痛風：獻出老師經(jīng)驗方，專病專藥土茯苓

歷代醫(yī)家對痛風的認識多源于外邪或兼加郁火致病之實。余認為，痛風主要病因病機系脾腎虧虛為本，內生濕或者痰濁留著血脈所致。

在痛風的發(fā)病過程中，血、濁、痰、郁始終貫穿疾病的整個過程，此為標象。

其本主要是脾、腎二臟清濁代謝紊亂所致。

脾腎功能不足，功能失健，導致運化、氣化、蒸化失常，水谷精微可以化為濕濁、痰飲、瘀血，不能排出體外而停留在體內，阻礙氣血運行。

同時濁瘀又損傷臟腑，相互為因，形成惡性循環(huán)。

這就是痛風關節(jié)炎反復發(fā)作、纏綿難愈的內在病因。

脾腎不足，功能失調是發(fā)病的病理基礎。急性期以清熱、逐瘀化痰濁治其標，慢性期以調補脾腎治其本。

這樣可以杜絕痰濕濁瘀的產(chǎn)生，從而抑制或者減少尿酸的形成。

【辨證分型】

1．急性關節(jié)炎期

疼痛是痛風的首發(fā)癥狀。起病急驟，發(fā)作頻繁，關節(jié)疼痛、腫脹、紅腫、麻木、屈伸不利，有時伴有發(fā)熱，惡寒，口渴，小便黃赤、大便干結，舌苔黃膩、舌紅，脈象多細數(shù)。

此時急則治其標，方用《溫病條辨》之加減木防己湯。

原文：暑濕痹者，加減木防己湯主之。

防己六錢，桂枝三錢，石膏六錢，杏仁四錢，滑石四錢，白通草二錢，薏仁三錢。

具體服法：（1）水八杯，煮取三杯，分溫三服。（2）見小效不即退者，加重服，日三夜一。

加減木防己湯，為《溫病條辨》第一方，吳鞠通將其作為治痹的一個主方，確實有非常好的效果。

但是本病光靠這個原方不行，加減木防己湯力量比較弱，主要看它如何加減。

常見加減：脾腎虧虛者加附子、石膏；

尿路結石加金錢草、海金沙、穿山甲；

關節(jié)紅腫、灼痛加羚羊角或水牛角、生石膏、黃柏；

疼痛劇烈加全蝎、蜈蚣、沒藥；

關節(jié)漫腫、結節(jié)加僵蠶、白芥子；

關節(jié)僵硬變形加穿山甲、蟑螂蟲、僵蠶、蜂房、蜈蚣來破瘀散結，消痰軟結。

百合配車前子，在所有的類型中均可加入這兩味藥，來泄?jié)帷⒔档湍蛩?，此屬于專病專藥的范疇?br>

外敷：五倍子、黃柏、冰片為主，佐以大黃、赤小豆。

2．慢性痛風性關節(jié)炎期

解，紅腫不太明顯，有時候關節(jié)屈伸不利，伴有腰骶部疼痛，足根部疼痛。舌質少華，舌淡苔白，脈象沉弦。

緩則治其本，方用桂枝附子湯、甘草附子湯、白術附子湯三個合方。

3．緩解期

緩解期關節(jié)疼痛不太明顯，出現(xiàn)尿酸高為主的舌苔膩，此時常用土茯苓30～100g，黃柏10g，威靈仙30g，百合20g，萆薢10g，蒼術10g，車前子20g，薏苡仁30g，蒼術20g，僵蠶10g，大黃5g，石韋30～60g，澤蘭10g，澤瀉20g，山慈菇3～5g。

