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)心電圖（ECG）、心肌損傷標(biāo)記物檢查，作出初始診斷。若患者出現(xiàn)心臟驟?；蛐脑葱孕菘恕⒓毙孕牧λソ叩妊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或相應(yīng)的血流動力學(xué)支持。
1 臨床表現(xiàn)?
胸痛或胸悶不適是ACS患者最常見的臨床表現(xiàn)，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的癥狀可不典型，應(yīng)予注意。
2 心電圖
心電圖對STEMI的診斷有特殊價值：①至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)J點后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高[V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25 mv（<40歲男性）、≥0.2 mv（≥40歲男性）或≥0.15 mv（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mv] 伴或不伴病理性Q波、R波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；③超急性期T波改變。當(dāng)原有左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。
單次心電圖對NSTE-ACS診斷價值有限，宜連續(xù)、動態(tài)記錄。
3 生物學(xué)標(biāo)記物
心肌肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)記物，cTn>99th正常參考值上限（ULN）提示心肌損傷，有診斷意義，但應(yīng)注意非冠脈事件的cTn升高。高敏感方法檢測的cTn稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。有條件時，首選hs-cTn檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1~3 h再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若增高超過20%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3~6 h后重復(fù)檢測。
若不能檢測cTnI/T，應(yīng)用肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）質(zhì)量檢測來替代，后者還可評價溶栓治療效果以及在AMI早期cTn（hs-cTn）水平增高階段評價有無再梗死或梗死病灶擴大。
4 床旁即時檢驗（point-of-care testing, POCT）（無）
POCT為在患者醫(yī)療現(xiàn)場因?qū)嵤┽t(yī)療措施所需而進行的檢驗?；赑OCT具有儀器小型化、操作簡單化、結(jié)果報告即時化、不受時間與地點限制的特點，應(yīng)充分認識其在AMI診治時效性方面的特殊意義，建議在院前（救護車）、急診科（室）推廣使用并加強管理。
【系統(tǒng)評價患者病情與鑒別相關(guān)急重癥】
在初始診斷基礎(chǔ)上，常規(guī)檢查心臟功能標(biāo)記物腦利鈉肽(BNP)或N-末端腦利鈉肽(NT-proBNP）、D-二聚體及凝血功能、血糖、血脂、電解質(zhì)與肝腎功能以及動脈血氣分析和血乳酸等，有益于全面評價病情和不良風(fēng)險。
影像學(xué)檢查對于疑似ACS的患者有一定診斷意義。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急重癥。
【ACS的風(fēng)險評估】ACS患者的風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況動態(tài)考量
1.STEMI
高齡、女性、Killip II～IV級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。
溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI危險分層提供重要信息。
2.NSTE-ACS
可使用確定的風(fēng)險評分體系進行病情和預(yù)后評估。
1 缺血風(fēng)險
急性冠脈事件全球注冊登記（GRACE）評分對入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險評估，其積分參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈搏、血肌酐、就診時的Killip分級、入院時心臟驟停、心肌壞死標(biāo)記物升高和ST段改變。在GRACE評分基礎(chǔ)上，GRACE 2.0風(fēng)險計算可直接評估住院、6個月、1年和3年的病死率，同時還能提供1年死亡或心肌梗死的聯(lián)合風(fēng)險。
TIMI危險積分包括7項指標(biāo)：年齡≥65歲、≥3個冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü跔顒用}狹窄≥50%）、過去7天內(nèi)服用阿司匹林、嚴重心絞痛（24 h內(nèi)發(fā)作≥2次）、ST段偏移≥0.5 mm和心肌損傷標(biāo)記物增高，每項1分。TIMI評分使用簡單，但其識別精度不如GRACE評分和GRACE 2.0風(fēng)險計算。
2 出血風(fēng)險?
對于接受冠狀動脈造影的ACS患者，危險分層級別(CRUSADE)評分對嚴重出血具有合理的預(yù)測價值。CRUSADE評分考慮基線患者特征（女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中）、入院時的臨床參數(shù)（心率、收縮壓和心力衰竭體征）和入院時實驗室檢查項目（血細胞比容、校正后的肌酐清除率），用以評估患者住院期間發(fā)生出血事件的可能性。
【ACS的治療】
除ACS的快速診斷可前移至院前急救體系外，其治療也可從院前開始，并與院內(nèi)急診處理保持連續(xù)性。
1.常規(guī)處理
ACS的一般性常規(guī)處理包括多功能心電監(jiān)護、吸氧（有低氧血癥時）、開放靜脈通道以及必要的鎮(zhèn)痛（如使用嗎啡）等。
2基本治療
ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治療等是基本治療（見表4~6）。
1 抗血小板藥物和抗凝藥物?
