厚樸麻黃湯治療風寒感冒

【接診情景】

祖某，男，84歲。

主訴：心慌胸悶氣喘2年余，加重1個月。

病史簡述：患者有糖尿病史8年，高血壓病史2年余。

2015年春天，因感冒加之外出講學說話過多而疲勞過度，出現胸悶心慌氣喘，呼吸困難，不能平臥，下肢水腫等癥狀，在某三甲醫(yī)院診為“擴張型心肌病、心力衰竭、肺栓塞”。住院治療近1個月，癥狀有所減輕，但出院后仍然心慌胸悶氣喘。

2015年7月，在某醫(yī)院查CT示：胸腔積液。近1月來癥狀加重，心慌氣喘，呼吸困難，動輒加重，全身水腫，頭面部特別是眼瞼水腫較重，口角流涎，日常生活不能自理，又去多家醫(yī)院治療無明顯療效。因此對西醫(yī)治療失去信心，服過100多劑中藥，最大一劑30多味藥，也沒有緩解癥狀。

刻診：心慌胸悶氣喘，呼吸困難，動輒加重，不能平臥，上一層樓就加重，怕冷惡風，吸入冷空氣后癥狀亦加重，乏力，倦怠，全身水腫，面色?白虛腫，眼瞼尤甚，雙踝部凹陷性水腫，咳嗽，有少量白色黏痰，不欲飲食，胃脹滿，食后尤甚，無反酸，無胸痛，無頭暈頭痛身痛，出汗正常，腰酸沉?？诓豢嗖豢剩瑹o咽干，口干，眠可，大便可，小便稍頻，尿不凈感。舌紫暗，唇紫，舌體胖大邊有齒痕，舌苔前部薄白微黃水滑，中部光剝，后部雪白滑膩，脈遲（56次/分）大無力，左寸浮關弦尺沉，右寸關弦尺沉弱。

近期某醫(yī)院檢查的部分結果：動態(tài)心電圖示：①竇性心律及竇性心律不齊。②二度房室傳導阻滯。③偶發(fā)室性早搏，成對室早，加速室性逸博。④明顯心動過緩700陣，最慢心率40次/分，部分為Ⅱ度房室傳導阻滯，房室呈2∶1傳導。⑤長R-R19764次，最長間期1.68s（二度Ⅰ型房室傳導阻滯及二度Ⅱ型房室傳導阻滯，房室呈2∶1傳導。⑥ST-T改變（V3、V4、V5部分ST下移0.05～1mV伴T波低平或倒置）。⑦心率變異性基本正常。血生化檢驗：B型腦鈉肽1776pg/mmol。血壓：165/85mmHg。

六經辨證：太陰少陰合病，兼夾陽明微熱。病機：真陽虧虛，胃虛寒，胃津傷，溢飲，下焦水飲，上焦微熱。

核心病機：真陽虛衰而水泛飲逆。

治法：扶陽散寒，溫中化飲降逆，養(yǎng)胃氣津液。

方藥：真武湯、四逆湯合桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加黃芪。

【處方】

制附子15g，干姜30g，茯苓30g，生白術15g，炙甘草15g，企邊桂5g，桂枝10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生磁石30g，生黃芪30g，大棗10g（切開），生姜15g（自備，切片）。10劑，日1劑，水煎分2次服。

囑：忌辛辣刺激油膩飲食。

【辨析思路與答疑解惑】

〔學生A〕老師，這位患者病情復雜，辨證應該從哪兒入手呢？

〔老師〕我們從六經來辨吧。

心慌胸悶氣喘，呼吸困難，動輒加重，不能平臥，上一層樓就加重，身困乏力，全身水腫，面色?白虛腫，眼瞼尤甚，雙踝部凹陷性水腫，咳嗽，有少量白色黏痰，舌體胖大，舌苔前部薄白微黃水滑，中部光剝，后部雪白滑膩，脈大無力，左關弦尺沉，右寸關弦尺沉弱，辨為太陰病，中焦胃虛停飲，水飲上逆。