此方系李建明老師經(jīng)驗方，對降低尿酸有非常好的效果，期具體表現(xiàn)為關節(jié)疼痛緩可以促進濁毒瀉化，瘀結解除。

【驗案集粹】

案1 陸某，男，21歲。

現(xiàn)病史：右腳大指疼痛半年，檢查尿酸480μmol/L，小便偏黃，口不干不苦，余無不適，舌苔白膩，脈寸關細弦，兩尺弦滑。

辨證：濕熱下注。

治法：清利濕熱化濁。

方藥：三妙散加味。

土茯苓30g，蒼術10g，黃柏10g，威靈仙10g，百合20g，萆薢10g，蒼術10g，車前子20g，薏苡仁30g，大黃5g，石韋20g，澤蘭10g，澤瀉20g。14劑。

二診：藥后關節(jié)疼痛明顯好轉，大便時稀，苔膩較前好轉，脈沉細弦。改方從溫陽入手。

方藥：桂枝20g，肉桂10g，炒白術60g，制附子15g，茯苓60g，百合20g，車前子15g，山慈菇5g。15劑。

三診：近日查尿酸329·6μmol/L，苔凈，繼續(xù)鞏固治療。

按：證變方變，此患者初診表現(xiàn)濕熱下注的證候，以三妙散清之。當濕熱盡去，陽虛之本顯現(xiàn)，故以四逆湯和苓桂術甘湯溫陽化飲。

案2 陳某，男，40歲。

現(xiàn)病史：有痛風病史10余年，經(jīng)常反復發(fā)作，近日尿酸檢查522μmol/L?？淘\：乏力，大便干，頭昏，舌淡苔白，脈兩寸弱。

辨證：中氣不足。

治法：升提中氣。

方藥：補中益氣湯加味。

黃芪24g，白術10g，當歸10g，柴胡5g，陳皮6g，升麻5g，紅參10g，巴戟天10g，仙靈脾15g，仙鶴草30g，大黃3g，附子5g，細辛3g，磁石30g，甘草10g。10劑。

二診：患者乏力好轉，仍然大便干，近日因飲酒自感口苦，右腳大指疼痛明顯，局部灼熱，苔黃，脈細弦滑。

辨證：三焦火盛。

治法：疏達三焦。

方藥：小柴胡湯合木防己湯加味。

柴胡10g，黃芩10g，龍膽草10g，牡蠣30g，防己15g，桂枝9g，石膏60g，杏仁12g，滑石12g，白通草10g，薏苡仁30g，羚羊角粉0·5g（沖服）。15劑。

三診：藥后口干，便干明顯好轉。繼續(xù)以上方治療。

四診：指疼痛好轉，其他無不適，舌苔薄膩，脈兩尺弦。

方藥：萆薢60g，土茯苓60g，威靈仙15g，蒼術15g，黃柏15g，丹參30g，羌活10g，甘草6g，僵蠶10g，大黃5g，決明子10g，防風30g。20劑。

2022-01-24

方證對應治愈高燒4年體會

筆者臨證喜用經(jīng)方，但總感不悟經(jīng)方真諦。久仰慕進而拜入當代經(jīng)方大家馮世綸先生門下，日日侍診于側。

老師先辨六經(jīng)，繼辨方證，診治處方，井然不紊。近治一4歲男孩，反復高燒4年，使用經(jīng)方4劑而愈，經(jīng)方的魅力得到淋漓體現(xiàn)。原案實錄，供同道參閱。

案例李某，男，4歲。2010年3月6日初診。

患兒自出生10月左右開始反復發(fā)熱，經(jīng)多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農(nóng)村搬到北京居住。

家長苦訴：“隔三五天就發(fā)燒，可以沒有任何原因。一發(fā)病就是高燒，又特別難以控制?！苯?jīng)多家三甲醫(yī)院門診及住院檢查，仍考慮呼吸道炎癥性病變。

昨晚無明顯誘因，患兒又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，自服“退熱藥”汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃，遂慕名就診于馮老門診。

診見：發(fā)熱，鼻塞，流涕，四逆。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽、陽明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬石膏湯證。

