有一天，病房里來了這樣一位56歲男病人，西安本地人，門診診斷：“復視原因待查，高血壓病，糖尿病”。最近我收了好幾個復視病人，對復視很感興趣，去看病人的時候，護士正在給他做入院評估，于是我先把病人的資料拿到辦公室。
資料還沒有看，我先冥想一會兒。
一個56歲的男病人，為什么會出現(xiàn)復視呢？一個復視的病人，可順著肌肉→神經(jīng)肌肉接頭→核下神經(jīng)→核→核上性進行分析，則從定位方面考慮，病因可以是：
肌肉疾?。貉弁饧”旧淼牟∽?nèi)缂⊙椎龋?/p>
神經(jīng)-肌肉接頭：重癥肌無力等；
眼動神經(jīng)（動眼、滑車、外展神經(jīng)）：血管性（糖尿?。┑龋?/p>
眼動神經(jīng)核及核上性：血管性（腦梗死）等；
定性方面，先奉上我鐘愛的歌訣~
????????腫瘤、炎性、血管病；
????????外傷、代謝、和變性；
????????感染、遺傳、中毒明。
其中有些定性（如腫瘤、血管病）需要借助輔助檢查判斷，但是有些方面就要在問病史的時候?qū)ｉT去問病人，如是否飲酒（好酒之人若出現(xiàn)Wernicke腦病可有眼外肌麻痹，此病人是西安人，中老年男性，說不定應酬挺多）、有無甲狀腺疾?。〞霈F(xiàn)眼外肌癥狀）、有無頭部外傷（滑車神經(jīng)可單獨受損）、有無面癱（周圍神經(jīng)病中的MFS可有眼外肌麻痹）、有無肢體麻木無力（腦血管病、周圍神經(jīng)病），有無意識障礙、共濟失調(diào)（Wernicke腦?。鹊?。發(fā)病的緩急對判斷疾病的定性幫助很大，不過這個方面在采集病史時自然就會問到，此處不詳述。
這時我拿出了患者給我的資料，是外院做的眼眶CT和頭顱核磁共振，先看一看眼眶CT：
我去，左眼下直肌怎么比右眼粗這么多，這是啥情況？趕緊看看矢狀位：
看來的確是左側(cè)下直肌有問題。我又看了看頭顱核磁共振，頭顱MRI和MRA都還可以，不像是血管病引起來的。
我想起之前一個重癥肌無力病人查出甲亢，當時內(nèi)分泌科醫(yī)生來會診的時候，我問：甲亢可以出現(xiàn)這種眼瞼下垂嗎？她說：甲亢導致的眼病一般是眼瞼攣縮，或者表現(xiàn)為眼外肌粗大。
眼外肌會粗大，這個病人不就是嗎？病人入院時只帶來了片子，其他的資料（包括影像學報告、病歷）都沒帶，看來問病史的時候要好好問問甲狀腺的問題。
于是我又去病房采集了病史：
男性患者，56歲，主因間斷視物成雙4月入院。
4月前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)間斷視物成雙，光線刺眼或晨起后癥狀明顯，光線較暗或休息后癥狀好轉(zhuǎn)，無晨輕暮重、上瞼下垂，無眼痛、頭痛，無肢體麻木無力等，但上述癥狀仍然逐漸加重，曾經(jīng)至外院就診，自訴甲功正常，具體診斷患者說不清，治療效果不佳，故來我院就診。
接著我給病人進行了查體：雙眼瞼無下垂，左眼上視不到位，雙眼向前平視、向左、向右、向上、左上、右上等方向均有視物成雙（虛像位于實像右上方），右側(cè)眼球各方向活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接及間接對光反射均靈敏，余無明顯陽性體征。
根據(jù)患者復視的虛像、實像位置關系，我復習了紅玻璃試驗：
查體符合左眼上直肌麻痹。
