文|程瑞林（山東大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科）
來源|（微信公眾號）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
骨折愈合的類型
可將骨折愈合過程分為一期愈合（直接愈合）和二期愈合（間接愈合，自然愈合）【2】。
一期愈合是指骨折復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定后，骨折斷端可通過哈弗系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接，X線平片上無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。其特征為愈合過程中無骨皮質(zhì)區(qū)吸收，壞死骨在被吸收的同時由新的板層骨取代，達(dá)到皮質(zhì)骨間的直接愈合。
Robert Danis（比利時，一九四幾年）首次使用加壓的方式進(jìn)行固定，并發(fā)現(xiàn)骨折愈合的過程中始終沒有骨痂的出現(xiàn)，他把這種愈合方式稱為一期愈合。達(dá)了絕對穩(wěn)定，一期愈合才會發(fā)生。一期愈合是在人為的干擾下的愈合過程。
二期愈合是膜內(nèi)化骨與軟骨化骨兩種成骨方式的結(jié)合，有骨痂形成。臨床上骨折愈合過程多為二期愈合。
影響骨折愈合的因素
血運：骨膜血運、滋養(yǎng)動脈、周圍軟組織血運
力學(xué)環(huán)境：穩(wěn)定，骨折固定
感染
微動
早期血腫
骨折端的血運對愈合影響是最大的。沒有血運，就沒有愈合。在手術(shù)過程中要盡可能保護(hù)骨膜。在生理狀態(tài)下，骨膜的血運是最主要的。但在骨折以后就不定，大多數(shù)時候骨膜撕脫損傷嚴(yán)重。這種情況下，骨折的血運從肌肉的附著點來。肌肉在骨頭上的附著點，由肌肉的血運來提供骨頭的血運。因此我們在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)該盡可能的減少肌肉的損傷，從而保護(hù)骨折端的血運。
骨折固定的機(jī)制
無論什么樣的固定方式，從機(jī)理上來講只有兩個：夾板作用、加壓作用【3】。
【瑞麟】從畸形矯正角度講，夾板作用可限定成角畸形和移位畸形，加壓作用可限定旋轉(zhuǎn)畸形、長度畸形、移位畸形、成角畸形。
夾板作用：強(qiáng)度與長度成正比，與至骨骼的距離成反比。
夾板作用指用一個比較結(jié)實的物體把骨折的兩端連接在一起，比如使用石膏、鋼板、外固定架。只要把骨折端連在一起了，這樣的作用即是夾板作用。
夾板長度越長，固定作用越好；它離骨頭越近，固定作用越好，而越遠(yuǎn)效果則越差。
使用石膏固定，因其與骨頭距離遠(yuǎn)，所以需要長的石膏固定；而使用鋼板固定，因其貼近骨頭表面，所以就不需要太長的固定長度。
加壓作用：產(chǎn)生前負(fù)荷反抗彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。產(chǎn)生絕對穩(wěn)定
其先決條件：解剖復(fù)位（一般需切開直視下復(fù)位）、骨折端沒有微動、無骨痂愈合
前負(fù)荷就是把加壓了以后，把骨折兩斷端緊緊地頂在一起，再接受外力的負(fù)荷時，它不會產(chǎn)生運動；骨折端緊緊頂在一起，在被動移動時會有巨大的摩擦力，從而抵抗旋轉(zhuǎn)。
骨折愈合的應(yīng)變理論
Stephan Perren 1987
A tissue cannot be formed by the bone healing organ if the interfragmentary strain is greater than the yield tolerance of the tissue concerned.
【瑞麟】骨折愈合過程中，如果骨折斷端受到的應(yīng)力大于某種組織自身的承受力，則該組織不會在該斷端間隙中產(chǎn)生。
骨折愈合與力學(xué)環(huán)境
力學(xué)環(huán)境：骨折愈合、愈合方式
力學(xué)環(huán)境決定骨折的愈合方式以及是否愈合。絕對穩(wěn)定就會一期愈合；有微動，相對穩(wěn)定就會二期愈合；不穩(wěn)定就會不愈合。
骨折愈合與內(nèi)固定物
骨折愈合之前，內(nèi)固定物承載負(fù)荷
骨折愈合之后，內(nèi)固定物載荷減少
過大載荷導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂
內(nèi)固定材料隨著骨折逐漸愈合，其所承載的應(yīng)力越來越少。內(nèi)固定的材料是金屬的，是非生命的。非生命的物體和生命物體的區(qū)別在哪？它是死的，生命體是活的。從力學(xué)上來講，它可以承受很大的瞬間應(yīng)力，但是不能承受疲勞應(yīng)力。人的骨頭是活的，其特點是，可以耐受長期的疲勞的應(yīng)力，因為它有新陳代謝，但不能耐受瞬間巨大的應(yīng)力。
鋼板受到應(yīng)力以后就逐漸損傷了，時間長了就容易斷?？鞌嗟臅r候，骨頭長住了，鋼板不受力了，它就斷不了。
假如應(yīng)力過大，或者骨折始終不愈合，這鋼板上所承受的用力時間太長了，超過了它的應(yīng)變耐受性，這個時候鋼板就斷了。
內(nèi)固定物斷裂的原因主要是，骨折不愈合導(dǎo)致的內(nèi)固定物疲勞斷裂。
骨折治療的原則
骨折的治療有三大原則，即復(fù)位、固定和康復(fù)治療【2】。
1.復(fù)位
是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。
骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)有解剖復(fù)位和功能復(fù)位。
解剖復(fù)位：骨折端通過復(fù)位、恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好時，稱解剖復(fù)位。
功能復(fù)位：經(jīng)復(fù)位后，兩骨折端雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位。功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是：①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯形。②成角移位必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肱骨干骨折稍有畸形，對功能影響不大。③長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達(dá)1/3，干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4.