怕冷惡風，全身水腫，面色?白虛腫，眼瞼尤甚，雙踝部凹陷性水腫，小便稍頻，尿不凈感，舌苔水滑，脈弦沉，辨為少陰病，表虛寒，水飲溢于肌表，下焦水飲。

全身水腫，身困乏力倦怠，怕冷惡風，腰酸沉，脈大無力，尺沉弱，辨為少陰病，真陽虛衰，水飲泛溢，津虛血少不養(yǎng)。

不欲飲食，胃脹，食后尤甚，舌體胖大邊有齒痕，中部光剝，脈弦，辨為太陰病，中焦胃虛（胃虛寒，胃津傷），中焦氣機阻滯。

舌暗紅，舌苔前部微黃，口干，辨為陽明病微熱傷津。

患者寒熱錯雜，虛實夾雜但主要是寒證為主，真陽虛，機能沉衰。

六經辨證為太陰少陰合病，兼夾陽明微熱。

病機為真陽虧虛，胃虛寒，胃津傷，溢飲，下焦水飲，上焦微熱。

核心病機：真陽虛衰而水泛飲逆。目前患者胸悶氣喘心慌的原因是心源性水腫，水飲上逆。

核心病機的關鍵是真陽虛衰而導致的水泛全身，而且水飲上逆，治療就應該主要針對著這個核心病機的靶心來用方。

治法：扶陽散寒，溫中化飲降逆，養(yǎng)胃氣津液。

方子就用真武湯、四逆湯合桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加黃芪。

〔學生B〕老師，能跟我們講講用方思路嗎？

〔老師〕好吧。

這位患者目前所苦的病機就是真陽虛衰而水氣凌心，用方也要從這個核心病機來切入。

關于水氣與水濕痰飲

這個水氣的概念，為便于理解，我將其含義分為廣義和狹義兩種。

廣義的水氣，包括水濕、痰飲和水毒等。

《素問·評熱病論》里說：“諸有水氣者，微腫先見于目下也?！?/p>

關于“水氣”，胡希恕先生也稱為“水毒”，說“水毒大多由于腎功能障礙而使液體廢物蓄積的結果”（馮世綸主編《胡希恕講傷寒雜病論》）。

也就是說上焦失于通調，中焦虛寒失于轉輸或不制，下焦真陽虧虛、失于氣化而致體內水液潴留，或（和）泛溢肌膚為主要特征的一類疾病證，包括風水、皮水、正水、石水等。

狹義的水氣就是指痰飲，是津液代謝失常，水液停聚于身體某一局部的病變，其概念首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇。

日本漢方醫(yī)家丹波元堅在《雜病廣要》中考證痰飲為“淡飲”，說：“痰古作淡，淡、澹通，澹水動也，故水走腸間，名為淡飲。今之痰者，古之云涕云唾云涎云沫是也”。

“淡飲”這個病理概念是比較準確的，是比較能反映痰飲的性寒、清稀及瀝瀝有聲、流蕩激揚、無處不到，走竄上逆的特性的。

大家腦子里有這個概念就行，我們還是沿襲宋代以后及幾十年教科書約定俗成的說法，還叫“痰飲”。

即中焦胃虛寒而水飲不能化氣生津，水飲內生、內停，胃虛不制，水飲流居于腸胃之間，水氣逆亂，為痰飲；

水飲阻滯于中焦、脅下，為懸飲；

水飲泛溢困束于四肢肌表，為溢飲；

最重要的是支飲，涵蓋了痰飲、懸飲和溢飲的基本特點，是四飲之總括，表里都有水氣停留阻滯。

總的來說，水飲痰濕，同出一源，水、飲、痰是有形之邪，濕是水、飲、痰邪彌漫侵害機體表里的濕濁之氣，是有形之邪。

多以腹脹滿，大便溏泄，肢體沉重酸困，頭重如裹等癥狀為主要表現。

2022-11-08

二診（11月17日，微信回訪患者服藥后的情況）：患者親屬回復：已經吃完7劑，腫基本已消，手腳也不冰涼?，F在小腿的內側按下去還是稍微有點腫，現在的腿比之前細一圈，之前的腿按著特別硬，現在硬的狀況沒有了，腰帶瘦了兩個扣。如果吸冷空氣，或者上臺階還是腹脹氣短。

我回復：上次開的藥吃完后，繼服下方：

炮附子15g，干姜20g，茯苓30g，生白術20g，紅參10g，炙甘草15g，企邊桂5g，桂枝10g，赤芍15g，生龍骨、生牡蠣各30g，生磁石30g，生黃芪30g，砂仁6g（后下），大棗6枚（切開），生姜10g（切片）。

