透析并發(fā)癥腎性骨病

腎性骨病，即慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，也稱為腎性骨營養(yǎng)不良，是指由慢性腎臟病引起體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，可影響骨代謝和心血管系統(tǒng)及其他組織，是慢性腎臟病，特別是終末期腎功能衰竭維持性透析者極為常見的一種代謝異常。

具體是指慢性腎功能衰竭時，由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機能亢進，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。骨骼方面表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨軟化、纖維囊性骨炎、骨硬化及轉(zhuǎn)移性鈣化。多見于兒童患者、先天性腎畸形以及進展緩慢的腎疾病患者。

在終末期腎臟病透析者中，腎性骨病的發(fā)病率幾乎高達100％，椎骨和髖骨骨折的發(fā)病率是非慢性腎臟病患者的3-4倍。

病因：

腎功能衰竭患者由于腎小球率過濾(GFR)的明顯下降，腎臟排磷能力顯著下降；當(dāng)腎小球濾過率（GFR）<20ml/min時，腎小球很少能濾出磷酸鹽進入尿中，導(dǎo)致血磷升高更加明顯。慢性腎衰竭時體內(nèi)活性維生素D減少，鈣吸收降低，從而能引起血鈣降低。

甲狀旁腺素(PTH)的分泌主要受血鈣濃度的直接控制，血鈣濃度降低促使甲狀旁腺素（PTH）分泌增加。血磷潴留、血鈣降低、鈣調(diào)定點上升是引起繼發(fā)性甲旁亢的主要原因。慢性腎衰竭患者鈣磷代謝失衡的主要后果是發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，產(chǎn)生大量的甲狀旁腺素（PTH），而甲狀旁腺素（PTH）是引起腎性骨病的重要因素，可通過成骨細胞上的受體間接增加破骨細胞的數(shù)量和活性，促進骨吸收和骨形成。為了維持血鈣正常，PTH 將會促進骨骼釋放出鈣離子，隨著患者病情的進一步發(fā)展，高血磷、低血鈣、高PTH作用于骨骼促進鈣離子釋放，此惡性循環(huán)加劇，引發(fā)腎性骨病。

臨床表現(xiàn)：

腎性骨病進行緩慢，出現(xiàn)癥狀時已經(jīng)是其晚期了，臨床上以骨痛、骨折、骨變形為主要特征，骨痛突發(fā)癥狀之一，常為全身性，好發(fā)于下半身持重部位（腰、背、髖、膝關(guān)節(jié)），運動或受壓時加重，走路搖晃甚至不能起床。病理性骨折多發(fā)于肋骨，其他部位也能由于輕微外力而引起骨折。成人易出現(xiàn)椎骨，胸廓和骨盆變形，重癥患者引起身高縮短和換氣障礙，稱為退縮人綜合征。

腎性骨病可分為纖維囊性骨炎、骨軟化及骨再生不良和混合型，臨床上患者可表現(xiàn)為：(1)骨痛、骨折：手指掌、四肢、腰膝、背部；(2)轉(zhuǎn)移性鈣化：手指(趾)端、趾、股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍；(3)進行性加重肌無力：行走困難，甚至喪失行動能力；(4)單或多個關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎：常見足跟部和膝關(guān)節(jié)；(5)生長遲緩；(6)骨骼變形或不寧腿：發(fā)育畸形、骨折，蟻走感等；(7)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）

診斷：

為提高腎臟病患者的生存質(zhì)量，大家需要對腎性骨病診斷的相關(guān)因素有所了解：

1、骨密度的測定；骨密度能反映骨量的改變，是診斷骨質(zhì)疏松的敏感指標(biāo)，骨密度不能區(qū)分腎性骨病的類型，但對于一定部位骨量的減少、骨鈣化的缺乏有診斷價值。

2、甲狀旁腺激素水平測定；甲狀旁腺激素的生理功能是使血鈣水平升高，降低血磷，促進腸道對鈣的吸收。對腎臟的直接作用是促進腎小管對鈣離子的重吸收，減少鈣離子從尿中排泄，促進尿中磷酸鹽排泄的作用十分迅速，甲狀旁腺激素分泌主要血漿鈣離子調(diào)節(jié)。

3、血清鈣指標(biāo)測定；慢性腎衰竭合并腎性骨病患者常有高鈣血癥或有低鈣血癥，結(jié)合甲狀旁腺激素指標(biāo)水平對診斷腎性骨病類型有意義。血鈣上升提示溶骨作用增強，血鈣降低提示甲狀旁腺功能低下，維生素D缺乏、尿毒癥。

4、血清磷指標(biāo)測定；慢性腎功能衰竭3-4期患者，血清磷水平要保持在≥2.7 mg/dL(0.87 moI/L)，且＜4.6 mg/dL(1.4moI/L)。腎衰竭5期的患者和行血液透析或腹膜透析的患者，血磷水平應(yīng)保持在3.5-5.5 mg/dL（1.13-1.78moI/L）。

治療：

目前，臨床上對腎性骨病的治療措施主要包括內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療及血液灌流聯(lián)合血液透析的組合式凈化治療