? ? ? ? 對于邊緣型人格障礙的學(xué)習(xí)，通過近期的集中閱讀，我想大概是從以下四個方面進(jìn)行：
? ? ? ? 首先是對邊緣型的診斷，診斷主要依據(jù)是《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中關(guān)于邊緣型癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
? ? ? ? 第二是對邊緣型的人格發(fā)展進(jìn)行理解，防御機(jī)制類型和形成原因、沖突的形成原因。
? ? ? ? 第三是對邊緣型的治療，對于邊緣型的治療，在《簡明指南》14章中提到過對邊緣型的防御機(jī)制進(jìn)行澄清和解釋，也就是揭露性治療，而在后關(guān)于對待邊緣型的態(tài)度（表14-3）的五條原則中以及15章的學(xué)習(xí)中，我的理解是，對于自我功能薄弱的邊緣型來講，支持性治療的為主，同時小心謹(jǐn)慎的使用揭露性治療。
? ? ? ? 第四是支持性心理治療
? ? ? ? 下面是對邊緣型人格障礙學(xué)習(xí)之后的自我理解進(jìn)行敘述：
一、診斷
? ? ? ? 根據(jù)《DSM-5》，邊緣型人格障礙主要從人際關(guān)系、自我形象、情感穩(wěn)定性以及沖動控制等四個方面所表現(xiàn)出的癥狀進(jìn)行診斷，表現(xiàn)出多種神經(jīng)癥的癥狀和心境障礙，但病程不足以診斷為神經(jīng)癥和心境障礙，也會表現(xiàn)出其他的精神障礙的癥狀，但程度低于其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此我的理解是，邊緣型人格障礙是多種精神障礙的復(fù)合體，但又不是這些精神障礙的簡單相加，是游走于這些精神障礙邊緣的一種精神障礙，是從精神病性到神經(jīng)癥之間的連續(xù)的過渡帶，靠近精神病性一端為嚴(yán)重邊緣型，靠近神經(jīng)癥一端的為一般邊緣型。
? ? ? ? “即使是心理健康的個體也會看起來有邊緣型的特點(diǎn)”“在連續(xù)體的神經(jīng)癥到健康這端的病人”（PDMpp25-29 Borderlines_20403）對于這兩句話我的理解是，總體表現(xiàn)為心理健康的個體在一些特定狀態(tài)下會出現(xiàn)邊緣型的癥狀，僅僅屬于邊緣性心理問題而不是邊緣型人格障礙。
二、邊緣型的人格發(fā)展
1、防御機(jī)制（簡明指南p166-167）
? ? ? ? 邊緣型的防御機(jī)制主要是分裂、否認(rèn)、貶低、原始理想化、全能感、投射及投射認(rèn)同，這些防御機(jī)制都是屬于適應(yīng)性較低的防御機(jī)制，也有些把它們劃分為原始防御機(jī)制，總之不管如何歸類這些防御機(jī)制，以這些防御機(jī)制為主導(dǎo)的邊緣型說明他們的自我功能很薄弱。分裂是邊緣型較常見的防御機(jī)制，使得他們在建立良性的人際關(guān)系時存在缺陷，早期的養(yǎng)育性母親這一客體的恒常性沒能建立起來，對這一客體的基本信任感缺乏，成年后對所有的關(guān)系都缺乏信任，特別是親密關(guān)系。
? ? ? ? “無論什么心理活動或行為，如果因有它遮擋而使你不會體驗(yàn)到不愉快的情感的話，它就是防御”（101種心理防御），我的理解是防御機(jī)制就是個體規(guī)避負(fù)性情緒時的一種潛意識心理活動，從邊緣型常見的防御機(jī)制中可以看到，包括否認(rèn)、貶低、原始理想化等其他防御機(jī)制仿佛就是分裂防御機(jī)制的變種或者說是演化。
2、沖突（簡明指南p168-169）