5劑，日1劑，分2～3次服。如果療效可，服完后再服5劑。忌生冷油膩辛辣刺激食物。晚上10點左右就要休息，忌熬夜。

這次煎法與上次一樣，先浸泡一個小時，先用大火燒開后立即改小火，從大火燒開改小火后開始計時，一定要煎一個半小時或以上。

方子里的紅參抓藥時要求藥店另包，每劑藥的10g紅參片另用一小鍋加水煎濃汁兌入煎好的藥汁內一起服用。

三診（11月30日）：患者親屬微信咨詢：大夫，今天我老爸中午睡醒起來覺得頭暈，惡心，現在惡心的癥狀沒有了，還是頭暈。

我剛剛給他測了一下心跳最低是每分鐘35次，最高（每分鐘）54次。又量了一下血壓，高壓175mmHg，低壓70mmHg。不知道這是什么情況？我有點擔心。

我回復：這個心率比較危險，他這是由于心率過慢，心源性腦缺血引起的頭暈，還易引起心臟嚴重事件，應立即去醫(yī)院檢查。

患者親屬：心臟近半年一直都這樣，偶爾好的時候也到過每分鐘57次。我老爸不信西醫(yī)，只信中醫(yī)，不想去醫(yī)院。

我回復：心率過慢，危險性比較大，你要密切觀察，一旦有異常就馬上去醫(yī)院。

患者家屬：現在他身上一點水都沒有了，一點都不腫。血壓高是否因腎有毛病引起？現在藥一吃完，您看接下來是調整還是繼續(xù)吃此方？

現在腹部躺著很軟，一起來還是有點硬，您上次說是胃氣虛，您看是否加藥??？

我回復：繼續(xù)服用我11月17日開的方子7劑。

四診上方服后，精神轉佳，說話聲音比前洪亮，心慌胸悶氣喘及水腫等癥狀明顯減輕，血壓已經正常，心率穩(wěn)定在600次左右，認為從來還沒有吃過這么有效的方子，身困乏力倦怠等癥狀也明顯減輕，要求繼續(xù)服藥鞏固療效。

〔學生A〕老師，中藥治療這么重的病療效還真是不錯呀，還換方子嗎？

〔老師〕從這次的復診來看，我們?yōu)榛颊咚娌C是準確的，初診開的主方是有明顯療效的，效不更主方，在原方基礎上微調一下藥量就行了。

方藥：真武湯、四逆湯合桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加味。

【處方】

制附子20g，茯苓30g，生白術20g，赤芍20g，干姜20g，桂枝10g，企邊桂10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生磁石30g，炙甘草15g，砂仁10g（后下），生曬參片10g，大棗15g（切開），生姜15g（切片）。

20劑，日1劑，水煎分2次服。

忌辛辣刺激油膩飲食。

五診大夫您好，您開的這個藥方20劑已吃17劑，還剩下3劑。

現在老人家的身體情況是這樣的：因為元旦這幾天老人家講課，連講了5天，每次講1小時左右，心跳保持在每分鐘45次，是帶著麥克風講的。講完之后氣有點短，身體有點腫，按摩后會緩解一些。老人家說這個藥方是有效的，是不是這幾天講話太多，所以出現這些現象？

老人家覺得最近身體有好轉，所以就連續(xù)出去散步了三天，每次都在50分鐘左右。大概有四公里左右。回來后覺得很疲乏，大腿有點酸脹，腫的跡象不是很明顯，微腫。我回復：盡量避免長時間講話，因為說話多也會耗氣傷陽損津，要多休息。心臟有病不能過于疲憊，所以講課、散步時間不能太長，今后要以休息靜養(yǎng)為要。雖然說心臟病要動養(yǎng)，就是要一定的活動量來康復，但患者是心力衰竭，不能過勞而增加心臟負擔，如散步也要在半小時以內，絕不能過度！

六診：患者親屬給我發(fā)微信：大夫您好，跟您匯報一下。我爸今早空腹測血糖從之前的21.6mmol/L降到了6.7mmol/L，血壓也降下來了，今天早上測的血壓是155/80mmHg。

我回復：繼服下方：黃芪40g，白人參10g，赤芍18g，生白術15g，干姜10g，肉桂6g，桂枝12g，炙甘草10g，炮附子15g，當歸10g，茯苓20g，大棗6枚（切開），生姜15g（切片）。

7劑，日1劑，第一汁文火煎煮1小時，第二汁文火煎半小時，二汁兌一起分2～3次服。

避免疲勞過度，包括講話。

擴張性心肌病所致的心力衰竭比較難治，進展快，變化多，西醫(yī)治療也很棘手，要有長期服中藥的思想準備，只要對癥能控制穩(wěn)定病情就不錯了，徹底治愈很難，因為久病又年高，能保持生活質量就達到目的了，不要期望值過高。你發(fā)來的心臟彩超，他的射血分數等指標，好轉是比較明顯的。

患者親屬：好的，大夫，我們看了這么多大夫，開的藥方都不對癥。只有您的藥方我父親吃完很對癥，我們打心眼里感激您。