中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組
《中國實(shí)用兒科雜志》編輯委員會
中國實(shí)用兒科雜志? 2019? Vol.34（4）：256-264
關(guān)鍵詞
兒童；慢性；濕性咳嗽；診治；共識
UACS（upper airway cough syndrome）上氣道咳嗽綜合征
PBB（protract/persistent bacterial bronchitis）遷延性細(xì)菌性支氣管炎
PCD（primary ciliary dyskinesia）原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙
CF（cystic fibrosis）囊性纖維化
CSLD（chronic suppurative lung disease）慢性化膿性肺疾病
BE（bronchiectasis）支氣管擴(kuò)張
百日咳（pertussis，whooping cough）
慢性咳嗽是兒童最常見的就診原因之一。
根據(jù)咳嗽性質(zhì)可分為慢性干性咳嗽和慢性濕性咳嗽。
干性咳嗽即無痰或痰量甚少的咳嗽，濕性咳嗽即咳痰量多的咳嗽［1］，但年幼兒童濕性咳嗽常無法咯痰，而僅表現(xiàn)為喉間痰鳴。
準(zhǔn)確的病因診斷是合理治療的基礎(chǔ)。慢性咳嗽病因復(fù)雜，具有較強(qiáng)的異質(zhì)性。
而慢性干性咳嗽和慢性濕性咳嗽的病因構(gòu)成也存在著差異，兩者的分類判斷對慢性咳嗽的病因診斷具有重要的指向價(jià)值。
近3年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組，在“2009—2010年中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究”［2］的基礎(chǔ)上，遵循《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》［3］，對我國兒童慢性濕性咳嗽的病因構(gòu)成做了初步的研究［4］，結(jié)果顯示：前四位病因是上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、遷延性細(xì)菌性支氣管炎（protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）。為提高兒童慢性濕性咳嗽臨床診治的規(guī)范化，現(xiàn)推出《中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識（2019年版）》，我們深知，對兒童慢性濕性咳嗽的研究還處起步階段，還需在臨床實(shí)踐中不斷修正和完善。
1 慢性濕性咳嗽的定義
持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程＞4周。
2 發(fā)病機(jī)制
兒童慢性濕性咳嗽的主要病理機(jī)制為氣道黏液高分泌及黏液清除障礙所致［5］。
2.1 黏液高分泌與慢性濕性咳嗽
各種原因?qū)е碌臍獾郎掀p傷、 炎性細(xì)胞浸潤及釋放， 均可致杯狀細(xì)胞增生、 黏液分泌增加， 黏液高分泌導(dǎo)致氣道黏液滯留出現(xiàn)濕性咳嗽［6］。
黏蛋白（MUC）家族中MUC5AC和MUC5B是氣道痰液中的主要MUC成分。
當(dāng)呼吸道黏膜和肺泡受刺激（如感染、 哮喘等疾病）導(dǎo)致多種炎癥因子、 中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等增加，促使MUC5AC表達(dá)增高及MUC5AC/MUC5B比例失調(diào)，杯狀細(xì)胞分泌黏液增加［5］。
此外感染致氣道上皮細(xì)胞損傷和黏液分泌，黏液潴留利于病原菌定植，進(jìn)一步促發(fā)炎癥，導(dǎo)致“惡性循環(huán)”［5］。
2.2 黏液清除障礙與慢性濕性咳嗽
氣道黏液-纖毛清除功能是呼吸系統(tǒng)重要的防御機(jī)制之一［7］。
纖毛上皮細(xì)胞的主要功能是清除黏液，纖毛擺動清除黏液是一個循環(huán)往復(fù)的過程，通過纖毛的協(xié)調(diào)擺動，將氣道中的黏液推進(jìn)到口咽，咳出或被吞咽。
原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）及呼吸道感染（病毒性、細(xì)菌性等）、空氣污染等引起纖毛運(yùn)動障礙，使得痰液排出減少，呼吸道痰量增加［8］；同時纖毛運(yùn)動障礙還可導(dǎo)致上下呼吸道感染的反復(fù)發(fā)生，黏液分泌增加。
囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）患者的上皮細(xì)胞氯離子通道調(diào)節(jié)缺陷，呼吸道黏膜上皮的水、電解質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，改變了黏液流變學(xué)的特性，導(dǎo)致氣道黏液滲透壓增高而干黏稠、纖毛擺動受限，黏液潴留［9］。
支氣管哮喘氣道中多種炎癥因子也可抑制纖毛擺動頻率，導(dǎo)致黏液清除功能障礙。
此外，支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis，BE）、氣道畸形（如氣管、支氣管軟化）等亦不利于黏液清除，氣道分泌物潴留導(dǎo)致慢性濕性咳嗽［10］。
3 引起兒童慢性濕性咳嗽的常見疾病
引起1歲及以上兒童慢性濕性咳嗽的主要原因是UACS（上氣道咳嗽綜合癥）。
而1歲以下兒童慢性濕性咳嗽的主要原因是PBB（遷延性細(xì)菌性支氣管炎）［4］。
此外，哮喘合并UACS或感染、
BE（支氣管擴(kuò)張）癥、
遷延性或慢性肺炎、
百日咳及類百日咳綜合征、
氣管支氣管結(jié)核（tracheo-bronchial tuberculosis，TBTB）、
氣管支氣管異物等疾病也可以引起慢性濕性咳嗽。
3.1 UACS（上氣道咳嗽綜合癥）
UACS是引起兒童濕性咳嗽主要原因之一。
曾描述為“鼻后滴漏”，即咳嗽有痰，咽后壁可見黏性分泌物附著。
主要的病因?yàn)樽儜?yīng)性鼻炎、鼻－鼻竇炎、腺樣體肥大等。
就診時要詳細(xì)詢問兒童的病史包括：
咳嗽持續(xù)時間，咳嗽性質(zhì)，
與體位改變或運(yùn)動有無關(guān)系；
有無流涕、鼻堵，
夜間打鼾，張口呼吸，
喘息病史等。
3.1.1 臨床表現(xiàn)
（1）咳嗽＞4周， 伴有白色泡沫稀痰或黃綠色膿痰；
（2）咳嗽以晨起、 夜間或體位變化時為甚；
（3）伴有鼻塞、 流涕、 打噴嚏、 鼻癢、 咽干、 頭痛等癥狀， 或有咽后異物感和反復(fù)清咽等癥狀［3］。
3.1.2 體格檢查
鼻腔黏膜可有充血、腫脹，或蒼白水腫，下鼻甲明顯腫脹；有稀水樣或黏膿性分泌物，咽后壁有黏性或黏膿性分泌物附著等。
3.1.3 輔助檢查
（1）鼻內(nèi)鏡檢查：檢查鼻腔情況，鼻黏膜可有充血、腫脹，或蒼白水腫，鼻道多量稀薄或黏性分泌物；
結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮變應(yīng)性鼻炎的可行過敏原檢測以確診；
下鼻甲充血、腫大，鼻腔、中鼻道或嗅裂有黏（膿）性分泌物，考慮為鼻竇炎；
（2）纖維（電子）鼻咽鏡檢查：對懷疑有腺樣體肥大/腫大的患兒，可以做此檢查明確診斷；
（3）鼻咽側(cè)位片：對懷疑腺樣體肥大的患兒，可以行鼻咽側(cè)位片，了解增大的情況；
（4）鼻竇計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描：可明確鼻部的解剖情況以及鼻竇疾病的發(fā)展和嚴(yán)重程度，但鼻竇CT不作為常規(guī)檢查，而要根據(jù)癥狀、體征綜合分析。
但以下情況應(yīng)考慮鼻竇CT檢查［11］：
①有顱內(nèi)、 眶內(nèi)或軟組織膿腫等并發(fā)癥征象；
②足量抗菌藥物按療程治療效果不佳；
③反復(fù)發(fā)作；
④懷疑鼻－鼻竇部有良性或惡性新生物。
3.1.4 治療 根據(jù)引起患兒UACS的不同病因，采取不同的治療方案。
3.1.4.1 變應(yīng)性鼻炎治療
減少過敏原的接觸，
予以抗組胺藥物、
鼻用糖皮質(zhì)激素、
白三烯受體拮抗劑治療，
或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、鼻腔沖洗治療。
3.1.4.2 鼻竇炎
3.1.4.2.1 急性鼻竇炎
鼻部癥狀持續(xù)10 d以上，12周內(nèi)完全緩解為急性鼻竇炎［12］。
予以抗菌藥物治療，
青霉素類首選阿莫西林-克拉維酸鉀，
頭孢菌素類首選第二代頭孢類藥物，
臨床癥狀控制后繼續(xù)用藥1周，
鼻用糖皮質(zhì)激素癥狀控制后繼續(xù)用藥2周，
輔以鼻腔鹽水沖洗，黏液溶解促排劑或鼻腔局部減充血劑治療。
3.1.4.2.2 慢性鼻竇炎
鼻部癥狀持續(xù)12周以上為慢性鼻竇炎。
治療上一般不用抗菌藥物。
需鼻用糖皮質(zhì)激素8～12周，輔以鼻腔鹽水沖洗，黏液溶解促排劑。
以下情況考慮手術(shù)治療：
（1）影響鼻腔通氣和引流的腺樣體肥大和（或）腭扁桃體肥大；
（2）鼻息肉對竇口鼻道復(fù)合體引流造成阻塞；
（3）出現(xiàn)顱內(nèi)、眶內(nèi)或眶周等并發(fā)癥［12］。
3.1.4.3 腺樣體肥大
鼻塞、咳嗽、夜間打鼾、張口呼吸伴憋氣的癥狀，
檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大或腺樣體扁桃體均肥大者，可用鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑治療8～12周，
效果不佳者可采取手術(shù)治療。
3.2? 支氣管哮喘合并感染?