? ? ? ? 邊緣型的主要內(nèi)部沖突在本質(zhì)上是原始的或前俄狄浦斯期，早年的成長中母嬰關(guān)系紊亂，分離-個體化的和解階段特別脆弱，這一時期，邊緣型從來就沒有感受到來自母親徹底的安全，他們在是否能得到母親的正性情感來滿足他們的需要時，存在著不確定性和沖突。
? ? ? ? 在人格發(fā)展早期階段，客體恒定感的不穩(wěn)定導(dǎo)致對母親基本信任的缺失，邊緣型在生命的早期就體驗(yàn)到威脅生命的焦慮，這種焦慮具有毀滅性，成年后他會把一些普通的生活危機(jī)的體驗(yàn)轉(zhuǎn)換為威脅生命處境的體驗(yàn)，也正是這種焦慮使得邊緣型運(yùn)用分裂、否認(rèn)等這些原始的防御機(jī)制，而在治療室里，這種焦慮在治療的過程中被激活，在治療室里邊緣型的移情極其強(qiáng)烈。
? ? ? ? 早期沖突的未解決并不會阻擋人格發(fā)展的進(jìn)程，帶著未解決的沖突進(jìn)入到人格發(fā)展的下一個階段，這就導(dǎo)致焦慮出現(xiàn)不同于前期的形式，這種形式一層覆蓋在另一層上，同時在表現(xiàn)形式上具有更加的隱蔽性，掩蓋了更深層次且更麻煩的不信任和缺乏客體恒定的問題。
三、治療
1、治療原則(表14-2)
? ? ? ? 處理破壞性見諸行動：住院、急診、藥物、環(huán)境結(jié)構(gòu)化、可約診內(nèi)科醫(yī)生
? ? ? ? 從理性和情感兩方面來理解患者的交流
? ? ? ? 迅速、巧妙地解釋負(fù)性移情和現(xiàn)實(shí)扭曲
? ? ? ? 解釋原始防御
? ? ? ? 容納和理解反移情反應(yīng)
2、處理患者的防御（p172-p175）
? ? ? ? 澄清、解釋使用分裂的防御機(jī)制，其他防御機(jī)制進(jìn)行面質(zhì)和解釋
? ? ? ? 識別患者的投射認(rèn)同
? ? ? ? 探索負(fù)性移情，并盡快進(jìn)行面質(zhì)
? ? ? ? 識別并關(guān)注移情中的退行
? ? ? ? 行動比語言技巧更有效，當(dāng)強(qiáng)烈的負(fù)性移情出現(xiàn)時，治療師要引導(dǎo)患者去探索移情背后的、與現(xiàn)實(shí)的差異
3、應(yīng)對反移情（表14-3）
? ? ? ? 患者對治療師的體驗(yàn)絕大部分來自于患者過去的經(jīng)歷
? ? ? ? 要保持自己是關(guān)心患者的醫(yī)生這種自我感
? ? ? ? 不要認(rèn)為患者的負(fù)性情感是針對你個人的
? ? ? ? 所采取的態(tài)度是：把每次訪談都用來促進(jìn)治療的進(jìn)展和對患者的理解
? ? ? ? 誠實(shí)地識別自己對患者的盛怒和憎恨
四、支持性心理治療
? ? ? ? 患者的選擇：非常健康的，但或是面臨嚴(yán)重應(yīng)激，或是有嚴(yán)重或慢性的自我缺陷問題（表15-1）
? ? ? ? 我的理解：當(dāng)患者出現(xiàn)或一直都是自我功能很薄弱，即使讓患者意識到了他的那些具有破壞性的無意識，但他自身的能量已不足以讓他擺脫那些無意識帶來的破壞性，這時揭露療法起不到效果，因此治療師采用支持性的治療來支持患者那薄弱的自我功能，內(nèi)化來自治療師的好的、恒定的自體客體，在治療室的情境中讓患者的人格再次成長，從而得到穩(wěn)固的自我功能。
? ? ? ? 技術(shù)：（表15-2）
? ? ? ? 了解患者的防御和發(fā)展性沖突
? ? ? ? 建立和維系治療聯(lián)盟
? ? ? ? 提供一個抱持性環(huán)境
? ? ? ?組織患者的認(rèn)知
? ? ? ? 持續(xù)關(guān)注移情狀態(tài)
? ? ? ? 以調(diào)整后的形式表達(dá)患者的情感
? ? ? ? 探索可替代行為
? ? ? ? 謹(jǐn)慎地、支持性的運(yùn)用解釋
? ? ? ? 使用藥物并考察依從性
