2024年10月17日? 星期四? ? 雨? ? 武漢
基層?jì)D幼保健門(mén)診沒(méi)有人流如織的場(chǎng)景，很多門(mén)診診室里都沒(méi)病人，一上午的門(mén)診量甚至都排不滿，顯得門(mén)前冷落，出診醫(yī)生處理的也都是簡(jiǎn)單病種，稍復(fù)雜一點(diǎn)，醫(yī)生就會(huì)說(shuō)：“再去大醫(yī)院看看吧”。
偶爾生了小病，大醫(yī)院掛不上號(hào)，有些人于是到婦幼保健院，還有許多余號(hào)，患者或許會(huì)在糾結(jié)之后選擇在這家婦保院掛一個(gè)，“先看看，不行再去大醫(yī)院復(fù)診”，心里還是不踏實(shí)。
這就是我們二級(jí)婦幼保健院目前真實(shí)的處境，保健院的日子真的不好過(guò)。隨著生育率大幅度下降，出生人口斷崖式減少，我們婦幼保健院產(chǎn)科也一蹶不振，我在婦產(chǎn)科工作了二十六年，對(duì)于產(chǎn)科這些年由熱變冷，我感受頗深。
我最深的記憶留在2012年，上一個(gè)龍年。我還一家大三甲教學(xué)醫(yī)院做產(chǎn)科主治醫(yī)生。當(dāng)時(shí)，我每月要收治幾十名孕產(chǎn)婦，而且還有一些危急重癥患者。產(chǎn)科真的和菜市場(chǎng)一樣，病人一個(gè)接一個(gè)來(lái)。我上個(gè)夜班要收三四個(gè)孕婦，接生兩三個(gè)，做兩三臺(tái)剖宮產(chǎn)，沒(méi)病床，就在走廊上加床，第二天下夜班根本下不了班，要寫(xiě)病歷、寫(xiě)手術(shù)記錄、辦出院。
2024年，又一個(gè)龍年，產(chǎn)科卻經(jīng)歷著漫長(zhǎng)的關(guān)停潮。自從2023年，全國(guó)許多地方均有產(chǎn)科陸續(xù)關(guān)停。從產(chǎn)科爆滿到關(guān)停的十二年間，全面二孩和三孩政策相繼落地，但是全國(guó)出生人口數(shù)量卻少了700多萬(wàn)人。
產(chǎn)科滑坡的洪流里，最先感到疼痛的是婦幼保健院的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，面臨著降薪、轉(zhuǎn)崗甚至失業(yè)。而且做為婦幼保健院的支柱科室，產(chǎn)科的衰落就會(huì)導(dǎo)致相關(guān)的盆底康復(fù)、新生兒科、兒科等科室的萎縮。
產(chǎn)科猶如一塊海綿，生育率的漲跌影響著海綿的吸水量，產(chǎn)科滑坡了，導(dǎo)致基層?jì)D幼保健院難以為繼，只有減薪裁員，醫(yī)務(wù)人員生存都出現(xiàn)困難。有些地方的婦幼保健院就只能被當(dāng)?shù)氐木C合醫(yī)院合并了。
產(chǎn)科衰落的主要原因是出生人口斷崖式下降，還有產(chǎn)科的確不賺錢(qián)。產(chǎn)科的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái)就很低，順產(chǎn)包干2000多元，剖宮產(chǎn)包干5000多元，收費(fèi)低但人力多讓產(chǎn)科成為婦保院的“賠錢(qián)”科室，以前還可以以量取勝，而現(xiàn)在量也不足了，更是沒(méi)收入了。而且產(chǎn)科沒(méi)法引入先進(jìn)技術(shù)，陷入止步不前的死循環(huán)。
當(dāng)然，產(chǎn)科也有很多突發(fā)的危險(xiǎn)情況，產(chǎn)科醫(yī)生要及時(shí)發(fā)現(xiàn)識(shí)別出異常，果斷處理，在極短的時(shí)間內(nèi)使患者轉(zhuǎn)危為安，或者從死神手中搶救患者回來(lái)，產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)真的很大。一旦出事，就真的是兩條人命。所以很多婦產(chǎn)科專業(yè)的醫(yī)生都不愿從事產(chǎn)科。
產(chǎn)科危重癥的才能收得起費(fèi)用，正常就的順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的收費(fèi)就只能保本。原本我們婦幼保健院的產(chǎn)科追求的是通過(guò)做好孕產(chǎn)期保健，預(yù)防、預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，使產(chǎn)婦們都能安全順利地分娩。我們是立足于保健服務(wù)，而不是要治療更多的危重癥。因此，收費(fèi)始終上不去。
與此同時(shí)，產(chǎn)科收費(fèi)還受到醫(yī)保支付方式影響。以前大部分醫(yī)院產(chǎn)科實(shí)施單病種付費(fèi)制度，即根據(jù)相對(duì)獨(dú)立單一的疾病進(jìn)行費(fèi)用核算，由此制定醫(yī)?；鹣蜥t(yī)院的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
今年我們這邊進(jìn)行DRG改革，醫(yī)?；鹁C合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、合并癥等各類情況，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG病組，并通過(guò)大數(shù)據(jù)測(cè)算每一組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