咦，左眼上直?。靠墒茄劭鬋T提示是左眼下直肌有問題呀？我一時摸不著頭腦。
這時，我的同事少寧提醒我：會不會是下直肌的病變導致眼球上視不到位？
對呀，沒錯！一般來說，我們在神經(jīng)科遇到的眼肌麻痹，都是哪條眼肌麻痹，眼球就在哪個方向運動不到位，這種慣性思維套住了我。但是！如果左眼下直肌出現(xiàn)病變導致功能異常，比如它的長度固定、無法拉長，一樣可以導致左眼上視不到位。
可是，如果是甲狀腺相關眼病，為什么會這種情況呢？
第二天早上教授查房，一眼就看出患者的左側(cè)眼球突出：
我再仔細一看，左眼真的有點突出！教授見多識廣，這個體征我沒有看出來，還是自己見的病人太少了，以后要加強眼力的鍛煉，爭取做到“一眼識別”。
這時病人又拿來了一些外院就診資料，具體如下：甲功：僅甲狀腺過氧化物酶抗體升高（125.2IU/ml），余甲功正常；眼科檢查：左眼框壓+，上轉(zhuǎn)受限+，雙眼上瞼退縮+，伴復視，眼底未見異常；眼眶CT：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗；2.左眼球前突，下直肌增粗，Grave's眼病不除外，請結(jié)合臨床。這時再看看外院的門診病歷，原來之前診斷考慮過“甲狀腺相關性眼病，限制性斜視”。
患者入院后復查了甲功十項（僅有甲狀腺過氧化物酶抗體升高，結(jié)果為336.1U/ml（0-78）），完善甲狀腺超聲、海綿竇及眼眶MR平掃+增強等檢查，排除了我們神經(jīng)內(nèi)科相關疾病，依然考慮為“甲狀腺相關性眼病”可能性大，完善檢查后盡快安排病人出了院，建議眼科、內(nèi)分泌科進一步就診。
回家我查了查甲狀腺相關性眼病的資料，貼在這里，和大家共同學習，以下圖片可能引起不適，非醫(yī)者請慎入?。。?/b>
甲狀腺相關性眼病
（thyriod-associated ophthamopathy, TAO）
1.概念
甲狀腺相關性眼?。╰hyriod-associated ophthamopathy, TAO）是由多種自身免疫性甲狀腺疾病引起的眼部損害。根據(jù)本病的病因和臨床發(fā)現(xiàn)，甲狀腺相關性眼病曾有多種命名，如Graves眼眶病、浸潤性眼病、內(nèi)分泌性突眼、惡性眼球突出、甲狀腺眼病、Graves眼病等。而眼科學者為了強調(diào)本病與甲狀腺功能的關系，又將甲亢伴有眼病的稱為Graves眼病型，將甲狀腺功能檢測正常而僅有眼病的患者稱為眼型Graves病。1991年，Wall和Weetman提出Graves眼病應稱為甲狀腺相關性眼病，因有較多研究表明，本病可發(fā)生于不同甲狀腺功能狀態(tài)的患者中，包括甲亢和亞臨床甲亢（如Graves?。?、甲減（如橋本甲狀腺炎）及甲狀腺功能正常者，后者在眼病隨診過程中可出現(xiàn)甲狀腺功能的異常。
2.病因與發(fā)病機制
目前認為TAO是一種自身免疫性疾病，絕大多數(shù)TAO患者伴有明確的自身免疫性甲狀腺疾病，引起TAO的特異性抗原目前仍未確定，但逐漸增加的證據(jù)表明在眶周的前脂肪細胞或成纖維細胞上游TSH受體（TSHR）的表達。某些甲狀腺功能正常的TAO患者，常規(guī)檢查血清中可無任何一種甲狀腺自身抗體存在，但在隨訪過程中可出現(xiàn)與自身免疫相關的甲狀腺疾病。