支氣管哮喘（簡稱哮喘）合并下呼吸道感染（簡稱感染）可表現(xiàn)為濕性咳嗽。
哮喘是常見的氣道慢性炎性疾病，其發(fā)生和反復(fù)發(fā)作常與呼吸道感染有關(guān)。
呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原體等是引起哮喘反復(fù)發(fā)作和難以控制的常見病原［13］。
同時，要注意一種少見的伴有氣道分泌物明顯增多的哮喘，臨床上表現(xiàn)為慢性濕性咳嗽。治療上使用抗菌藥物無效，而對糖皮質(zhì)激素治療敏感，易誤診為肺炎。
3.2.1 臨床表現(xiàn)
咳嗽、咳痰、氣喘，肺部哮鳴音或伴濕性啰音。或伴有發(fā)熱，白細(xì)胞升高等［14］。
3.2.2 診斷
哮喘的有關(guān)癥狀、體征，相關(guān)感染的檢測依據(jù)。
3.2.3 支氣管哮喘合并感染治療
抗氣道炎癥、緩解癥狀，
選擇針對性的抗菌藥物控制感染。
吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德抑制氣道炎癥；
短效β2受體激動劑（SABA）霧化吸入控制哮喘；
乙酰半胱氨酸（NAC）霧化吸入，氨溴索或氨溴特羅口服治療。
3.3 PBB與慢性化膿性肺疾病（chronic suppurative lung disease，CSLD）
PBB是由細(xì)菌引起的慢性支氣管內(nèi)膜感染性疾病，曾被稱為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和BE癥前期等［15］。
PBB致病菌主要是未分型流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等常見呼吸道病原菌。
PBB的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關(guān)［16-18］。
3.3.1 PBB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（即基于臨床改良PBB診斷標(biāo)準(zhǔn)）
（1）濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；
（2）抗菌藥物治療2周以上，咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；
（3）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
3.3.2 PBB確診標(biāo)準(zhǔn)（即基于病原微生物PBB診斷標(biāo)準(zhǔn)）
（1）濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；
（2）下呼吸道感染證據(jù)：痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）細(xì)菌培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)≥104 cfu/mL；
（3）抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)。
反復(fù)PBB定義：PBB每年反復(fù)＞3次。
難治性PBB定義：明確診斷PBB，抗菌藥物治療需要4周以上，咳嗽才能明顯緩解。
值得注意的是， 難治性PBB若遷延不愈， 將發(fā)展為CSLD， 而后者可進(jìn)一步發(fā)展為BE癥。
現(xiàn)認(rèn)為PBB、CSLD、BE癥可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。
3.3.3 CSLD診斷
反復(fù)發(fā)作的濕性咳嗽（每次＞4周，1年內(nèi)＞3次），
伴或不伴有其他癥狀，如活動后呼吸困難、氣道高反應(yīng)癥狀、生長困難、杵狀指（趾）、胸廓畸形、肺部濕啰音、肺過度充氣等；
影像學(xué)上無BE癥表現(xiàn)是兒童CSLD診斷的必要條件。
PBB、CSLD和BE癥三者均以慢性濕性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，區(qū)別在于癥狀和體征的嚴(yán)重程度、對2～4周口服抗菌藥物的治療反應(yīng)、以及高分辨CT的表現(xiàn)。
提出兒童CSLD的概念，有助于對兒童BE癥的早期識別及干預(yù)，對改善預(yù)后至關(guān)重要［19-20］。
3.3.4 CSLD治療
（1）病因治療：抗菌藥物治療，PBB患兒可優(yōu)先選擇7∶1阿莫西林-克拉維酸制劑或第2代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，通常療程需2～4周。
輕中度的CSLD患兒可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸，中重度者可靜脈給予頭孢噻肟或頭孢曲松，也可選擇哌拉西林-他唑巴坦或替卡西林-克拉維酸。
