為什么會想到這個方面呢？
這要從我管的一個患者說起。
患者男，51歲，主因視物成雙1月余入院，訴頭向左側(cè)傾斜時復(fù)視加重，頭向右傾斜時復(fù)視消失。
這個患者讓我突然想起了《DUUS神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》這本神經(jīng)科名著中的一幅圖：
所以，你們是不是也發(fā)覺了……
實不相瞞，我從未見過滑車神經(jīng)癱瘓的患者，更別提這種單純滑車神經(jīng)癱瘓的情況了。好在我的記憶中仍然對這個圖很有印象，所以又對患者進行了詳細的查體，以佐證我的判斷。以下是來自文獻中患者處于第一眼位的圖片，和我的患者差別不大，故引用如下：
怎樣，看出什么問題了嗎？
來，我們復(fù)習(xí)一下滑車神經(jīng)。
1.滑車神經(jīng)
滑車神經(jīng)為單純軀體運動神經(jīng)，支配上斜肌，可能有上斜肌的本體感覺纖維?；嚿窠?jīng)核位于中腦導(dǎo)水管周圍的中央灰質(zhì)腹側(cè)，相當(dāng)于下丘高度，內(nèi)側(cè)縱束的背側(cè)，居動眼神經(jīng)（外側(cè)）核的下方，但是較動眼神經(jīng)核小。由滑車神經(jīng)核發(fā)出的纖維，環(huán)繞中央灰質(zhì)周圍行下后下方、左右交叉后（在上髓帆內(nèi)交叉到對側(cè)），在下丘下方中線附近出腦。
或者，據(jù)我的腦洞觀察，你也可以這樣記憶滑車神經(jīng)在冠狀位上的位置：
滑車神經(jīng)很細，出腦后繞大腦腳向前行，經(jīng)大腦后動脈（在神經(jīng)與動脈之間有小腦幕）與小腦上動脈之間，在后床突的后方、小腦幕切跡處穿過硬腦膜，進入海綿竇外側(cè)壁繼續(xù)前行。在竇壁內(nèi)，滑車神經(jīng)先居動眼神經(jīng)外下方，近眶上裂處則在其上內(nèi)方。最后，滑車神經(jīng)由眶上裂入眶腔，支配上斜肌。簡言之，滑車神經(jīng)是唯一從腦干背側(cè)通過中腦頂蓋傳出的顱神經(jīng)?；嚿窠?jīng)沿著大腦腳側(cè)面向腹側(cè)走行，然后伴動眼神經(jīng)進入眶內(nèi)。
簡言之，滑車神經(jīng)的作用是是眼球向下外轉(zhuǎn)和內(nèi)旋。
還記得之前患者的圖片嗎？
這就是左側(cè)滑車神經(jīng)麻痹患者的第一眼位。首先，患者雖然是第一眼位，但是處于向右傾斜頭位（代償性）（黑線代表水平及垂直線，藍線代表患者面部的方向）；其次，患者向右下方注視時左眼球下轉(zhuǎn)欠充分，向右上方注視時左眼下斜肌功能亢進（紅色箭頭示）。（注：第一眼位：當(dāng)身體和頭部保持正直位，兩眼平視正前方無限遠處的目標(biāo)，兩個角膜正中的垂直線互相平行，且垂直于兩眼球旋轉(zhuǎn)中心的連線，此時的眼球位置是第一眼位，又稱原在位。）
最易于檢測上斜肌麻痹導(dǎo)致上斜視的檢測方法是Parks三步法，其采用遮蓋-去遮蓋檢查加以明確：第一步，第一眼位是否存在上斜視；第二步，向左或向右注視時上斜是否增加；第三步，歪頭時上斜是否增加（Bielschowsky歪頭試驗）。以下是另一個左側(cè)滑車神經(jīng)麻痹患者行Parks三步法檢查的圖片：
單純滑車神經(jīng)麻痹少見，其病因有頭部外傷、微血管缺血、先天性，以及腦干病變?nèi)缒[瘤、脫髓鞘、炎癥、梗死、出血等，這里不再詳述。
2. 復(fù)視
（注：本文僅討論雙眼復(fù)視）
正常情況下時，當(dāng)我們用兩眼看一個物體時，只看成一個而不能看作兩個（沒有復(fù)視），這是由于外界物體投射到兩眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上，而這依賴于協(xié)同肌的作用。
當(dāng)某一眼肌麻痹時，除出現(xiàn)斜視外，還由于物像不能投射到兩眼視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)成像，使麻痹側(cè)在視網(wǎng)膜的周邊區(qū)成像，這兩個不對稱物像不能經(jīng)過中樞的整合作用形成單視覺，因而出現(xiàn)復(fù)視。
以右眼外直肌麻痹為例：當(dāng)右眼外直肌麻痹時，該眼成內(nèi)斜視，如下圖所示：
當(dāng)右眼外直肌麻痹時，物像必然投射到該眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的鼻（內(nèi)）側(cè)，而在正常時，鼻側(cè)視網(wǎng)膜是接受視野顳側(cè)的光線，因而在右眼的顳側(cè)視野出現(xiàn)個虛像或假像，如下圖所示：