用大青龍湯“解太陽表，清陽明里熱，并祛在表之水濕”，合用薏苡附子敗醬散去附子“清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕）”。

處方：生麻黃18g，桂枝10g，炒杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，生薏苡仁18g，敗醬草18g，生石膏45g，生姜15g，大棗4枚。1劑，水煎服。

囑當晚先服四分之一量，溫服后蓋棉被，使其見微汗。

如汗出后，停后服。如無汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。

2010年3月8日二診：上方第1次服藥后未見汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃）。

繼服第2次、第3次皆未見汗，于是其父第四次給患兒服下剩下的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復正常。

患兒安睡，次日白天玩耍如常。至晚上體溫又開始上升，達38.8℃，未服退熱藥，今日來診。

診見：發(fā)熱，咽干，口干欲飲水，納食減少，大便尚調，鼻流濁涕，精神欠佳。

舌質紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細滑數(shù)。

據(jù)馮老師經(jīng)驗，“外感表解而熱不退”多現(xiàn)小柴胡加生石膏湯方證。

辨六經(jīng)屬少陽、陽明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。

精確而言，用小柴胡加生石膏加桔梗湯（實即小柴胡加生石膏湯合小柴胡加桔梗湯）。

處方：柴胡24g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，桔梗10g，炙甘草6g，生石膏60g，生姜15g，大棗4枚。1劑，水煎服。服法同前。

2010年3月10日三診：服藥后仍有發(fā)熱，但只用中藥，不需用退熱藥即能控制。發(fā)熱前有惡寒，精神明顯好轉，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉黃，脈浮弦數(shù)。

辨六經(jīng)屬三陽合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。

因里熱重，生石膏“若不大量用則無效”，故用至100g。

桂枝湯“既是發(fā)汗解熱湯劑，又是安中養(yǎng)液調和營衛(wèi)之方”，“本方藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗、止汗法，是驅邪不傷人的”。

筆者認為：面對連續(xù)病理性發(fā)熱、藥物性發(fā)汗后的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。

處方：柴胡24g，黃芩12g，清半夏15g，炙甘草6g，桂枝10g，生白芍10g，生石膏100g，知母12g，生山藥10g，黨參10g，桔梗10g。1劑，水煎服。

2010年3月11日四診：昨晚服藥后汗出，熱退，今日已無發(fā)熱，精神好，納食尚好，大便調。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脈浮緊數(shù)。

辨六經(jīng)屬太陽、陰明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。

所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草，取其發(fā)越濕氣、清利陽明為治。

處方：生麻黃10g，生薏苡仁30g，炒杏仁10g，炙甘草6g，敗醬草30g。1劑，水煎服。

藥后諸癥悉退，痊愈。

體會

本患兒反復高燒4年，實屬罕見。

用經(jīng)方短期能治愈，體現(xiàn)了經(jīng)方六經(jīng)辨證及辨方證的科學性。

四診而愈，實屬不易。體會多多，今述一二。

1.認識治病須先辨六經(jīng)，繼辨方證

發(fā)熱本屬常見病證，中醫(yī)治療每每應手而效。但臨證不乏難治者，常使醫(yī)者恨無良方、效方可用。

本案患兒百藥遍施，且從治療過程中可以看出，確屬難治者。

四診而愈，誠屬不易。

從辨六經(jīng)來看，本案始終以陽明病為主，外合太陽、少陽。

在馮老的六經(jīng)辨證思維中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬“太陽陽明病方證”，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬“正陽陽明病方證”（上述引文出自馮世綸老師主編的《解讀張仲景醫(yī)學》一書）。

2.認識方證對應的科學性內涵

本患兒高燒反復發(fā)作近4年，其原因與治療不當不無關系。

濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對證，過用清熱解毒及發(fā)汗退熱，也是原因之一。

本次治療，馮老先辨六經(jīng)，繼辨方證，方藥對證，因而能使病變速愈。

馮老臨證非常強調對方證對應的認識，指出對方證對應的認識，不但要仔細品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結經(jīng)驗。