TAO有三種主要的病理變化：①眼球后間隙中脂肪組織和結(jié)締組織水腫、浸潤、體積增大；②眼外肌肌炎，表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤、肌纖維水腫、斷裂、壞死、眼外肌體積增大；③球后組織體積和眼外肌體積增大使眼球向前移位，眼球突出。后者是緩沖球后壓力增加的一種適應性變化，但其緩沖能力又受眼外肌和眼眶的限制。眼瞼肌和眼外肌的增大及纖維化使眼肌自身活動存在障礙，引起眼瞼攣縮和復視。眼瞼攣縮和眼球突出共存，最終壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變。眼眶局部炎癥及眶部引流障礙，引起球結(jié)膜水腫和眶周水腫。
3.臨床表現(xiàn)
TAO的癥狀主要有：畏光、流淚、異物感、眼痛、復視、視物模糊、視力下降、失明等。TAO眼部體征在不同患者或同一患者的雙眼可表現(xiàn)不一，大多雙眼受累，也可單眼受累，主要體征如下：
①眼瞼位置異常：是TAO最早出現(xiàn)的主要體征之一。
（1）上瞼攣縮伴下落遲緩：當上瞼緣在角膜緣處或上方為上瞼攣縮。正常人向下看時，上瞼隨之下移，而TAO患者向下看時，退縮的上瞼不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下移/下落緩慢，因此眼向下看時瞼裂也變大，原因是Müller肌和提上瞼肌受累產(chǎn)生下落功能差。二者同時存在時，對TAO才有診斷意義。
（2）下瞼攣縮：下瞼緣在角膜下緣1-2mm時為下瞼攣縮，其可反映眼球的突出程度。
（3）凝視：上眼瞼病變或腫脹影響眼輪匝肌關閉眼瞼的作用，故患者瞬目反射減少，呈凝視狀態(tài)，這也是一種較為特別的體征，在甲狀腺相關眼病患者也經(jīng)常見到。
（4）亦有急性上瞼退縮的病例，可能由于交感神經(jīng)受刺激，或循環(huán)的兒茶酚胺增多加重其嚴重性所致。
②眼部軟組織受累：TAO患者的眼部軟組織遭受炎性細胞浸潤時，其血管充血擴張、通透性增加、組織間液體增多；但主要是組織間隙糖胺聚糖類物質(zhì)沉積明顯增加，組織中吸收了大量水分。這兩種因素加在一起，使眼險、結(jié)膜充血變紅，眼臉、結(jié)膜、淚腺、眼眶軟組織腫脹。
③角膜受累：是TAO的常見并發(fā)癥，可分為淺層點狀角膜炎、上角膜緣角膜結(jié)膜炎、暴露性角膜炎或角膜潰瘍，其中最嚴重的是角膜潰瘍伴繼發(fā)感染。
④眼壓升高：我國正常人眼壓為10~21mnHg，眼壓升高指眼壓測值大于21mmHg。24%的TAO患者有眼壓升高，大多數(shù)高于22mmhg但低于30mmhg。TAO發(fā)生眼壓升高主要有兩方面的因素：
（1）水腫增粗的眼外肌對眼球壁可產(chǎn)生直接壓迫，而當發(fā)生限制性眼肌病變時，眼球在向眼肌運動受限的對側(cè)轉(zhuǎn)動時又可加重其對眼球壁的壓迫。一些學者認為，若TAO患者眼球向下或向上凝視時眼壓上升4mmhg即提示存在限制性眼肌病變。因此應注意觀察不同注視野眼壓的變化。
（2）眼肌及眼眶內(nèi)結(jié)締組織肥大、水腫，致使眶壓增加?？魤涸黾拥揭欢ǔ潭瓤蓪е律响柲れo脈壓升高，使房水流出阻力增加而致眼壓升高。TAO患者的眼壓升高有其獨特的臨床特點，應與原發(fā)性青光眼相鑒別。臨床上一般不必治療，但需要密切觀察，定期隨訪眼壓的變化，以避免對視功能的損害。