一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，要根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物治療；
一般建議CSLD給藥至少2周。
（2）對癥治療：可口服氨溴特羅或氨溴索5～7 d或霧化吸入黏液溶解劑NAC 0.3 g/次，每天1～2次，持續(xù)5～7 d。
3.4 BE癥
BE癥主要是由于長期氣道炎癥、阻塞引起氣道上皮和黏膜纖毛功能障礙，痰液排出困難，進(jìn)而導(dǎo)致氣道破壞、重塑、擴(kuò)張。
多表現(xiàn)為長期慢性濕性咳嗽。
BE癥可分為先天性BE癥和后天性BE癥。
先天性BE癥較少見，主要是氣管軟骨發(fā)育缺陷所致。
后天性BE癥主要見于感染后［21］，
常見于麻疹、百日咳、腺病毒感染引起的重癥肺炎［22-23］。
支氣管阻塞如氣道異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核及腫瘤壓迫及長期肺不張可以引起局限性BE癥。
免疫缺陷、黏膜清除障礙如PCD和CF等由于呼吸道反復(fù)感染，常常合并BE癥［24］。
許多慢性肺疾病，如哮喘、早產(chǎn)導(dǎo)致的支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性細(xì)支氣管炎、變應(yīng)性支氣管曲霉菌病、間質(zhì)性肺病等，以及結(jié)締組織病、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，隨著病情進(jìn)展也可以出現(xiàn)BE癥。
3.4.1 臨床表現(xiàn)
表現(xiàn)為長期、反復(fù)的呼吸道感染。
反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中慢性濕性咳嗽最為常見。
有研究報(bào)道4周口服抗菌藥物治療無效的慢性濕性咳嗽可以很好地預(yù)測BE癥［25］。
而另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)PBB（＞3次/年）亦有良好的預(yù)測作用［21］。
國外指南［20］強(qiáng)調(diào)＞4周的慢性濕性咳嗽和反復(fù)PBB（＞3次/年）在BE癥中的早期診斷作用。
病程長者，可有咯血、貧血及營養(yǎng)不良。
若有胸痛及咯血多提示病情的加重及惡化。
3.4.2 BE影像學(xué)特征
高分辨率CT（HRCT）征象主要有：
（1）支氣管—動脈比率增加（氣道內(nèi)徑與伴隨血管外徑的比值），可出現(xiàn)“印戒征”；
（2）支氣管壁明顯增厚，典型者可表現(xiàn)為“軌道征”；
（3）支氣管縱面觀支氣管逐漸變細(xì)的規(guī)律消失（遠(yuǎn)端較近端粗）；
（4）肺組織周圍出現(xiàn)支氣管結(jié)構(gòu)（胸膜下1 cm內(nèi)可見支氣管）；
（5）細(xì)支氣管黏液栓形成 “樹芽征”。其形態(tài)分類，包括柱狀BE、蔓狀BE和囊狀BE。
3.4.3 治療
改善呼吸道癥狀，維持或改善肺功能，減少急性發(fā)作，提升患兒的生活質(zhì)量，識別并治療潛在病因，阻止疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。
（1）去除病因，
可依病變區(qū)域不同進(jìn)行氣道分泌物體位引流，并配合霧化吸入黏液溶解劑如NAC，如是哮喘或慢性阻塞性肺病（COPD）可聯(lián)合吸入ICS（如布地奈德）、異丙托溴銨（SAMA）、SABA以減輕癥狀。
可通過纖維支氣管鏡行局部灌洗，清除過多的分泌物。
（2）抗菌藥物。
感染的病原菌多為革蘭陰性桿菌。通過痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)抗菌治療。
（3）低丙種球蛋白血癥患者可以定期補(bǔ)充丙球。
（4）對于病變部位肺不張長期不愈，或反復(fù)感染藥物治療不易控制者，可考慮手術(shù)治療。
3.5 遷延性肺炎和慢性肺炎
遷延性肺炎是指病程1～3個月的肺炎。
慢性肺炎是病程＞3個月的肺炎。
遷延性肺炎和慢性肺炎均病程遷延、病因多樣，多為感染性原因，常合并有基礎(chǔ)疾病，如免疫功能缺陷、先天性心臟病、氣道發(fā)育異常、胃食管反流等。
多見于＜3歲兒童，尤以＜1歲嬰兒。
臨床上對有咳嗽、氣促、呼吸困難和X線肺部實(shí)變影，病程＞3個月，而病因不明者，常診斷為慢性肺炎［26］。
3.5.1 臨床表現(xiàn)
咳嗽、咳痰。肺部可聞及痰鳴音。
3.5.2 診斷
根據(jù)咳嗽、咳痰持續(xù)的時間，結(jié)合胸部CT和支氣管鏡檢查的結(jié)果可以做出診斷。同時要尋找病因。
3.5.3 慢性肺炎的臨床特征與診斷：
（1）病程＞3個月，慢性濕咳＞4周。
（2）有不同表現(xiàn)形式，可以是肺炎癥狀和肺部實(shí)變影＞3個月；
或是肺炎癥狀連續(xù)出現(xiàn)，肺炎影像學(xué)改變一個部位尚未消散，另一部位又出現(xiàn)，呈連續(xù)慢性過程；
或是肺炎癥狀控制，但肺炎影像學(xué)改變持續(xù)不吸收消散［27］。
3.5.4 治療
針對感染的病原選擇合適的抗菌藥物治療。
聯(lián)合吸入SAMA、 SABA對癥治療， NAC霧化吸入溶解痰液。
