性功能障礙

治療性功能障礙的領域里，行為取向的技術 (behavioral tech-nique）稱霸了許多年，主要是奠基于馬斯特斯與強森 ( Masters and Johnson 1970）之重要貢獻。起初的報告鼓舞人心，但之后的研究報告倒是回歸冷靜 (Kilmann er al. 1986;O'Connor and Stern 1972）。性治療師發(fā)覺，伴侶的動機、婚姻關系之狀況，以及所發(fā)生的性功能癥狀，皆對行為取向之技術有效與否有極大的影響(Lansky and Davenport 1975)。譬如，對于有產(chǎn)生性欲之困難的，性治療通常無效。海倫．辛格?卡普偷 ( Hclen Singer Kaplan 1974，1979，1986）發(fā)展出一套細膩的模式，結合了行為技巧與動力取向療法。

近來，治療勃起障礙的藥物，如威而剛 (sildenafil citrate），戲劇性地改變了性治療的實務運作。最近一項此領域的主要期刊的調查 ( Winton 2001）發(fā)現(xiàn)，性功能障礙的焦點已轉移至男性勃起障礙，許多這類問題可立即以藥物來治療。近來，使用持續(xù)釋放劑型bupropion（譯注：一種新型之抗郁藥）來治療女性性欲低下與高潮障礙，也逐漸號|起注意(Modell et al. 2000; Segraves eta1.2001)。

長久以來臨床工作者都知道，當性方面的問題是初次會談的主訴時，那往往只是冰山一角。勃起障礙藥物之出現(xiàn)，導致過去靠著偶爾為之的性接觸，得以或多或少達成穩(wěn)定平衡的伴侶們，浮現(xiàn)了各式各樣的婚姻問題。許多伴侶發(fā)現(xiàn)他們得重新調整婚姻關系，以厘清親密關系問題之本質，這些問題過去都被勃起障礙掩蓋了。有些男性開始有婚外情，因為他們毋須再為達到或維持勃起的能力而焦慮。電視與雜志里，社會名流肯定勃起障礙藥物的效果，使它成為一個可以公開討論的話題，也使得更多研究致力于探索這個領域。男性從開始有勃起問題到尋求治療，平均拖延了三年左右，因為這個癥狀讓他們覺得差恥與難堪(Moore et al. 2003）。不論癥狀本身與生理因素有無相關，當他們無法進行性行為時，許多男性覺得這是對自尊的一大打擊。因此，即使有藥物，個別治療與婚姻/協(xié)同治療仍是必要的。更甚者，有相當比例的男性或女性對目前用于治療性功能障礙的藥物沒有反應。

精神動力取向之理解

大多數(shù)可被分門別類的性功能障礙，可以被歸類為性欲望疾患、性興奮疾患，或性高潮疾患。一個全國性隨機抽樣樣本包括女性1,749人與男性1,410人，年齡分布在十八～五十九歲(Laumann et al. 19gg)，其中43%女性與31%男性報告有某種程度的性功能障礙。女性當中，性欲低下的盛行率約22%，性興奮障礙約 14%；男性當中，早泄、勃起障礙及性欲低下之盛行率分別為21%、5%和5%。對有困難達到高潮但無相關之嚴重精神病理的個人和伴侶，短期性治療 (brief sex therapy）及/或藥物治療可能是最符合成本效益的療法。性欲望與性興奮相關疾患對短期性治療比較沒有反應，因為它們根源于更深層之精神病理（Kaplan 1986; Reid 1989）。以下討論將針對這些領域的問題。

要從精神動力的角度去理解沒有性欲望的男性或女性病患，或有性欲但無法達到勃起的男性病患，必須先慎密地了解癥狀發(fā)生的情境脈絡。如果病患正處于一段親密關系之中，臨床工作者必須判斷性欲望與性興奮的問題只發(fā)生在與這位伴侶之間，或是廣泛發(fā)生在所有可能的性伴侶。和任一伴侶都會發(fā)生的性問題主要為內在心靈的問題，而只發(fā)生在一對伴侶之間的性問題則不同，必須從兩人世界里人際動力的脈絡去理解。然而，臨床工作者必須謹記在心，性欲望的問題，如同所有的心理癥狀，是多方因素決定的。