單病種付費(fèi)和DRG付費(fèi)的初衷都是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，DRG改革的病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加精細(xì)化。但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)保支付方式改革并未改善產(chǎn)科收入問(wèn)題。
病種付費(fèi)和DRG付費(fèi)的關(guān)鍵都在于醫(yī)保，病人根據(jù)固定的病種組別報(bào)銷醫(yī)保，醫(yī)院再和醫(yī)保基金結(jié)賬，重點(diǎn)是已經(jīng)給病人報(bào)銷的那部分我們能不能從醫(yī)保那拿回來(lái)，有時(shí)候拿不回來(lái)，醫(yī)院就是虧了這部分錢(qián)。
比如順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)都有相應(yīng)分值，一個(gè)病種醫(yī)院能拿到的錢(qián)都是固定的，但是止血等多用的藥物就沒(méi)有算在范疇里。醫(yī)院往往會(huì)將DRG壓力分散到科室和醫(yī)護(hù)個(gè)人身上。
今年下半年實(shí)施DRG改革，科室會(huì)根據(jù)上一個(gè)季度同一個(gè)地區(qū)所有剖宮產(chǎn)手術(shù)的平均費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。比如整個(gè)市剖宮產(chǎn)平均花費(fèi)5000元，超過(guò)了5000元的部分就得產(chǎn)科自己掏，只要收到有合并癥或者并發(fā)癥的病人，全部都是賠錢(qián)。真是做一個(gè)虧一個(gè)，做得越多，虧得越多。
當(dāng)然DRG付費(fèi)影響的不僅僅是產(chǎn)科，兒科也一樣，只要是收住院，大多是倒虧。婦幼保健院從事的就是產(chǎn)科和兒科，所以生存壓力很大，現(xiàn)在很多私立的高端婦兒醫(yī)院都垮掉了，比如說(shuō)當(dāng)年做得風(fēng)生水起的和睦家連鎖醫(yī)院都已經(jīng)倒閉、關(guān)停了。因此很多投資人堅(jiān)決不在婦兒領(lǐng)域投資，目前在這個(gè)領(lǐng)域投錢(qián)基本是打水漂。
即使在如此艱難的情況下，婦幼保健院也還得求發(fā)展，還得按照上級(jí)部門(mén)的要求建立健全相應(yīng)的科室。這樣的科室投入較大，而且產(chǎn)出很少，只會(huì)入不敷出。在沒(méi)有錢(qián)的情況下借錢(qián)都在想方設(shè)法搞建設(shè)，創(chuàng)建新的科室，真的不容易的。因此，我們處處都很節(jié)儉，爭(zhēng)取把每一分錢(qián)都用在刀刃上。
保健院如何在生育率不斷降低的情況下活下來(lái)，就需要進(jìn)行轉(zhuǎn)型。將醫(yī)療服務(wù)鏈條延長(zhǎng)，從院內(nèi)向院前延伸，從院中向院后延伸，為婦女兒童提供全生命周期的健康服務(wù)。保健院要以保健、預(yù)防為中心，我們每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都得學(xué)習(xí)、掌握、了解每一個(gè)階段的服務(wù)人群的特點(diǎn)，其容易發(fā)生的健康方面問(wèn)題，在診斷及治療過(guò)程中關(guān)注整體，而不是關(guān)注局部。
院前，婦幼保健院要向前延伸，深入社區(qū)去和基層衛(wèi)生院去，主動(dòng)為區(qū)域適婚者提供婚檢服務(wù)，對(duì)其進(jìn)行健康評(píng)估；提供備孕階段、懷孕階段的健康管理；做好孕產(chǎn)婦的篩查、評(píng)估和指導(dǎo)，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高的孕產(chǎn)婦，建議到更高級(jí)別的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)去分娩，將醫(yī)療服務(wù)往前延伸。院后，提供產(chǎn)后階段的服務(wù)，例如產(chǎn)后的盆底康復(fù)、形體恢復(fù)等。
從孕產(chǎn)婦懷孕開(kāi)始，就進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)，從被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的獲得感和體驗(yàn)感。院中，通過(guò)打造特色?？疲纬山M團(tuán)式分組管理模式，提供從門(mén)診到病房的鏈條式服務(wù)，為患者提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
保健院還要設(shè)置家庭化產(chǎn)房，集待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后康復(fù)都在同一間房于一體的產(chǎn)科新模式，所有的治療和檢查在同一房間進(jìn)行，無(wú)須辛苦輾轉(zhuǎn)，大大提高了產(chǎn)婦分娩的幸福感，同時(shí)也減少了來(lái)回折騰時(shí)的安全隱患。
除此之外，醫(yī)院還提供人性化服務(wù)方式，積極開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，無(wú)痛分娩，水中分娩，自由體位待產(chǎn)、分娩，家屬陪伴分娩等特色服務(wù)，給予產(chǎn)婦持續(xù)的生理上的支持與幫助，為孕產(chǎn)婦提供全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