若合并有免疫缺陷、 呼吸道先天性發(fā)育異常、 支氣管異物和鼻竇炎等， 采取相應(yīng)的治療。
同時兼顧支持療法， 注意加強(qiáng)營養(yǎng)與鍛煉。
3.6 百日咳及類百日咳綜合征
百日咳（pertussis，whooping cough）是由百日咳鮑特菌導(dǎo)致的呼吸道傳染病。
鮑特菌屬的其他菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體等也可以引起痙攣性咳嗽，
臨床上將其他病原體感染所致的痙攣性咳嗽常稱之為“類百日咳綜合征”［28］。
3.6.1 臨床表現(xiàn)
陣發(fā)性咳嗽、咳嗽終末伴有深長“雞鳴樣”吸氣性回聲、咳嗽后嘔吐。
在新生兒和小嬰兒常無典型的痙咳表現(xiàn)，多表現(xiàn)為屏氣發(fā)作，呼吸暫停和面色發(fā)紺。
咳嗽間歇期可聞及因氣道分泌物增加而排除不暢形成的濕性痰鳴音。
年長兒在咳嗽早期通常表現(xiàn)為陣發(fā)性、遷延性干咳，咳嗽后期則可出現(xiàn)黏痰較多的濕性咳嗽，反復(fù)陣發(fā)性痙咳，直至咳出大量黏稠痰液。
3.6.2 百日咳診斷
依靠典型臨床癥狀、
百日咳病原學(xué)檢查［包括痰液、 鼻咽拭子百日咳培養(yǎng)、 痰液聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測］、 血清學(xué)檢查等。
培養(yǎng)陽性是診斷百日咳感染的金標(biāo)準(zhǔn)， 但培養(yǎng)耗時長， 陽性率不高， 不利于疾病早期診斷。
百日咳PCR檢測靈敏度高， 能早期診斷。因此， 百日咳診斷需要結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。
3.6.3 治療
抗菌藥物首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，
包括阿奇霉素、克拉霉素及紅霉素等。
痙咳劇烈時可使用鎮(zhèn)咳藥或支氣管舒張劑，痰液黏稠可予化痰、吸痰。
選擇ICS和SAMA和（或）SABA吸入治療，尤其是痙咳期（2～6周）霧化吸入布地奈德，可明顯改善咳嗽癥狀［29］，必要時可以短期使用全身糖皮質(zhì)激素。
對痰液黏稠的幼兒，可使用祛痰藥物治療， 一般療程5～10 d， 如霧化吸入黏液溶解劑NAC或口服氨溴特羅等。
類百日咳綜合征應(yīng)根據(jù)明確的病原選用敏感抗微生物藥物治療。
3.7 TBTB
TBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、 黏膜下層、 平滑肌、 軟骨及外膜的結(jié)核病， 是結(jié)核病的特殊臨床類型， 屬于下呼吸道結(jié)核， 以往稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核［30］。
3.7.1 臨床表現(xiàn)
咳嗽、咳痰，可伴有咯血、氣喘及呼吸困難等癥狀，
部分伴有發(fā)熱、盜汗、納差、消瘦、乏力、活動減少等結(jié)核中毒癥狀，
可能有與結(jié)核病患者的密切接觸史。
肺部體征可不明顯，也可出現(xiàn)哮鳴音、干濕性啰音。
3.7.2 TBTB診斷
依靠結(jié)核病接觸史、
臨床表現(xiàn)
及結(jié)核分枝桿菌、
胸部影像學(xué)檢查、
結(jié)核菌素試驗(yàn)和（或）γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）、
支氣管鏡等檢查綜合診斷。
合并氣道狹窄時， 可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、 肺不張或局限性肺氣腫等。
氣管、 支氣管的HRCT、 多維重建等檢查對病變部位、 范圍等診斷有幫助。
支氣管鏡下可表現(xiàn)為氣管、 支氣管黏膜充血水腫、 糜爛、 潰瘍、 壞死、 肉芽腫、 瘢痕、 管腔狹窄、 管腔閉塞、 管壁軟化及支氣管淋巴結(jié)瘺等［31］。
由于臨床往往缺乏特異性，影像學(xué)檢查具有一定局限性，目前支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查是確診TBTB的依據(jù)。
根據(jù)支氣管鏡下觀察及組織病理學(xué)特征，可分為6個類型。臨床分活動、好轉(zhuǎn)及穩(wěn)定3期。
3.7.3 治療
抗結(jié)核藥物化學(xué)治療要根據(jù)該病的分型、分期不同采取相應(yīng)的方案。
同時，可以在抗結(jié)核藥物全身化學(xué)治療的基礎(chǔ)上，配合支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療。
3.8 氣管支氣管異物
氣管支氣管異物指異物進(jìn)入、停留或嵌頓于氣管或支氣管內(nèi)的狀態(tài)，是一種潛在危及兒童生命的急癥［32］，
多發(fā)生在 3歲以下兒童。
異物的種類繁多，以植物異物最常見，其中多為花生米、瓜子等。
3.8.1 臨床表現(xiàn)
表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)劇烈嗆咳、憋氣、呼吸困難甚至窒息。
