述評(píng)：《相互保式惠民保是醫(yī)療保險(xiǎn)第二支柱》

閆安，2025.4.3

清華大學(xué)楊燕綏教授團(tuán)隊(duì)這篇《相互保式惠民保是醫(yī)療保險(xiǎn)第二支柱》代表國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)改革動(dòng)向和發(fā)展前沿認(rèn)知。首先文章理論認(rèn)知框架是“規(guī)制引領(lǐng)”，即規(guī)制通過(guò)行政手段和規(guī)則準(zhǔn)入等，來(lái)克服政府失靈和市場(chǎng)失靈現(xiàn)象。規(guī)制具有強(qiáng)制性和約束力，旨在維護(hù)社會(huì)秩序，保障公共利益。邏輯前提，等于承認(rèn)我國(guó)現(xiàn)有鄭功成教授言及和抨擊“社商不清”問(wèn)題存在，而且需要規(guī)制突破。

層次化在于公益性、非營(yíng)利性、營(yíng)利性的分門(mén)別類政策監(jiān)管引領(lǐng)。則如文中技術(shù)性“相互?！?%以內(nèi)管理費(fèi)，及95%賠付率規(guī)制要求，就是“掛一漏萬(wàn)”，更非現(xiàn)有保司誤導(dǎo)“99%理賠率”之宣傳。

其次，提出借鑒我國(guó)多支柱多層次養(yǎng)老金領(lǐng)域企業(yè)年金受托、賬管、托管、投資等信托模式，在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，細(xì)分險(xiǎn)種“惠民?！鳖I(lǐng)域引入合格計(jì)劃。觀點(diǎn)新穎，但養(yǎng)老金是制度設(shè)計(jì)，不是險(xiǎn)種管理模式創(chuàng)新，故惠民保支柱說(shuō)存疑。否則政策文件中多層次醫(yī)療保障體系定義就要重寫(xiě)。涉及法律修訂。傷筋動(dòng)骨。

第三，文章提出“相互制非營(yíng)利（有盈余）”是個(gè)重大突破。對(duì)應(yīng)于《民法典》機(jī)關(guān)法人、非營(yíng)利法人（包括社會(huì)互助組織、社會(huì)公益慈善等）、營(yíng)利法人，則對(duì)號(hào)入座，我國(guó)2020中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！敝撌觯涂梢苑譃檎鲗?dǎo)公益性基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助；持牌社會(huì)組織主導(dǎo)非營(yíng)利補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互助、慈善捐贈(zèng)；市場(chǎng)化營(yíng)利性商業(yè)健康保險(xiǎn)三大類。涇渭分明。

問(wèn)題有三：

一是文中說(shuō)“行業(yè)中缺少社會(huì)組織和市場(chǎng)主體自發(fā)形成的相互保險(xiǎn)組織”。顯然信口開(kāi)河，需要深鉆分析。主因在于政策引導(dǎo)監(jiān)管相互牌照沒(méi)有開(kāi)閘，因?yàn)榛ブ矟?jì)是保險(xiǎn)本源，是內(nèi)生性需求，是發(fā)展規(guī)律。其次，現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)互助組織存在著自發(fā)行業(yè)互助，典型如工會(huì)系統(tǒng)互助，如國(guó)網(wǎng)公司工會(huì)互助、飛行員互助等。甚至更迫切的高危行業(yè)職業(yè)健康互助之急需、剛需、特需。

二是與其說(shuō)“相互保式惠民保醫(yī)療保險(xiǎn)第二支柱”，毋寧說(shuō)《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》首提“管理式醫(yī)療”健康管理組織，核心是健康績(jī)效導(dǎo)向的醫(yī)患保利益一體化組織大發(fā)展。對(duì)應(yīng)于文中案例“華西婦兒聯(lián)盟相互保險(xiǎn)組織生態(tài)圈”案例。即國(guó)際主流互助（相互）保險(xiǎn)組織形式，類似“工業(yè)母機(jī)”，還不僅僅是“產(chǎn)品生產(chǎn)”。

它是保險(xiǎn)行業(yè)新發(fā)展范式未來(lái)，而不是“人血饅頭”式的“你有病，我有藥（保或醫(yī)）”。玩營(yíng)利驅(qū)動(dòng)、風(fēng)險(xiǎn)等量、概率對(duì)賭和金融杠桿持牌游戲。這又與19世紀(jì)美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)《阿姆斯特朗調(diào)查報(bào)告》何其相似乃爾？

三是文中大篇幅引用國(guó)際相互合作保險(xiǎn)組織聯(lián)盟（ICMIF）數(shù)據(jù)，無(wú)論從相互（互助）保險(xiǎn)組織數(shù)量、市場(chǎng)份額、社會(huì)保障貢獻(xiàn)看，擁有“守望相助，出入相友，疾病相扶持”中華互助傳統(tǒng)且5000年文明延續(xù)至今的我國(guó)，反而不如發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家互助（相互）保險(xiǎn)成為社會(huì)保障中流砥柱，無(wú)疑存在巨大金融安全風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比國(guó)際半壁江山和均衡發(fā)展主流互助保險(xiǎn)形式。

持牌互助（相互）保險(xiǎn)組織具有投保人與保險(xiǎn)人“二合一”即“人人為我，我為人人”保險(xiǎn)本源互助優(yōu)勢(shì)（而非股東營(yíng)利目的主導(dǎo)）；資產(chǎn)和權(quán)益歸屬全體會(huì)員所有，有利于發(fā)展被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期利益保單及服務(wù)；基于內(nèi)生需求、信任、數(shù)據(jù)共享和會(huì)員科學(xué)治理與經(jīng)營(yíng)，能夠最大化降低保險(xiǎn)行業(yè)營(yíng)銷支出和經(jīng)營(yíng)成本。這是行業(yè)底層邏輯。而不是“紅海競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)卷經(jīng)營(yíng)”。以至于存在諸如“社會(huì)保險(xiǎn)保障不足，商業(yè)保險(xiǎn)供給缺失”的專屬普惠保險(xiǎn)領(lǐng)域，聚焦特定風(fēng)險(xiǎn)群體、特定風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域存在的政策、市場(chǎng)“雙失靈”現(xiàn)象。

多層次多支柱社會(huì)養(yǎng)老保障體系和社會(huì)醫(yī)療保障體系（應(yīng)該與健康中國(guó)戰(zhàn)略相稱為社會(huì)健康保障體系），保險(xiǎn)業(yè)作為金融體系支柱力量之一，將發(fā)揮重大作用。我國(guó)作為世界第二大保險(xiǎn)市場(chǎng)，僅有開(kāi)業(yè)5家，份額僅占0.2%。涉及民生保障、普惠保險(xiǎn)、養(yǎng)老金融大文章。政策缺位、監(jiān)管失能、融合創(chuàng)新不足，是主因。也是機(jī)遇挑戰(zhàn)。

???樂(lè)觀估計(jì)，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)持牌相互化浪潮必然到來(lái)。這是中央金融工作會(huì)議確立“金融政治性人民性”“金融以服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)為根本宗旨”，保險(xiǎn)業(yè)“經(jīng)濟(jì)減震器、社會(huì)穩(wěn)定器”功能定位之后，中國(guó)特色社會(huì)主義金融保險(xiǎn)發(fā)展方向、必然趨勢(shì)和重要體現(xiàn)。