《傷寒論》“隨證治之”即教導后學者要做到方證對應，證藥對應。

不但是證與方對應，更強調證與藥對應；

不但是藥味的對應，更重要的是藥量的對應。

本患兒所用大青龍湯，麻黃用18g，本是成人用量，為了便于掌握，囑其服四分之一，見汗即“止后服”。

但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，而服下全劑，方見汗出。

也就是說，麻黃18g是他的適應量，18g才達到方證對應。不是每個人、甚至成人都用到18g，是要看具體的證。

這一用藥規(guī)律法則，不但見于各方證，更詳見于每方后藥物的煎服法。

如桂枝湯煎服法：“以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升……若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。”

馮老臨證，特別強調經(jīng)方服藥這一原則?；純簛肀本┖?，也曾找過不少名醫(yī)治療，開始亦見效，后來就不見效。

其中原因之一，一次門診開七劑藥，服一劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對證，不但無效，反而有害。

馮老遵照經(jīng)方用藥原則，每診處一方一劑，方隨證轉，隨證治之，務在做到方證對應、證藥對應，這是使病愈的重要原因。

值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續(xù)發(fā)熱，大劑汗法、清法，治療過程中并沒有出現(xiàn)明顯的飲食異常和精神異常，熱退后身體狀況同步復原，這與方證相合、組方合理是分不開的。

1、想開始一件事情，對于每一個人來講，

永遠只有【現(xiàn)在】才是正確的時機。

2、堅毅的最重要的三要素，是熱情、毅力和長遠目標。

就是當你做一件事情的時候，你有著正確的長遠目標，然后你又能夠投入足夠的熱情和毅力去做這件事情，我們說你是具備了堅毅的品質。

堅毅也跟我們的智力一樣、像肌肉一樣，是可以培養(yǎng)的。

肌肉是可以通過鍛煉變得越來越強的，我們堅毅的能力也一樣可以通過鍛煉變得越來越強。

3、培養(yǎng)堅毅的品質，排在第一位的東西叫熱情。

熱情又分為兩種：

一種熱情叫強迫性熱情，一種熱情叫和諧性熱情。

強迫性的熱情的標志：

侵入性的想法和難以控制做這樣事情的沖動

比如說打游戲特別有熱情，不讓我打游戲，心里就難受，就老想去打游戲，這種叫強迫性熱情。

這種熱情是很糟糕的。會削弱你的活力，并且讓你忽略生活中其他的重要方面。

另外一種和諧性的熱情。

和諧性的熱情是你期待的，以積極的方式填滿你的夢想的熱情。

你每天心懷著夢想、心懷著快樂、憧憬去做這件事，越做越帶勁，越做你的自我評價越高。

所以我們需要找到那種用使命驅動的熱情，這個才是真正和諧性的熱情。

4、人的焦慮，本質是是來自低維度的認知，以為某些障礙自己一定必須要努力跨過去，然后心急火燎。

而多讀大量多學科的書籍，可以不斷低成本地發(fā)現(xiàn)新的維度，讓自己輕松繞過一些單維度上的障礙。這個過程沒有上限。

長期在不同維度上收集各類信息，當積累的信息密度過了一個臨界點，就有大概率把原來不相干的事情聯(lián)系在一起，對復雜真相形成一個全面的整體化的認識，恍然大悟。

否則很容易被他人精心設計的圈套或假象，所長期誤導而不自知。

這本質跟魔術師的表演是一個道理，魔術師只把某個角度的現(xiàn)象暴露給觀眾，觀眾的注意力被引導而不自知，然后盲目相信魔術師的法力無邊。

每每識破這類魔法和假象后，常發(fā)"原來如此，舊瓶裝新酒"的感嘆。

同時又意識到，還有多少自己仍被蒙在鼓里的假象和錯覺，等待著被看穿被識破。