異物堵塞雙側(cè)支氣管可短時間內(nèi)出現(xiàn)窒息死亡［33］。
異物長期刺激氣道黏膜以及合并細(xì)菌感染時可產(chǎn)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、濕性咳嗽。
部分出現(xiàn)肺炎、氣胸、縱隔或皮下氣腫、BE癥、咯血、肺膿腫等并發(fā)癥。
影像學(xué)檢查對不透光異物可明確定位，透光異物可呈現(xiàn)肺氣腫、縱隔及皮下氣腫、縱隔擺動或肺不張［34］。
多層螺旋 CT、三維重建及虛擬支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用可提高異物的診斷率。
3.8.2 診斷
主要根據(jù)異物吸入病史或可疑病史、典型癥狀及體征，輔以必要的影像學(xué)檢查，疑難病例可借助支氣管鏡檢查確診［35］。
3.8.3 治療 診斷后應(yīng)迅速進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估，制定治療方案，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǎ?b>采用硬質(zhì)或纖維支氣管鏡盡快取出異物［36］。
4 引起兒童慢性濕性咳嗽的少見病
在對兒童慢性濕性咳嗽的病因診斷時，還要密切關(guān)注呼吸道少見疾病，如喉-氣管-支氣管軟化及先天性氣管支氣管畸形、PCD、CF等疾?。?］。
4.1 喉-氣管-支氣管軟化及先天性氣管支氣管畸形 氣道軟化是一種由于氣道壁及其支撐軟骨的減弱以及中央氣道膜質(zhì)部分的松弛而導(dǎo)致氣道異常塌陷的疾病，可分別發(fā)生在喉、氣管、支氣管3個層面，或者同時存在［37］。氣道軟化可以是先天性的（系軟骨成熟受損引起，或伴其他異常，如氣管食管瘺或先天性血管環(huán)等），也可能是后天獲得的，如插管、創(chuàng)傷、感染、慢性炎癥或腫瘤、血管、骨骼的長期外部壓迫。先天性氣管支氣管畸形［18］，包括氣管性支氣管、氣管橋等；氣管畸形可與先天性肺血管畸形并存，如血管環(huán)、肺動脈吊帶所造成支氣管狹窄等。
4.1.1 臨床表現(xiàn) 氣道軟化和先天性氣管支氣管畸形會因氣道狹窄，導(dǎo)致氣管支氣管分泌物潴留，造成兒童反復(fù)咳嗽、喘息、肺部感染、嚴(yán)重導(dǎo)致呼吸困難。氣管軟化或畸形與慢性濕性咳嗽，特別是與PBB密切相關(guān)［38］。
4.1.2 檢查 鼻咽鏡和支氣管鏡檢查分別是喉、氣道軟化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［39］。氣道畸形可通過CT氣道重建或者支氣管鏡檢查幫助明確。
4.1.3 治療 以維持呼吸為主。氣道軟化時可補(bǔ)充維生素D3和鈣劑［40］。必要時在控制感染的基礎(chǔ)上，予吸入ICS和（或）SAMA、NAC溶液。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難可予呼吸機(jī)輔助呼吸；必要時氣道支架介入治療，或手術(shù)治療。
4.2 PCD PCD是由纖毛運(yùn)動異常引起的一組常染色體隱性遺傳疾病，包括Kartagener綜合征、不動纖毛綜合征、纖毛運(yùn)動方向缺陷。由于呼吸道被覆的黏膜柱狀上皮細(xì)胞的纖毛發(fā)生結(jié)構(gòu)缺陷，引起纖毛清除功能障礙，呼吸道分泌物、細(xì)菌和黏液不能正常排出，引起濕性咳嗽、咳膿痰等癥狀?？捎虚L期反復(fù)的呼吸道慢性感染，如慢性支氣管炎、慢性鼻竇炎、慢性中耳炎、BE、肺不張等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、呼吸困難。新生兒或嬰兒即可出現(xiàn)明顯癥狀。PCD容易漏診或診斷延遲，濕性咳嗽經(jīng)抗菌藥物治療4周仍不能緩解需要考慮排除PCD［18］。
4.2.1 臨床特征和診斷線索?。?）不明原因的足月新生兒呼吸窘迫伴有肺葉塌陷和（或）需要持續(xù)氣道正壓（CPAP）和（或）＞24 h氧氣支持；（2）任何器官偏側(cè)性缺陷——完全性內(nèi)臟反位，心房不定位或異位；（3）出生后第1年開始每天、全年的濕性咳嗽，或胸部CT提示BE；（4）出生后第1年開始每天、全年的鼻塞，或鼻竇CT檢查提示全鼻竇炎；（5）透射電鏡檢查提示纖毛結(jié)構(gòu)、纖毛擺動頻率及擺動形式異常；纖毛結(jié)構(gòu)異常包括動力臂缺失、微管轉(zhuǎn)位、中央鞘缺失、 纖毛方向障礙等；纖毛擺動頻率＜11 Hz；纖毛擺動波形異常包括擺動僵直、擺動幅度降低、不能沿長軸彎曲、微管轉(zhuǎn)位時出現(xiàn)環(huán)形擺動等；（6）1個PCD相關(guān)基因的等位基因突變；（7）5歲以上兒童，在間隔2個月以上的穩(wěn)定期，2次鼻一氧化氮均＜77 nL/min（＜128 ppb），并可排除CF［41-42］。