大部分患者經(jīng)過對TAO的積極治療（如激素或放療），眼壓可下降。對于眶壓升高、眼球高度突出、角膜暴露的高眼壓患者，則應先行眶減壓術。
⑤眼外肌?。ㄎ谊P注的重點來了?。?/b>眼外肌的炎性浸潤、腫脹、緊縮和瘢痕致眼球活動受限并引起復視，初期階段為間歇性發(fā)作，病變持續(xù)進展時成為恒定性復視。其早期癥狀之一是不能持續(xù)長時間閱讀，或閱讀時視力疲勞和不舒服；另外，患者眼球快速運動有感覺視物模糊的傾向，當水平和垂直運動后再固視時出現(xiàn)暫時視物模糊，這可能是眼外肌的增大導致眼球快速運動和復位的能力減退或不協(xié)調(diào)。早期臨床癥狀與垂直肌受累有關，早晨和下午眼眶腫脹明顯時，患者使用垂直肌易出現(xiàn)癥狀，睡倒床上閱讀需強迫使用垂直肌就發(fā)生復視，在病變早期復視出現(xiàn)在白天幾個小時，患者能告訴復視出現(xiàn)的小時數(shù)。當眼病進展時，患者極度向周邊看時有恒定復視，以后復視逐漸向中心飄逸，最后復視角進行性加大，出現(xiàn)持續(xù)復視。當病變嚴重進展時，患者第一感覺眼眶脹滿感，后來發(fā)生眼球轉(zhuǎn)動時疼痛，病變更嚴重時全天復視加重。也有一些患者眼外肌病明顯，但限制性運動對稱，中心區(qū)很少有復視，因為眼球運動沒有離開軸位（中心位）。嚴重甲狀腺眼外肌病除眼球前突、移位影響患者容貌外，影響更大的是復視，患者看任何一個物體都成雙影，造成頭疼、眼脹，生活、學習、工作極端困難。影響較次的是雙眼集合功能下降，看近或閱讀不能持久，持續(xù)閱讀時患者感眼脹痛、頭昏，類似青光眼的臨床表現(xiàn)。其可表現(xiàn)為：（1）眼球突出及不全脫位；（2）眶尖擁擠綜合征和壓迫性視神經(jīng)病變等。
TAO常有限制性眼外肌病變，又稱甲狀腺眼外肌病，眼外肌輕度受累者臨床不易確定，CT或MRI檢查可顯示出眼外肌長大。垂直肌受累比水平肌更易受累。下直肌受累最常見，占60%，依次為內(nèi)直肌50%，上直肌40%和外直肌29%。但眼外肌病變通常為雙側(cè)，多條眼外肌增大并不少見。在甲狀腺病患者中外斜視不多見。如果出現(xiàn)外斜視，就要考慮是否存在重癥肌無力、炎性肌肉變化或者其他肌瘤（如轉(zhuǎn)移瘤或束性病變）。
4.影像學特點
CT和MRI對眼和眼眶疾病診斷上的作用是相輔相成，互相補充。兩種方法均可以準確測量眼外肌的厚度、眼球突出度以及眶內(nèi)精細解剖結(jié)構(gòu)的變化。MRI成像在顯示病變的位置、形態(tài)方面與CT相同。MRI能直接三斷面成像，對眶內(nèi)容、視神經(jīng)及視交叉等軟組織的分辨明顯優(yōu)于CT，且病變肌肉的信號根據(jù)病變不同時期，信號強度有所不同。但因為MRI對骨質(zhì)及病灶鈣化的顯示還不盡如人意，對眼球及眼瞼運動所致的偽影還未根本克服，至今MRI還不能根本取代CT。
①CT（軸位及冠狀位）特點：顯示肌腹呈紡錘狀擴大，邊界清楚，肌腱不增大。TAO臨床可根據(jù)患者復視、眼球運動受限、眼球移位、眼眶CT掃描證明眼外肌增大者占93%。TAO眼眶CT掃描時不能只作軸位掃描，否則容易將單眼的下直肌增大誤認為眶內(nèi)腫瘤，作冠狀掃描后方可得出正確診斷。
