曾經(jīng)有一位朋友給我分享過(guò)一句話，是他在交大讀博士的時(shí)候，他們醫(yī)院的一位院士語(yǔ)重心長(zhǎng)告訴他的：怎么當(dāng)一個(gè)醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生？花十年的時(shí)間研究搞懂你工作學(xué)習(xí)中碰到的每一個(gè)問(wèn)題，那么十年之后便再也沒(méi)有什么問(wèn)題能夠難倒你。這句話讓我感觸頗深。我最近碰到一個(gè)非常有意思的心衰病例，百思不得其解，但到底沒(méi)有放過(guò)，最后反復(fù)琢磨，終于探得其中究竟。如今回味起來(lái)，更是覺(jué)得這位院士的話講的通透。
書(shū)歸正傳，該病例簡(jiǎn)介如下。
患者胡XX，M/80歲，因“活動(dòng)后呼吸困難2月，加重1周”由外院轉(zhuǎn)入入院。入院查體：R25次/分，HR120次/分，神清，心界不大，心率齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺較多濕羅音，右側(cè)明顯。腹軟，肝脾不大，雙下肢不腫?？紤]到患者平素體健，入院時(shí)D二聚體偏高，不排除肺栓塞，收入到我院呼吸科。特別提一句，患者既往無(wú)基礎(chǔ)心臟病史。
入呼吸科后完善CTPA未發(fā)現(xiàn)栓塞征象，余常規(guī)血液學(xué)檢查也并未有特殊發(fā)現(xiàn)。主管醫(yī)師與外院的醫(yī)生進(jìn)一步溝通病情后，外院的醫(yī)生提示患者入院時(shí)喘累非常明顯，給予利尿、平喘等治療后癥狀有較大的好轉(zhuǎn)?；谶@一重要提示，呼吸科考慮患者的主要問(wèn)題是心衰，故聯(lián)系我們心內(nèi)科會(huì)診。
我到達(dá)后，病史和查體沒(méi)有太多新的發(fā)現(xiàn)。仔細(xì)閱讀患者的CT片，確實(shí)雙肺有較彌漫的滲出，符合輕度肺水腫的表現(xiàn)，但并非典型的心源性肺水腫的蝶形滲出，該肺水腫是不是心源性的我還拿不準(zhǔn)。再一看患者的BNP，入院后連續(xù)檢測(cè)都波動(dòng)在100-130ng/ml左右。我一看這指標(biāo)，心里有底了：BNP可是排除價(jià)值大啊，BNP不高的呼吸困難患者95%的可能不是心衰。雖然該患者的BNP值比常用的排除閾值100ng/ml還是高了一點(diǎn)點(diǎn)，可根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，這點(diǎn)程度的升高可以忽略不計(jì)了。結(jié)合患者既往無(wú)基礎(chǔ)心臟病史，最后我給出的意見(jiàn)是患者心衰診斷依據(jù)不足，建議完善心臟彩超進(jìn)一步尋找證據(jù)。
可是呼吸科醫(yī)生并不滿意我的意見(jiàn)：患者使用了利尿劑癥狀有緩解，加之CT上提示肺水腫，都非常支持心衰，過(guò)度依賴BNP來(lái)排除心衰是否過(guò)于機(jī)械和草率？一時(shí)間，我這經(jīng)驗(yàn)不豐富的心內(nèi)科醫(yī)生也不禁有點(diǎn)立場(chǎng)不堅(jiān)定，只好說(shuō)等心臟彩超結(jié)果再做定奪。
很快的，彩超結(jié)果回來(lái)了，我一看這結(jié)論：心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，舒張功能減退，收縮功能正常----不符合心衰表現(xiàn)，感覺(jué)天平在往我這一側(cè)傾斜。
然而，呼吸科醫(yī)生還是傾向于患者心源性肺水腫的診斷，繼續(xù)給予患者強(qiáng)心、利尿治療。但是很快的，他們?cè)谥委熒弦灿龅搅死щy?；颊呃蚝箅m然癥狀有所好轉(zhuǎn)，但好轉(zhuǎn)程度不滿意，之后無(wú)論怎么利尿，甚至利得患者口干舌燥，癥狀再?zèng)]有緩解。