1999年的全國隨機抽樣樣本 (Laumann et al. 1999）顯示，目前或過往有問題的關系均與性功能障礙高度相關。事實上，在這項調查中，各種女性性功能障礙都呈現(xiàn)出與不快樂和低身心滿意度高度相關，女性的性興奮疾患則顯著地與曾被性侵之經(jīng)驗有關，包括童年與成年后之性侵害。

在一項最近的研究（Reissing etal. 2003）中，陰道痙攣(vaginismus） 者當中，曾為性虐待受害者之比例較高，也呈現(xiàn)較低之正向自我性基模(sexual self-schema）。童年遭受性侵害之男性受害者，發(fā)生勃起障礙之機會，是末曾遭受性侵吉者的三倍，同時也比未曾有過此類經(jīng)驗之對照組，有早泄與性欲低下問題的可能性多一倍。研究人員強調，性創(chuàng)傷經(jīng)驗對性功能造成長期且深遠的影響，于兩性皆然。

里凡(Levine 1988）把性欲區(qū)分為三個獨立元素：驅力（drive）、欲望（wish）與動機（motive）。若要有正常性欲與性興奮，這三者缺一不可。驅力根植于生物本能，受身體因素的影響，諸如荷爾蒙濃度、身體疾病與藥物。欲望這個元素，則比較與意識層面的認知或觀念因素有關。譬如，一個人雖有正常的驅力，卻因為宗教禁忌或害怕感染愛滋病毒而希望過無性生活。第三個元素，動機，則與無意識層面的客體關系需求密切相關，最有可能成為治療的焦點。

根據(jù)里凡的觀點，臨床工作者必須評估這三個元素，且試圖去理解為何這三者未能整合起來發(fā)揮功能。干擾動機的因素有很多：婚姻中有外遇的那一方就是燃不起對配偶的興趣；對另一半或許長期懷有憎恨與憤怒，以致房事根本是緣木求魚。夫婦間性關系以外的問題，可能就解釋了大半性壓抑的案例。性伴侶之間移情式的扭曲或許也扮演了干擾動機的角色。許多前來接受性治療或婚姻治療的夫婦，都無意識地以對待相反性別父母的方式來對待彼此，此時，無意識中性關系被認為是亂倫，于是，伴侶們干脆完全回避性這回事，以應付這個禁忌所帶來的焦慮。辛普森（Simpson 1985）報告一個性治療的案例：妻子極端排斥去執(zhí)行指定的作業(yè)，當深入探索此阻抗之動力時，她最終對治療師坦承，有一部分的她其實希望她先生治療失敗。她透露，她害怕當丈夫重拾性能力時，會像她父親一樣，變成一個“花花公子”。這種對丈夫的移情扭曲會暗地里損及性治療之成功與否。即便是個人接受治療或分析，也可能因為對某個有可能成為性伴侶的人產(chǎn)生移情式的依附，以致造成動機上的障礙。