這是TAO患者與正常人的眼眶CT對比：
TAO眼外肌肥大CT影像學有如下特征：
①眼外肌肌腹肥大，肌腱不受累：
②眶內(nèi)脂肪增多、體積增大、眼球前突：
③單獨直肌肥大時，軸位影像酷似眶尖腫瘤：
④眶尖處肥大眼外肌壓迫視神經(jīng)，引起視神經(jīng)病變，視神經(jīng)增粗：
⑤眶內(nèi)壁向內(nèi)移位，呈現(xiàn)“細腰瓶”樣改變：
⑥眼上靜脈擴張，眶脂肪內(nèi)點、線狀弧形密度增高影：
⑦淚腺腫大：
②MRI特點：TAO的臨床過程可分為兩個階段，不同階段對藥物治療的回歸不同，許多研究者發(fā)現(xiàn)，根據(jù)MRI的T2WI的信號強度可評價甲狀腺相關眼病的活動度以及推測藥物治療的預后。當病程較短，病變處于活動期時，眼眶組織內(nèi)淋巴組織浸潤刺激成纖維細胞產(chǎn)生親水性的糖胺聚糖（GAG）大量增加，GAG結(jié)合大量水引起組織水腫/體積增加，而增厚的眼外肌中的水含量增加，則引起T1/T2時間延長，T2WI肌肉信號強度增高。隨著病程的延長，炎癥減輕，組織中水分的減少，眼外肌和眼眶內(nèi)組織的纖維化，T1WI、T2WI信號強度降低。病程的晚期，肥大的眼外肌和眼眶內(nèi)組織的纖維化而到靜止期時，肥大的肌肉T2WI信號強度不增高或降低。短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復（STIR）序列能夠選擇性抑制脂肪高信號，消除后者對眼肌水腫的干擾，從而強化炎性區(qū)域，研究表明STIR信號與TAO活動性有關。有研究將MRI檢查所見與臨床資料結(jié)合得出結(jié)論：高信號強度比率和正常大小肌肉說明早期病變；高信號強度比率和肌肉腫大表明后期活動性病變；肌肉肥大伴低信號強度比率提示為晚期靜止性病變。因此，MRI可以顯示眼外肌纖維化的程度，并且與對照比較眼肌的STIR信號強度增高者對腎上腺皮質(zhì)激素有明顯反應。動態(tài)增強MRI提示，活動期病人中信號達峰時間明顯增大下直肌的強化率、清除率和上直肌的清除率明顯高于非活動期病人，與CAS臨床活動性評分有良好的相關性，而慢性期和穩(wěn)定期TAO病人的眼外肌強化較正常人明顯下降，推測其原因為微循環(huán)受損及纖維結(jié)締組織增生，造成濾過壓減低。
5.診斷及鑒別診斷
①TAO的診斷標準：1995年 Rartly等綜合了各種TAO的診斷標準的特點后，提出了較為全面的TAO診斷標準如下：
（1）眼瞼攣縮：原位注視時，上瞼緣在角鞏膜緣或以上，并合并以下之一：a.甲狀腺功能異?；蛘{(diào)節(jié)異常；b.眼球突出（在正常上限，一般≥20mm）；c.視神經(jīng)功能障礙（包括視力瞳孔反射、視野或色覺異常，無原因可解釋）；d.眼外肌受累（限制性眼肌病變或影像學顯示眼外肌肥大）。以上眼部體征可為單眼或雙眼，在排除其他原因時可作出診斷；
（2）無眼瞼攣縮：診斷TAO必須有甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常，并合并有眼球突出或功能障礙，或眼外肌受累之一，并排除其他引起類似體征的原因。
②TAO的鑒別診斷：