4.2.2 治療 主要是對癥治療，以延緩病情進(jìn)展。及時清除呼吸道分泌物和黏液，保持氣道通暢。霧化吸入3%～7%高滲鹽水［43］和NAC黏液溶解劑是常用的治療方法。物理療法如體位引流、拍背排痰、呼吸功能鍛煉和加強(qiáng)體育鍛煉等，可增強(qiáng)氣道的清除功能。正壓呼氣裝置（PEP）及高頻震蕩胸壁技術(shù)等，可增加呼吸肌功能，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的排出，提高氣道的廓清能力。有繼發(fā)感染時，需要選用敏感抗菌藥物?；純嚎山臃N流感、肺炎球菌疫苗，預(yù)防呼吸道感染。當(dāng)鼻息肉、肺不張等保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療?；蚓庉嫾夹g(shù)的治療目前尚在實(shí)驗(yàn)階段。
4.3 CF CF是一種常染色體隱性遺傳病，由于囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因缺陷導(dǎo)致其編碼的氯離子通道蛋白功能異常，使氣道表面的鈉離子重吸收增加、水分泌減少，痰液黏稠不易清除，滯留并阻塞氣道，可引起慢性濕性咳嗽。雖然CF在高加索人群中是最常見的致死性遺傳性疾病，但在慢性咳嗽隊(duì)列中病因?yàn)镃F的患兒僅占0.3%［44］。在我國該病仍相對罕見［45］。
4.3.1 臨床特征?。?）慢性、反復(fù)下呼吸道感染（尤其是銅綠假單胞菌感染），BE癥；（2）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病，難治性哮喘；（3）慢性鼻竇炎，鼻息肉；（4）胎糞性腸梗阻，遠(yuǎn)端小腸梗阻綜合征；（5）胰腺功能不全，反復(fù)胰腺炎；（6）新生兒黃疸消退延遲，肝功能異常，肝硬化；（7）低滲性脫水，假性巴特綜合征（低鉀、低鈉、低氯、堿中毒）；（8）生長發(fā)育落后，杵狀指（趾）；（9）CF家族史。
4.3.2 診斷 汗液氯離子濃度≥60 mmol/L；或濃度在30～59 mmol/L之間，存在兩個CFTR基因致病性突變可確診CF［46］。
4.3.3 治療［47］ （1）肺部病變的治療：目的是清除氣道分泌物并控制感染?？刹捎渺F化吸入支氣管舒張劑、黏液溶解劑，胸部物理療法及體位引流；必要時使用適當(dāng)抗菌藥物。如有肺部并發(fā)癥則進(jìn)行相應(yīng)治療。重癥或急性加重者宜予吸氧，必要時無創(chuàng)或機(jī)械通氣治療。（2）消化道病變治療和營養(yǎng)支持治療：給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素膳食。并注意補(bǔ)充食鹽。存在胰腺外分泌功能不全的患兒給予胰酶替代治療。如存在胎糞性腸梗阻、胃食管反流、肝臟疾病、胰腺炎等消化道并發(fā)癥，則給予相應(yīng)治療。（3）其他并發(fā)癥的治療。（4）基因治療：目前已經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥物有治療G551D突變的Ivacaftor （Kalydeco），和治療F508del突變的Lumacaftor/Ivacator（Orkambi）。
5 兒童慢性濕性咳嗽的診斷和鑒別診斷流程
5.1 對慢性濕性咳嗽的病因診斷應(yīng)收集以下臨床證據(jù) （1）病史詢問：詳細(xì)詢問病史包括患兒年齡、咳嗽持續(xù)時間、痰量及痰液顏色、咳嗽誘發(fā)因素、咳嗽時相（如清晨、夜間、運(yùn)動后、改變體位）、咳嗽性質(zhì)（如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性）、有無咯血，有無打鼾、鼻塞流涕、清嗓，有無耳道流膿，使用藥物治療情況；有無異物或可疑異物吸入史、有無喂養(yǎng)困難、既往有無反復(fù)呼吸道感染、有無喘息病史、有無內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、有無過敏性疾病或過敏性疾病家族史等，要注意患兒暴露的環(huán)境因素（如被動吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等）。（2）體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育情況，有無發(fā)紺、杵狀指（趾），呼吸頻率，腭扁桃體和（或）增殖體（腺樣體）有無肥大或腫大，咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附等，胸廓有無畸形，尤其要注意肺部及心臟體征。
5.2 輔助檢查 （1）影像學(xué)檢查：慢性濕性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)做胸部X線胸片檢查［48］，依據(jù)胸片檢查有無異常，決定下一步診斷性治療或檢查。如果胸片仍不能明確診斷或病情復(fù)雜的患兒，可以行胸部HRCT檢查［18］。對懷疑腺樣體肥大/腫大的患兒，可行頭頸側(cè)位片，了解腺樣體增大的情況；對懷疑鼻竇炎的患兒，可行鼻竇部CT，但不作為常規(guī)檢查［2］。（2）鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大的患兒，可行該檢查協(xié)助診斷［2］。