U先生是位二十五歲、單身的專業(yè)人士。他接受精神分析是因為在工作及情愛的能力上遭遇各種問題。U先生性欲中的驅力部分沒有問題——他一天自慰數(shù)次以抒解強烈的性欲。性欲中欲望的成分亦完整無缺，他渴求與一位適當?shù)呐园l(fā)生性關系，且性幻想的內容也是如此。然而，他似乎缺乏動機元素，這表現(xiàn)在每次他被女性吸引時獨特的行為模式。當他在分析中談及女性時，他總是熱淚盈眶地相信他最終將會失去他目前渴求的對象。他對失落的預期引發(fā)強烈的哀傷，這哀傷淹沒了他，以至于他決定根本不要追求任何關系，只要退回獨自個兒自慰就好。
每當U先生又經(jīng)驗到這種預期性失落的感受，他的分析師就會嘗試誘導出任何關于過去事件或生命經(jīng)驗的聯(lián)想，以及那是否曾經(jīng)帶出類似的感受。分析工作持續(xù)相當一段時間后，病患終于能將他的感受整理出個道理來。當他五歲大時，他父親曾離家一年赴戰(zhàn)場。那時，U先生一度是“一家之主”，在主要情敵缺席的情況下，占據(jù)母親心中一個獨特的位置。有時他甚至與母親同睡一張床。
但當U先生的父親回來時，他承受了巨大的失落，失去這種與母親獨特的、親密的關系。病患生命中這段時期的回憶，幫助他了解到他不去追求性關系的動機。只要他一開始為某位女性著迷，就開始形成母性移情之依附，將這位女性視為母親（在無意識的層次），使得他相信她也會為了別的男人而“甩了他”，就像母親因為父親而把他丟在一邊。U先生害怕再度面對這種哀傷，因此逃避性關系。這層洞見也使U先生觸及明顯的閹割焦慮，他領悟到他很擔憂在性交的過程中他的陰莖會受傷，最后他把這種擔憂連結到害怕被報復，因為他曾在母親的床上取代了父親的位置。

性興奮與性欲之能力，明顯地與我們的內在客體關系緊密相連。史卡夫（Scharff 1988）根據(jù)費爾貝恩（Fairbairn 1952） 的發(fā)展理論（見第二章），發(fā)展出一套關于“被壓抑之性欲”的客體關系模式。

費爾貝恩假設有兩組“壞客體”系統(tǒng)：一個是原欲之自我與客體 ( ibidinal ego and object），此處自我渴望一個誘人的客體；另一個是反原欲之自我與客體(antilibidinal ego and object)，此處自我對一個會攻擊、拋棄或忽視它的客體感到憎恨與憤怒。

排斥性的、反原欲的客體企圖消滅引起令人興奮的、原欲的客體。如此一來，在史卡夫的模式中，這個反原欲系統(tǒng)會干擾性興奮，而性興奮來自于原欲系統(tǒng)。

這此后設心理學的抽象概念，若能用一段典型關系的發(fā)展來解釋，可能會比較容易理解：人與人之間會互相吸引是因為啟動了原欲的、激發(fā)需求的客體系統(tǒng)，透過相互之間的投射性認同，視彼此為令人興奮的客體。

為了維持理想化的“戀愛”狀態(tài)，兩人皆須潛抑那個反原欲的、排斥性的客體。然而，隨著這段關系的新鮮感逐漸消退，被潛抑的客體關系開始浮現(xiàn)臺面，尤其是需求終于不可避免地遭遇挫折時。此時，反原欲系統(tǒng)的排斥性客體被投射到伴侶身上，覺得對方不懷好意或意圖拋棄，性興奮感也因此而減損。

在史卡夫的模式中，臨床工作者必須根據(jù)三種不同范疇的內在與外在客體關系，來評估性欲的障礙：一、這對夫妻目前婚姻關系的外在實際情況；二、個人的內在客體世界，以及它如何影響到性親密感的能力；三、目前家庭之組成（包括小孩，祖父母，及其他因素），以及它們如何影響性欲。史卡夫注意到，性欲受婚姻本身發(fā)展階段的影響頗深。

以精神動力之角度來評估被壓抑的性欲，必須體認到一種可能性，就是“被認定是病患的人”不一定真的是需要治療的一方。卡普倫（1988）研究了一種配偶關系，其中一方對被拒絕極端敏感，以至于另一半覺得性關系索然無味。在這類案例中，有許多是女方患有恐慌癥，而男方沉溺于享樂中，這讓女方視為是拋棄她的舉動，以致男方的任何保證都無法讓女方相信他的承諾。卡普倫建議，這看似“無癥狀”的一方也許需要了解：她努力想要掌控，卻反而使對方退卻、遠離了性親密關系。