（1）眼瞼攣縮的鑒別診斷：主要有神經(jīng)源性、肌源性或機械性原因疾病所致眼瞼攣縮，有時需要與神經(jīng)科、眼科及內(nèi)科醫(yī)生共同討論以明確診斷。
上瞼攣縮主要與神經(jīng)源性疾病，如中腦疾病、腦積水、Parinaud綜合征、第三腦室神經(jīng)損傷或神經(jīng)動脈瘤、 Marcus Gunn綜合征；使用擬交感神經(jīng)藥物；先天性異常；上臉下垂手術或眼瞼重建手術后異常等鑒別。
下臉攣縮主要與腦神經(jīng)病變、老年性下眼瞼皮膚松弛、外傷性損傷、炎癥后病變、先天性異常、眶骨骨折修復后及特發(fā)性下眼險攣縮鑒別。
（2）眼球突出的鑒別診斷：主要與眼眶內(nèi)和鼻竇的各種腫瘤、感染和非感染性炎癥、血管異常、先天性或全身性疾病鑒別，這些疾病均有其自身的特點，可伴有眼球突出或眼肌肥大但無眼瞼攣縮，根據(jù)病史和體征可鑒別。
（3）眼外肌肥大的鑒別：主要與頸動脈海綿竇瘺、眼眶肌炎和炎性假瘤、眼眶感染、眼肌本身病變、眶內(nèi)腫瘤（淋巴瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌、橫紋肌肉瘤等）、 Wegener肉芽腫等鑒別。這些疾病可引起眼外肌肥大和眼球突出，但臨床有原發(fā)病的癥狀、體征、病理、實驗室檢查指標和影像學特征，且無眼瞼攣縮和遲落等TAO體征，應詳細分析病史，仔細體檢作出鑒別診斷。
6.治療原則
大多數(shù)TAO患者（約60%）僅有輕微的、非進展性眼征，其中2/3常有自發(fā)性緩解趨勢，可不必給予特殊處理，僅15%的TAO患者病情可進一步加劇，需給予必要的治療。臨床上目前一般根據(jù)TAO的嚴重度分級和臨床活動性評分來判斷TAO是否需要治療，并選擇治療方法。
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看完了以上這么多，回過頭想一想，明白了TAO的原理，就明白了為什么會稱之為“限制性斜視”，這個名詞實在是太貼切啦！
雖然TAO并不是我們神經(jīng)內(nèi)科的疾病，但是作為神經(jīng)內(nèi)科的?？漆t(yī)生，我們一定要注意識別該病、排除神經(jīng)科問題，然后建議患者及時進一步眼科及內(nèi)分泌科就診。
推薦幾篇文獻，有助于眼部體征的鑒別：
1.杜軍輝，王雨生. 2010. 重視眼球突出的鑒別診斷. 中國實用眼科雜志. 28(2):105-110
2.姚曉新，李瑞，張小妮. 2002.?突眼的CT診斷與鑒別診斷. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學. 11(2):63-65.
3.潘葉，孫豐源， 宋國祥. 2001.?眼肌肥大的診斷與鑒別診斷.?中國實用眼科雜志. 19(5):452-454.
4.金亞明，王育文，王鵬赟. 2005.眼外肌肥大的影像學診斷意義.?中國實用眼科雜志. 23(11):1238-1242.
參考書目及文獻：
1.熊煒主編，《甲狀腺相關性眼?。簜€體化綜合診斷治療》
2.李鳳鳴、謝立信主編，《中華眼科學》
3.陳家倫主編，《臨床內(nèi)分泌學》
4.張守信著，《應用神經(jīng)解剖學》
5.駱永恒，李亞軍. 2015.?甲狀腺相關眼病活動性的影像評估. 國際醫(yī)學放射性雜志. 38(3):224-227.