（3）支氣管鏡檢查：對于慢性濕性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療效果欠佳、懷疑有氣道發(fā)育畸形或氣道異物、TBTB的患兒可做支氣管鏡檢查及灌洗。鏡下支氣管化膿性表現(xiàn)、BALF細(xì)胞學(xué)分類及病原學(xué)檢查，有助于PBB［20］、CSLD［49］ 診斷。（4）誘導(dǎo)痰、BALF的病原微生物分離培養(yǎng)：可提示或明確呼吸道感染病原。（5）肺功能：對慢性濕性咳嗽患兒懷疑有合并疾病，如哮喘，在抗感染治療效果欠佳時，年長兒可行肺通氣功能檢查，并根據(jù)第1秒用力呼氣容積（FEV1）進(jìn)一步做支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)。（6）血清總IgE、特異性IgE和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：對懷疑與過敏相關(guān)的咳嗽、了解患兒有無特應(yīng)性體質(zhì)等有一定參考價(jià)值［2］。（7）其他：對懷疑與肺部原發(fā)疾病相關(guān)的慢性濕性咳嗽，如PCD，可行鼻黏膜或支氣管黏膜電鏡檢查、高速數(shù)字化顯微攝像檢查，基因檢測［2］等；如CF，可行汗液氯化物檢測、基因檢測、其他系統(tǒng)功能的評估［50］等。對懷疑有免疫缺陷的患兒，應(yīng)作相應(yīng)的免疫功能檢測［51］。
5.3 診斷和鑒別診斷流程 見圖1。
6 兒童慢性濕性咳嗽的治療原則
6.1 治療原則?。?）病因治療：盡可能明確病因，并對因治療。病因不明可根據(jù)常見病因、少見病因順序進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。（2）抗感染治療：有病原感染證據(jù)，可考慮使用敏感的抗菌藥物。（3）祛痰治療：祛痰為主，止咳為輔，鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。（4）抗氣道炎癥治療：存在氣道炎癥與過敏疾病，可選擇抗炎、抗過敏治療。（5）隨訪和再評估：治療后應(yīng)及時隨訪，癥狀無明顯緩解，應(yīng)對診斷和治療進(jìn)行重新評估。關(guān)注治療依從性、有否呼吸道感染、過敏原接觸、煙霧暴露及患兒父母的期望值。
6.2 常用藥物?。?）抗菌藥物：考慮細(xì)菌感染，建議使用阿莫西林-克拉維酸或第二代、 第三代頭孢類藥物；考慮肺炎支原體等非典型病原感染， 建議使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物；針對真菌、結(jié)核菌等可以選用相應(yīng)藥物治療。一旦明確感染病原，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗感染治療。（2）祛痰類藥物：針對氣道痰液黏稠性、黏液高分泌和黏液排除動力下降等治療。①黏液溶解劑：降低黏液稠度，達(dá)到化痰效果。以NAC為代表，吸入型NAC可用于霧化治療祛痰。其可使黏液糖蛋白多肽鏈的二硫鍵斷裂，降低痰液粘滯度，易于咳出［52］。此外，NAC中的巰基（-SH）可抑制細(xì)菌生長與細(xì)菌的黏附，減少細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物的產(chǎn)生，抑制多種細(xì)菌如葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌等形成生物被膜［53］。②黏液調(diào)節(jié)劑：抑制氣道黏液高分泌。以抗膽堿能藥物為代表。氣道黏液分泌主要受M3-受體調(diào)控，乙酰膽堿和黏液腺體M3-受體結(jié)合后，激活磷脂酶C，開啟鈣通道，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，增加黏液分泌［54］。SAMA可有效阻斷M3-受體，抑制氣道黏液腺分泌。③黏液動力促進(jìn)劑：刺激表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加纖毛清除功能。包括氨溴索、氨溴特羅、桃金娘油等。氨溴索可刺激呼吸道表面活性劑的形成，調(diào)節(jié)漿液性和黏液性液體的分泌， 降低痰液對纖毛的黏著力， 使痰液容易咳出［55］。并且與抗菌藥物具有協(xié)同作用［56］。支氣管舒張劑可在舒張支氣管的同時減少黏液分泌。④黏液清除劑：高滲鹽水有助于促進(jìn)痰液排除。對于BE癥、PCD， 5%～7%高滲鹽水霧化吸入， 有助于促進(jìn)黏液排出［57］。但對于氣道慢性炎癥性疾病， 由于可能會出現(xiàn)喘憋和誘發(fā)呼吸困難， 不建議使用［58］。（3）糖皮質(zhì)激素：作為抗氣道炎癥藥物， 作用于多種炎性細(xì)胞及炎癥因子， 可有效抑制氣道炎癥滲出、 黏膜水腫與黏液分泌。ICS常用于治療氣道急、 慢性炎癥相關(guān)性疾病， 如哮喘、 咳嗽變異型哮喘等。布地奈德是目前惟一批準(zhǔn)的能在≤4歲的兒童也可以使用的霧化類ICS［32］。
6.3 胸部物理治療 拍背或胸背部叩擊、有效的深呼吸和咳嗽、適當(dāng)體位引流等物理治療有利于排痰。
參考文獻(xiàn) (略)