一直在追蹤患者病情變化的我陷入了糾結(jié)：畢竟外院醫(yī)生非常明確的指出患者利尿劑治療有效，這一點(diǎn)還是符合心衰的；但是患者BNP水平反復(fù)查都非常低，排除心衰也有很大的把握。該如何解釋這貌似矛盾的證據(jù)呢？
我調(diào)出患者的病歷資料反復(fù)琢磨，終于還是讓我發(fā)現(xiàn)了一點(diǎn)端倪：患者的彩超結(jié)果有一點(diǎn)不對(duì)勁，這個(gè)老大爺都80歲了，即使心臟不大，那也應(yīng)該接近正常值的上限，可是這個(gè)心臟明明是偏小的（圖2A）。再去仔細(xì)看患者的CT，立馬就發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了。我和呼吸科的醫(yī)生凈盯著肺水腫看了，卻忽略了這個(gè)患者在胸骨下端存在胸廓畸形，胸廓前后徑明顯縮短，以致心房明顯受壓（圖2B紅圈為左心房）。這個(gè)患者的呼吸困難確實(shí)是心衰引起的，只不過(guò)心衰的原因我倒是大姑娘上轎頭一回見(jiàn)-------胸廓畸形導(dǎo)致左心房受壓，影響了肺靜脈的回流，而患者的左心室前負(fù)荷并未增加，甚至比正常情況減少,這樣BNP升高不明顯也就不奇怪了。
討論
BNP和NT-proBNP是臨床上廣泛應(yīng)用的用于急性呼吸困難的鑒別工具之一，大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)BNP和NT-proBNP的升高對(duì)于急性心源性呼吸困難診斷的特異性可達(dá)95%以上。那么哪些原因?qū)е铝四鞘Ｓ嗟?%的不準(zhǔn)確呢？原因有很多，包括1.特殊原因?qū)е碌男乃ィ憾獍戟M窄或急性二尖瓣反流等；2.非心衰因素：心房顫動(dòng)、敗血癥、燒傷、卒中、肺部感染、肺癌、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞以及腎功能低下等；3.激素水平：腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素均可使其輕度增高；4.其他：比如劇烈運(yùn)動(dòng)后，某些藥物的使用如洋地黃等。在這諸多因素中，尤其需要注意到二尖瓣狹窄導(dǎo)致的心衰，BNP和NT-proBNP對(duì)其非常不敏感。
原因何在呢？眾所周知，BNP和NT-proBNP分泌的主要部位是心室肌細(xì)胞，心衰等各種原因?qū)е伦笫冶谑軤坷罂纱碳ば氖壹〖?xì)胞釋放BNP前體入血，即不論何種病因，只要影響了心室壁的室壁張力，那么就會(huì)導(dǎo)致BNP和NT-proBNP的釋放，這也是為什么房顫、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等因素導(dǎo)致BNP和NT-proBNP升高的原因。二尖瓣狹窄雖可導(dǎo)致心衰，但因?yàn)槎獍甑臋C(jī)械性梗阻，血液流經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左室受阻，故左室充盈并不過(guò)度，左室壁張力不高，BNP不升高也就不難解釋了。本例患者雖無(wú)二尖瓣狹窄，但因胸廓畸形導(dǎo)致左房受壓，左室同樣充盈不足，其造成心衰的病理過(guò)程與二尖瓣狹窄無(wú)異，故BNP不高也是再自然不過(guò)的事。
在這個(gè)病例的診治過(guò)程中，我和呼吸科醫(yī)生都犯了管中窺豹的錯(cuò)誤，都未能全面準(zhǔn)確的分析患者的病例資料，使病例的診治陷入僵局。這個(gè)病例的故事再次印證了已故協(xié)和內(nèi)科學(xué)泰斗張孝騫教授的那句名言：臨床工作，如臨深淵，如履薄冰。任何病例的診療都應(yīng)該是在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治龊笊髦剡M(jìn)行的，什么時(shí)候都不能想當(dāng)然，不能得過(guò)且過(guò)，要努力使患者的所有癥狀、體征和輔助檢查得到合理的解釋，否則就容易犯錯(cuò)誤、栽跟頭。