由此可見，復(fù)視的虛像均在麻痹肌的作用方向側(cè)，并且愈向麻痹肌的作用方向注視，虛像離真實物體之間的距離也就愈偏斜（例如，右眼外直肌麻痹時，虛像在實像的右側(cè)，若患者雙眼越使勁向右看，則虛像與實像之間的距離越遠）。同理，以滑車神經(jīng)為例，其所支配的上斜肌的作用是使眼球向外下轉(zhuǎn)和內(nèi)旋；當(dāng)滑車神經(jīng)麻痹時，病眼不能轉(zhuǎn)向外下方（上斜肌麻痹），若兩眼俯視（如下樓梯、閱讀）時，可出現(xiàn)輕度內(nèi)斜視和復(fù)視。
復(fù)視在臨床上可以按九個方位進行檢查，并在一眼前置一紅玻璃（紅玻璃試驗）。如有復(fù)視，則可出現(xiàn)虛實二像，如紅玻璃置于麻痹側(cè)眼前，則紅像為虛像，白像為實像。虛像與實像的距離如在水平位上，為內(nèi)、外直肌麻痹所致；虛、實像間的距離若在垂直位上，則為上、下直肌和上、下斜肌麻痹引起；虛、實像間距離最大的方位，為向該方位轉(zhuǎn)動的肌肉麻痹。各眼外肌麻痹時所出現(xiàn)的復(fù)視情況如下圖所示：
3. 代償
當(dāng)患者出現(xiàn)復(fù)視時，可伴有頭位的異常，這是一種用以克服復(fù)視的代償性姿勢。
舉例來說，當(dāng)眼球水平方向運動肌肉麻痹時，向肌肉麻痹側(cè)注視時出現(xiàn)復(fù)視，患者多將頭轉(zhuǎn)向復(fù)視側(cè)，這樣可以減少麻痹?。ㄈ缤庵奔。┑氖湛s，從而減少甚至避免復(fù)視。例如當(dāng)右側(cè)外直肌麻痹時，復(fù)視的虛像在實像的右側(cè)，向右側(cè)注視則復(fù)視明顯，故頭向右轉(zhuǎn)。同理，右上直肌麻痹時的虛像在上方，頭則向右上方旋轉(zhuǎn)；其他肌肉以此類推。簡言之，當(dāng)復(fù)視時，作為代償性頭位，頭會轉(zhuǎn)向復(fù)視明顯側(cè)（轉(zhuǎn)向虛像的位置）。
以下為各眼外肌麻痹時的特點及其代償性頭部姿勢：
下面是代償性頭部姿勢的示意圖（為理解方便，上下直肌只示意向上、向下方向的功能）：
上圖為右眼上斜肌麻痹（僅示意眼球內(nèi)外旋及其代償）。當(dāng)頭位傾斜時，正常人會出現(xiàn)姿勢反射，是兩眼的垂直軸始終保持垂直于地面。舉例來說，當(dāng)頭向左肩傾斜時，正常人的姿勢反射會要求右眼發(fā)生外旋、左眼發(fā)生內(nèi)旋，以保持兩眼球的垂直子午線在垂直位置上，這時，右眼下斜肌和下直肌同時發(fā)生收縮，而右眼的上斜肌與上直肌必然同時松弛，以使眼球外旋；左眼上斜肌和上直肌也同時發(fā)生收縮，左眼下斜肌與下直肌必然同時松弛，以使眼球內(nèi)旋，這稱之為Sherrington法則。本圖中③④的解釋：根據(jù)Sherrington法則，一個右眼上斜肌麻痹的患者（其右眼內(nèi)旋障礙，故處于右眼外旋的位置），當(dāng)頭部向右肩傾斜時，姿勢反射使左眼垂直軸保持垂直于地面，則兩眼軸的角度增大（更加不平行），于是復(fù)視加重；反之，復(fù)視減輕。
滑車神經(jīng)麻痹患者的代償頭位，頭向滑車神經(jīng)麻痹側(cè)的對側(cè)傾斜，可有下頜內(nèi)收。下圖是一位右側(cè)滑車神經(jīng)麻痹的患者：
4. 其他疾病的代償性姿勢
我覺得觀察一個疾病的代償性姿勢非常有趣，有些姿勢是具有特征性的，識別這些姿勢就可以初步提示某些疾病，除了以上的由于眼外肌麻痹所致的代償性頭位之外，還有：
由于我經(jīng)驗尚淺，見到的病例有限，僅僅想到了以上幾種代償性姿勢。大家還見過怎樣的代償性姿勢，求分享，共同學(xué)習(xí)~
參考文章及書籍：
劉宗惠、徐霓霓譯，《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》。
張守信著，《應(yīng)用神經(jīng)解剖學(xué)》。
王笑中、焦守恕著，《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》。
李曉明主譯，Wills臨床眼科彩色圖譜及精要《神經(jīng)眼科》（第2版）。
劉明生主譯，《奈特簡明神經(jīng)病學(xué)》。
?田國紅，滑車神經(jīng)麻痹診斷要點，《中國眼耳鼻喉科雜志》。
李鳳鳴、謝立信主編，《中華眼科學(xué)》（第3版）。
陳小慧，神經(jīng)解剖外傳——簡單又不簡單的滑車神經(jīng)，醫(yī)脈通神經(jīng)科（微信公眾號）。
鏡影，通過這個病例，一次掌握滑車神經(jīng)解剖和麻痹癥狀，醫(yī)脈通神經(jīng)科（微信公眾號）。
Janey_Shen，神經(jīng)綜述：孤立性滑車神經(jīng)與外展神經(jīng)麻痹，神經(jīng)病學(xué)俱樂部（微信公眾號）。
黃文盛，3個問題，輕松掌握復(fù)視診斷定位，醫(yī)脈通神經(jīng)科（微信公眾號）。
冬博士，眼科醫(yī)生都搞不懂的“三維立體畫原理”！，冬雪川的眼科異想（微信公眾號）。
專家述評：復(fù)視的診斷——Dr. Randy Kardon在神經(jīng)眼科學(xué)習(xí)班的教程綱要，神經(jīng)病學(xué)俱樂部（微信公眾號）。
你聽說過復(fù)視么?，河南百姓健康（微信公眾號）。