嚴重心智障礙的病患，尤其是精神分裂癥病患和有嚴重邊緣性特質的病患，對他們脆弱的自我而言，光是想到生殖器交媾，就可能難以消受。導致這些病人性欲被壓抑的動機性因素與原始焦慮狀態(tài)有關，包括崩解焦慮、被迫害的焦慮，以及與伴侶融合為一體的恐懼。

因此，禁欲似乎是用來保護自體的完整性。高潮這個經(jīng)驗，常常含有特定的精神動力意涵，也因此，對那些心智結構為邊緣性或精神病性的病患來說，高潮使他們倉皇失措，不知如何是好（Abraham 2002）。想要充分地了解性功能障礙病患，并為其構思完整的治療計劃時，這些都必須列入考量。

治療考量

評估性功能障礙之臨床工作者，進一步要決定施予何種治療，是短期行為取向性治療、伴侶治療、精神分析、表達性一支持性心理治療、藥物治療或是任何上述治療的組合。通常采用綜合式的治療，以獲致最大效益。

夫妻之間性生活的改變所帶來的沖擊，經(jīng)常有長遠的影響，而需要心理治療介入。治療勃起障礙的藥物，如威而剛，其實具有破壞原本婚姻平衡的潛力，這個問題目前已被更加注意到。另一方面，bupropion 在女性使用者造成的強烈性欲，有時也會讓女性覺得失控、困擾（Bartlik et al. 1999）。這些對夫妻所造成的沖擊，也同樣需要心理治療的協(xié)助。

在初步評估階段，要判定應該采用何種治療方式不見得很容易。短期行為取向之性治療在以下情形比較有效：大妻有高度動機、兩方均無嚴重的精神病理、兩人都對這段關系還算滿意、障礙是基于表現(xiàn)焦慮（performance anxiery ）且與高潮期有關。若夫妻間有性欲障礙，而且基本上對彼此的關系幻滅，則或許需要一段時間的婚姻治療來處理關系中的基本問題，如果他們在婚姻治療后仍決定要維系婚姻，此時再來建議他們接受性治療才算恰當。原本看似適合進行短期性治療技巧的夫妻，卻在過程中無法配合、不做練習作業(yè)，則可能會需要卡普倫（1979）所謂之心性治療(psychosexual therapy)。在這種綜合性的治療中，治療師指定行為取向的作業(yè)，然后用動力取向之心理治療來處理任何對作業(yè)的阻抗。卡普倫發(fā)現(xiàn)，要能成功地治療某些病患，這種合并治療扮演關鍵性的角色。治療中著重精神動力的部分可以探索一些

主題，譬如病患對性快感的強烈罪惡感，對伴侶所產(chǎn)生的父母式移情也可在此被發(fā)掘與探索。此外，許多病人對任何方面的成功（包括性能力方面的表現(xiàn)）懷有無意識沖突，這也需要加以檢視。

卡普倫（1986）也發(fā)現(xiàn)，有些病人會無意識地扮演原生家庭賦予他們的角色一—“輸家”或“失敗者”。病患若有嚴重的性格病理，或對性具有根深柢固的精神官能性沖突，則應以精神分析或表達性一支持性心理治療來治療（Kaplan 1986; Levine 1988; Reid 1989; Scharff 1988）。有時，只有在經(jīng)過性治療之長期評估后，這些問題才浮出臺面(Scharff 1988）。有些病人非得試過短期療法并發(fā)覺無效，才會相信他們需

要的是長期深度之個別心理治療。長期之性治療，也讓治療師有機會更精確地掌握伴侶兩方各自的內在客體關系，治療師“涵容”了來自兩方的各種投射性認同。能夠開放心胸接納這種過程的治療師，將可以經(jīng)由自己的“第一手資料”來診斷這對伴侶病態(tài)之客體關系模式。