抗血小板藥物包括：環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、P2Y12 受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班等）?？鼓幬锇ǎ浩胀ǜ嗡亍⒌头肿恿扛嗡?、磺達肝癸鈉、比伐盧定。
2 腎功能不全的抗血小板與抗凝治療?
ACS患者中約有30%合并腎功能不全，這部分患者的預(yù)后更差，院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也更高?？寡“逅幬锖涂鼓幬锏念愋秃蛣┝繎?yīng)基于腎功能的評估進行相應(yīng)調(diào)整。
3 血小板減少的抗栓治療?
ACS患者接受抗栓治療時，若出現(xiàn)血小板減少< 100×109/L（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值下降>50%），應(yīng)暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類藥物，觀察病情變化。如治療前有明確的血小板減少至（30-40）×109/L，抗栓治療要慎重，選擇對血小板減少影響最小的藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向。
以上是社區(qū)院前急診需做到的。
3急診再灌注治療
STEMI患者的早期再灌注治療至關(guān)重要，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和經(jīng)靜脈溶栓治療，少數(shù)患者需要緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。
1 溶栓治療
（1）STEMI的溶栓治療
溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對于有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓（見表7、8）。期望入院至溶栓的時間（door to needle）小于30 min。
臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）和非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶等）兩大類，前者的溶栓再通率高，更適合溶栓治療使用，后者再通率較低，現(xiàn)已漸少用。
阿替普酶(rtPA)：采取90 min給藥法，先靜脈推注15 mg，繼而30 min內(nèi)靜脈滴注0.75 mg/kg（最大劑量不超過50 mg），其后60 min內(nèi)再給予0.5 mg/kg（最大劑量不超過35mg）靜脈滴注。
瑞替普酶(rPA)：1000萬U(18 mg) 緩慢靜脈注射（2 min以上），間隔30 min同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。
替奈普酶(rhTNK-tPA)：16 mg/支用注射用水3mL稀釋后5～10 s靜脈注射。單次給藥，使用方便。
重組人尿激酶原(Pro-UK)：20 mg溶于10 mL生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 mL生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注。
尿激酶：150萬U溶于100 mL生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注。
特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）溶栓前先給普通肝素60 U/kg（最大量4000 U）靜脈注射，其中阿替普酶溶栓結(jié)束后以12 U/(kg·h)的速度靜脈滴注維持至少48 h，監(jiān)測APTT，控制在對照值的1.5～2倍，其后可改為低分子肝素皮下注射，每12 h一次，連用3～5 d；而其他特異性纖溶酶原激活劑溶栓后4～12 h，可根據(jù)監(jiān)測的凝血功能選用普通肝素或低分子肝素。
溶栓治療成功（血管再通）的臨床評估（間接判定指標(biāo)）：①60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%；②CK-MB峰值提前至發(fā)病12～14 h內(nèi)；③2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；④2～3 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。具備上述4項中的2項或2項以上者，考慮再通；但第③和④兩項組合不能判定為再通。
溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其應(yīng)警惕顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）及消化道出血，予以相應(yīng)處理。
（2）NSTE-ACS患者不行溶栓治療。
2 溶栓后PCI?
? ? 為保證溶栓治療的療效確切以及進一步評價病變血管情況，所有經(jīng)靜脈溶栓的患者溶栓后應(yīng)盡早送至PCI中心，即使溶栓成功也應(yīng)在溶栓治療2~24h內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管進行血運重建
3 急診PCI治療
（1）STEMI的PCI治療
（2）NSTE-ACS的PCI治療?
