文|程瑞林（山東大學第二醫(yī)院足踝外科）
來源|（微信公眾號）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
目錄
分型
AO分型
A型：干骺端骨折，骨折線未到關節(jié)面。關節(jié)外骨折
A1：簡單骨折；A2：楔形的骨折塊；A3：干骺端粉碎的骨折。
B型：關節(jié)內(nèi)的部分骨折。
B1：單純的劈裂；B2：塌陷；B3：劈裂加塌陷。
C型：關節(jié)內(nèi)的完全骨折。
C1：關節(jié)兩部分骨折；C2：關節(jié)面兩部分骨折+干骺端粉碎性骨折；C3：關節(jié)面粉碎性骨折+干骺端粉碎性骨折。
其他分型
股骨頸骨折多用Garden分型，脛骨平臺骨折多用Schatzker分型，肩關節(jié)骨折多用Neer分型，踝關節(jié)骨折多用Lauge-Hansen分型
關節(jié)骨骨折的治療原則
全面評估（X線、CT）
恢復關節(jié)面的解剖形態(tài)
恢復肢體力線
正確掌握手術時機
正確選擇固定方法（解剖復位、堅強固定）
早期關節(jié)活動
瑞麟（微信公眾號：云中瑞麟），疾病的治療原則應考慮，恢復患處的功能，緩解癥狀，預防并發(fā)癥，防止復發(fā)。
疾病診治流程
一、診斷
評估（病史、查體、影像學）、分型、分期
二、治療
復位（解剖復位、功能復位）、固定（絕對穩(wěn)定、相對穩(wěn)定）、康復鍛煉（早期活動）
復位：恢復關節(jié)面的解剖形態(tài)、恢復肢體的力線。
關節(jié)內(nèi)骨折：解剖復位，堅強內(nèi)固定，獲得絕對穩(wěn)定，目的在于關節(jié)能夠早期活動，來防止關節(jié)軟骨的退行性改變。
治療目的及方法
目的是讓病人的關節(jié)早期的、主動的、無痛且穩(wěn)定的進行活動。
關節(jié)的兩大功能：靈活&穩(wěn)定。
【瑞麟】關節(jié)內(nèi)骨折的治療目的是，恢復關節(jié)的穩(wěn)定性（軟組織穩(wěn)定：包括關節(jié)囊、韌帶、肌肉、皮膚等：骨組織穩(wěn)定：骨折愈合、關節(jié)匹配、力線正常）和活動性（預防關節(jié)僵硬的發(fā)生），并預防長遠之后的創(chuàng)傷性關節(jié)退變（恢復關節(jié)面的平整、關節(jié)的匹配度、力線正常）的發(fā)生。
恢復關節(jié)面的解剖形態(tài)
復位標準：骨折移位/塌陷<10mm(根據(jù)不同部位，上限有時也調(diào)整為5mm或2mm)
關節(jié)面塌陷的處理：關節(jié)面復位、關節(jié)面下植骨、支撐固定（鎖定鋼板）
恢復肢體力線
復位標準：成角<5°
力線不好，關節(jié)處應力分布不均，造成關節(jié)軟骨過度的負重，過度的損害，容易導致骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。
干骺端骨折處理：力線復位（長度、軸線、旋轉(zhuǎn)）、（相對穩(wěn)定）穩(wěn)定固定、血運保護
并發(fā)癥[2]
1.損傷性骨化（traumatic myositis ossificans）
又稱骨化性骨炎。由于關節(jié)扭傷、脫位或關節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當使血腫擴大，血腫機化并在關節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成嚴重關節(jié)活動功能障礙。常見于肘關節(jié)。
2.創(chuàng)傷性關節(jié)炎（traumatic osteoarthritis）
關節(jié)內(nèi)骨折，關節(jié)面遭到破壞，未能達解剖復位，骨愈合后使關節(jié)面不平整，長期磨損致使關節(jié)負重時出現(xiàn)疼痛。
3.關節(jié)僵硬（joint stiff）
病肢長時間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連，同時關節(jié)囊和周圍肌肉攣縮，致使關節(jié)活動障礙。
手術適應證
移位型關節(jié)內(nèi)骨折
關節(jié)內(nèi)開放骨折
老年病人
老年人長期外固定制動關節(jié)容易僵硬，做內(nèi)固定能早期活動可以預防關節(jié)僵硬。
關節(jié)軟骨是沒有血運的，關節(jié)軟骨的營養(yǎng)靠滑液的營養(yǎng)成分，而滑液的循環(huán)是靠著運動。如果沒有運動滑液就停止了。當一個肢體長期制動以后，關節(jié)沒有運動，滑液不會循環(huán)，關節(jié)軟骨就會發(fā)生退行性改變。而關節(jié)軟骨一旦壞死/退行性改變后是沒法再生的。特別是對于老年人，關節(jié)軟骨本身就很脆弱也很薄，即使是存在沒有移位的閉合的骨折，也建議行內(nèi)固定治療。
手術時機
盡早手術
延遲手術：軟組織腫脹
一般情況下，提前手術會比延期的手術效果要好，但軟組織條件差（如腫脹明顯時）建議延遲手術。
外固定方法
石膏、功能支具、牽引（有復位的功能，使關節(jié)面大致復位，軟組織條件的準備）、外固定支架（創(chuàng)傷控制，維持牽引作用）
內(nèi)固定方法
鋼絲：骨折塊較小
張力帶：撕脫骨折、橫斷骨折
拉力螺釘：B1型骨折、骨折塊較大、骨質(zhì)良好（骨質(zhì)疏松的患者禁用）、病人要求較低
傳統(tǒng)鋼板： 既有鋼板的支撐作用，又可以打入螺釘，起到拉力螺釘作用，起到加壓作用（鎖定鋼板對骨折端沒有加壓作用）。適應證：骨折塊完整；病人要求高希望早期活動。
鎖定鋼板：嚴重粉碎的骨折，關節(jié)面塌陷的骨折，骨質(zhì)疏松，軟組織條件差（MIPPO，即經(jīng)皮鋼板植入技術）
環(huán)形外固定架：嚴重開放骨折、軟組織條件非常差
髓內(nèi)釘：無移位骨折、骨折塊完整、漂浮膝
動力股骨髁螺釘：骨折塊完整、骨質(zhì)良好
角鋼板、螺釘：簡單骨折
人工關節(jié)置換：老年人嚴重粉碎的無法固定的關節(jié)
術后處理
制動的結(jié)果：
關節(jié)軟骨退行性改變
關節(jié)周圍軟組織粘連
關節(jié)僵硬
切開復位+制動的結(jié)果：
關節(jié)軟骨退行性改變
更多的關節(jié)周圍軟組織粘連
更多的關節(jié)僵硬
康復計劃：盡一切可能早期活動。
關節(jié)內(nèi)骨折治療完后一定要進行系統(tǒng)的康復訓練，如CPM機訓練（被動訓練）、CAM機訓練（主動訓練）。
EX-Fixator：在外固定架保護下進行早期鍛煉。
參考文獻
1.危杰（北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科），《關節(jié)內(nèi)骨折的治療原則》，（微信公眾號）創(chuàng)傷網(wǎng)絡學院，20180930 （視頻原出處：CIFO基金會培訓班（包頭站））
2.陳孝平、汪建平、趙繼宗 主編《外科學》第9版，人民衛(wèi)生出版社，2018