然而，若有對性具有根深蒂固的精神官能性沖突，或有嚴重的性格病理，性治療通常會有反效果(Lanskyand Davenport 1975），指定的感覺焦點（sensate focus ） 作業(yè)，將會強迫這對伴侶去面對以前習慣性逃避的議題，而他們之所以逃避，正因為他們的關系就是這樣形成的。尤其是在過去曾有性創(chuàng)傷的個案，性治療本身可能變成某種形式的創(chuàng)傷，而在這對伴侶身上造成長遠的反效果。

V太太是位四十六歲的家庭主婦。她對性關系完全缺乏興趣，她與先生因而接受性治療。在幾次毫無進展的治療后，性治療師將V大太轉介到表達性一支持性個別心理治療。初次見到她的個別治療師時，她感覺如獲重釋，因為她知道不用“被強迫與先生發(fā)生性關系”。
她說，在婚姻關系里她擔負照顧者的角色，而她先生一點都不知感恩。他在四年前退休，現(xiàn)在整天在家光看電視。在夫妻關系中她并不快樂，但似乎也沒什么意愿去改變現(xiàn)況，她一再譴責自己，說她不配享有比現(xiàn)在更好的生活。當治療師點出她這種自我貶損與自我放棄的模式時，V太太坦承，每次生活里有讓她覺得不錯的事情時，她就會被“痛擊”。她接著舉出成堆的例子，說明她永遠會為了生活中任何正向感受而遭受懲罰，包括她有一個孩子死去。
雖然V太太在心理治療中談及相當廣泛的話題，她仍然不為所動地拒談任何有關性的事，或是讓她開始接受治療的性問題。她的治療師開始覺得好像他在強迫她處理她的性問題，當他和緩地問到這些事時，她的反應好像是遇到強暴犯一樣，覺得被侵犯，然后沉默不語。
治療師運用他的反移情感受，診斷她在心理治療中呈現(xiàn)出來的內在客體關系。他對V太太說：“你的反應，好像是我在用與性有關的問題來傷害你一樣，這會不會是在重復你過去任何性方面的創(chuàng)傷？”V大太崩潰了，淚流滿面地說出早年被一位叔叔性侵害的過去。她也打開她第一次婚姻的黑盒子，解釋她過去有許多次外遇，造成兩次非法墮胎。她一直是“爸爸的好女孩”，她不知道在那些外遇中她是不是在追尋父親的身影。這層洞見也讓她發(fā)覺到自己在十八年前父親過世后，就停止了外遇。父親曾被她的性濫交及婚姻問題所連累，而她對丈夫的不忠，也似乎讓父親非常困擾，她甚至推測說她第一次婚姻中的濫交行為也許造成她父親的死。
經(jīng)由治療師的詮釋，V大太開始領悟到，她的自我犧牲與無私地奉獻于照顧她的先生，其實是某種心理上的補償，以彌補她相信她在父親身上造成的傷害。她也開始了解到，她不讓自己有性快感，是為了懲罰她過去的性濫交以及那兩次墮胎。

V太太的案例說明了根深蒂固的性問題可以是如此地自我協(xié)調 （ego-syntonic）、順理成章，因為它們滿足了某些心理需求。很多性功能障礙的病患其實深信他們不應該享有性快感，所以竭力維持這個癥狀。在精神醫(yī)學的領域中，治療性功能障礙尤其深受個人價值觀的影響，臨床工作者必須調整自己企圖治愈病人的這種反移情需求，尊重病人選擇某種獨特之性生活方式的權利。卡普倫（1986）注意到，有些無法達到高潮的女性對性關系卻很滿意；這類女性通常不會為了性功能障礙而尋求治療。此外，許多領有神職的自愿獨身者也過著快樂而豐饒的生活。最后，臨床工作者必須謹記在心，對某些病患而言，性癥狀不過是開啟心理治療的入場券，一旦走進這扇門，病患轉而對生活的其他領域更感興趣，性方面的癥狀也就無關緊要了。

節(jié)選自《動力取向精神醫(yī)學臨床應用與實務》（格林·嘉寶醫(yī)師 著）