準(zhǔn)確危險分層，早期識別高?；颊摺τ跇O高?；蚋呶；颊撸ㄗh采取積極的早期介入策略（見表11）。
4 CABG?
緊急CABG也是再灌注治療的一種手段，僅在少部分患者中考慮實施：①溶栓治療或PCI后仍有持續(xù)的或反復(fù)的胸痛；②冠狀動脈造影顯示高危血管病變（左主干病變）；③心肌梗死機械并發(fā)癥如室間隔穿孔或乳頭肌功能不全所致的嚴重二尖瓣反流等。
需掌握
【4ACS合并心力衰竭或心源性休克】
ACS的心功能評價根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，分為暖而干、暖而濕、冷而干、冷而濕四種臨床類型，AMI也可應(yīng)用Killip-Kimball分級。
對于ACS合并心力衰竭患者，除上述處理措施外，盡早使用輔助通氣治療，盡早行超聲心動圖檢查，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測療效。
有肺淤血甚或肺水腫表現(xiàn)的心力衰竭（Killip II～III級），采用靜脈袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為一線藥物。若血壓＞90 mm Hg可應(yīng)用血管擴張劑，其中硝酸鹽類（硝酸甘油與硝酸異山梨酯）主要擴張靜脈容量血管，降低心臟前負荷，較大劑量時可同時降低心臟后負荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血，尤其適用。
心源性休克（Killip IV級）可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段，6%~10%STEMI患者合并心源性休克，且住院期間病死率高達50%左右。此類患者宜盡早行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建。無臨床征象提示容量負荷增多的情況下，可先在15～30 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200 mL。
對于上述有心輸出量嚴重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者，宜靜脈使用正性肌力藥物，有助于穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)。存在持續(xù)組織低灌注、需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素，最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。對于嚴重或難治性心源性休克且無禁忌證的患者，可考慮使用短期機械循環(huán)支持。
【病例分享】
主訴：胸悶半天
現(xiàn)病史：患者半天前爬樓梯時出現(xiàn)心前區(qū)不適，以胸悶為主，伴頭暈，乏力，無頭痛暈厥，無意識喪失，無胸痛，無腹痛腹瀉，至我院急診就診，當(dāng)時血壓測不出，予擴容、穩(wěn)定生命體征后查4-21EKG 竇性心律，V3R-V5R呈QR型。4-21肌鈣蛋白I 0.142，CKMB 67.9ug/L，肌紅蛋白 425.2ug/L。復(fù)測4-21肌鈣蛋白I 9.813，CKMB 67.9ug/L，肌紅蛋白 59.9ug/L。4-22肌鈣蛋白I 3.425，CKMB 22.4ug/L，肌紅蛋白 30.4ug/L。BNP 217.00ng/L。患者及家屬暫不行冠脈造影及PCI等進一步治療。入我科保守治療。
急診首診治療方案：
9:14
HR 77 BP 106/56
吸氧，心電監(jiān)護，告病危
吡拉西坦（康榮 ）20g ivgtt bid
11:13
CT腔梗，肺炎，結(jié)腸積氣積糞之，CTnT 0.142
NS100ml+頭孢替安 2g ivgtt bid
NS250ml+莫西沙星0.4g ivgtt qd
NS100ml+氨溴索120g ivgtt qd
5%GS250ml+復(fù)合維生素2支 ivgtt qd
復(fù)EKG 心梗 心內(nèi)科會診。
心內(nèi)科會診：
補充病史：患者既往有長期胸悶病史，每用藥物好轉(zhuǎn)。今7:00AM左右出現(xiàn)胸悶伴頭暈1次，至我院?CTnT0.16（11:00am） >5.04（14:00）EKG9:54-13:24無動態(tài)變化?；颊吣壳盁o胸悶胸痛癥狀。既往有HTN，否認DM。
PE：神情，氣平，BP157/63，HR 73bpm。
診斷：CAD NSTEMI？（后壁）
1.告知家屬目前病情及治療方案（CAG備PCI或藥物保守治療）家屬表示理解，并要求保守治療，
2.告病危，心電血壓監(jiān)護
3.監(jiān)測心梗一套 q4h*2 qd*3
心電圖18導(dǎo)聯(lián)q8h
4.拜阿司匹林300mg po st！明起100mg qd po
氯吡格雷 300mg po st！明起75mg qd po
5.依諾肝素 1支 IH q12h
心超：1.左心房擴大2.室間隔局限性增厚3.未見明顯節(jié)段性室壁運動異常（EF64%）
后續(xù)：在觀察室予完善檢查針對冠心病治療，改善心功能，治療肺部感染。
予完善冠脈CTA（4-24）提示1.RCA遠端重度狹窄（約90%），LCx近段重度狹窄（約90-95%），LAD近段鈣化伴狹窄（約79-80%）建議CAG進一步檢查2.冠脈粥樣硬化伴多發(fā)輕-中度狹窄3.mLAD心肌橋。
4-25cTnT 0.483
4-27心電圖檢查V4-V6ST段水平壓低0.05mV
患者4月27日轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。
社區(qū)總結(jié)
1.對于活動后胸悶胸痛患者，無論就診時是否持續(xù)胸悶不適，均需完善心電圖及心梗檢查。（老年人機體感覺不靈敏。同時心梗檢查需盡快出結(jié)果）
2.通知家屬，告病危，心電血壓監(jiān)護。積極聯(lián)系胸痛中心綠色通道，盡可能轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步救治。
3.開放靜脈通路，防止心源性休克。
4.拜阿司匹林300mg po st！波立維 300mg po st！
5.請示上級醫(yī)生及院領(lǐng)導(dǎo)。
6.如選擇保守治療，需簽字。予冠心病治療方案，改善心功能。