2.固定
即將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。
3.功能鍛煉及康復(fù)
是在不影響固定的情況下，盡快地恢復(fù)病肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉和康復(fù)治療，可促進(jìn)病肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌肉萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)病肢功能的重要保證。
絕對穩(wěn)定
良好的力學(xué)穩(wěn)定性
解剖復(fù)位
血運破壞：易導(dǎo)致不愈合
一期愈合強(qiáng)度不足：易再骨折
絕對穩(wěn)定具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，要求解剖復(fù)位，從力學(xué)上獲得了良好的穩(wěn)定性，但是，由于解剖復(fù)位需要切開，就損傷了軟組織損傷了肌肉，血運受了破壞，就容易導(dǎo)致骨折不愈合。一期愈合的強(qiáng)度要弱于二期愈合。
絕對穩(wěn)定有兩個條件，第一個骨折端簡單，第二個血運一定好。血運如果不好，骨質(zhì)再不好，那不能做絕對穩(wěn)定，應(yīng)該做相對穩(wěn)定。
應(yīng)力集中
絕對穩(wěn)定，把所有的釘子都打滿了，它的應(yīng)力是非常集中的，鋼板容易斷。
相對穩(wěn)定
骨折端有一定的微動
功能復(fù)位
二期愈合（骨痂愈合）
相對穩(wěn)定的定義就是骨折端有一點微動，復(fù)位不要求達(dá)到解剖復(fù)位，而要求達(dá)到功能性復(fù)位，愈合方式是骨痂愈合。
功能復(fù)位是指，骨干不能有短縮，不能有成角，不能有旋轉(zhuǎn)。
應(yīng)力分散
相對穩(wěn)定是把應(yīng)力分散，允許骨折端有一定的活動，應(yīng)力分散以后，對內(nèi)植物也是一種保護(hù)。
微動與骨折愈合
1.一定量的微動刺激骨痂生長
2.二期愈合骨強(qiáng)度高于一期愈合
相對穩(wěn)定的技術(shù)
石膏支具
橋接鋼板
髓內(nèi)針
外固定支架
橋接鋼板(bridge plate): plate span ratio and plate screw density[3]
In comminuted fracture the plate length should be 2 to 3 times higher than the overall fracture length. In simple fractures this ratio should be raised to a value of 8 to 10. In addition the plate screw density should be kept below a value of 0.5, indicating that less than half of the plate holes are occupied by screws.
相對穩(wěn)定的適應(yīng)證
干骺端骨折
骨干骨折
對于骨折愈合，不僅要考慮力學(xué)因素，也要考慮生物學(xué)因素。
要實現(xiàn)絕對穩(wěn)定，必須達(dá)到解剖復(fù)位，其代價就是比較大的軟組織剝離，破壞血運。
Ganz（1990）提出生物學(xué)固定的概念，要保護(hù)軟組織，保護(hù)血運。
1997 mini incisions (MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)。1997年德國醫(yī)生就覺得我的鋼板置入，能不能不切開，經(jīng)皮進(jìn)入，即MIPO經(jīng)皮鋼板置入的方法。這樣使得血運得到了保護(hù)。經(jīng)皮置入鋼板，不可能是絕對的穩(wěn)定，肯定是相對的穩(wěn)定，因此就提出所謂微創(chuàng)鋼板置入的概念。
微創(chuàng)操作技術(shù)
經(jīng)過軟組織窗口進(jìn)達(dá)骨骼
減少醫(yī)源性軟組織損傷
保護(hù)軟組織及骨折端血運
良好的骨折愈合生物學(xué)環(huán)境
要求
骨干骨折間接復(fù)位
保護(hù)軟組織
相對穩(wěn)定
間接復(fù)位的方法：牽引、枕墊、Joystick（搖桿）、外固定架、撬撥復(fù)位、鉗夾復(fù)位（點狀復(fù)位鉗，Collinear forceps）、AO distractor、Ex Fix（外固定架）。復(fù)位好了后，我們再打入鎖髓內(nèi)針或鋼板，MIPO打入鋼板也可以。
還有一個辦法是我們用解剖接骨板來進(jìn)行復(fù)位：先把接骨板經(jīng)皮打入，使接骨板貼合骨面的狀態(tài)下擰入螺釘。還可以用髓內(nèi)釘進(jìn)行復(fù)位，先把髓內(nèi)釘自近端打入，再用近端找遠(yuǎn)端，對合后穿過。
總結(jié)
相對穩(wěn)定
間接復(fù)位
功能復(fù)位
骨折端微動
保護(hù)血運
愈合率高
相對穩(wěn)定要求的復(fù)位不是解剖復(fù)位，而是間接復(fù)位，要求達(dá)到功能性復(fù)位，骨折端可以有一定的微動，微動可以促進(jìn)骨折愈合，另外它保護(hù)了血運，能夠獲得比較高的骨折愈合率。
參考文獻(xiàn)
1.危杰（北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科），《相對穩(wěn)定固定的生物力學(xué)、技術(shù)和骨折愈合原理》，（微信公眾號）創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院，20180928（視頻原出處：CIFO基金會培訓(xùn)班（包頭站））
2.陳孝平、汪建平、趙繼宗 主編《外科學(xué)》第9版，人民衛(wèi)生出版社，2018
3.Emanuel Gautier, Bridge plating, AO foundation. https://www.aofoundation.org/Documents/8_bridgeplating.pdf
