顱內(nèi)夾層動脈瘤（intracranial dissecting aneurysm，IDA）是指顱內(nèi)動脈的內(nèi)膜和中膜之間或中膜和外膜之間發(fā)生病理性夾層，導致動脈壁膨出，發(fā)生動脈瘤樣擴張的病變。IDA可發(fā)生于各個年齡段，但以青年和中年為高發(fā)期，是卒中發(fā)生的重要原因之一。IDA好發(fā)于椎動脈，其次是基底動脈和頸內(nèi)動脈。該疾病的臨床表現(xiàn)多樣，與病變血管壁的病理損傷模式和管腔構(gòu)型密切相關(guān)，可有頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦梗死和神經(jīng)壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)。IDA的臨床診斷主要依靠影像學檢查。2016年11月，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)介入專家委員會、中國卒中學會神經(jīng)介入分會以及中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會青年醫(yī)師委員會共同組織全國知名專家撰寫并發(fā)布了《顱內(nèi)動脈夾層的影像學診斷中國專家共識》。該共識初步提出了顱內(nèi)動脈夾層的臨床影像學診斷和分型標準，為該疾病提供了規(guī)范化的診斷標準。
隨著介入材料的不斷進步，血管內(nèi)治療逐漸成為IDA的主要治療方式。然而，血管內(nèi)治療的適應(yīng)證把握、具體治療方式的選擇以及血管內(nèi)治療的安全性、有效性等問題臨床上尚存爭議。臨床醫(yī)生治療該疾病多依據(jù)個人的經(jīng)驗，業(yè)界尚無關(guān)于IDA的治療指南或共識，目前亟需制定行業(yè)共識來規(guī)范我國對IDA的血管內(nèi)治療。因此，中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會神經(jīng)介入學組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會神經(jīng)介入專家委員會組織全國知名專家共同撰寫了本共識，旨在為治療該疾病提供參考，規(guī)范該疾病的治療流程，提高治療效果。
一、手術(shù)適應(yīng)證的把握
IDA一旦發(fā)生破裂出血，尤其是在發(fā)病后1周內(nèi)再破裂出血的風險很高。IDA發(fā)生SAH的患者病死率為19％-50％。因此，推薦發(fā)生SAH的IDA患者在條件允許的情況下，應(yīng)盡早行血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)干預(yù)。治療適應(yīng)證和手術(shù)方式應(yīng)多學科會診討論，多數(shù)治療中心建議首選血管內(nèi)治療。
多數(shù)未破裂IDA的首發(fā)癥狀是頭痛或缺血性癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為壓迫癥狀。評估及預(yù)測未破裂IDA發(fā)生破裂出血和腦缺血癥狀的風險有助于優(yōu)化治療方案。但目前未破裂IDA的出血風險仍無有效的預(yù)測手段。有數(shù)據(jù)顯示，以腦缺血癥狀起病的IDA，后續(xù)隨訪中可出現(xiàn)SAH，但總體病死率相對較低（0％-3％）。伴有腦干壓迫癥狀的IDA，可能出現(xiàn)癥狀持續(xù)進展或發(fā)生SAH，若無治療干預(yù)，2年內(nèi)的存活率低于20％。早期的研究多推薦未破裂IDA的患者應(yīng)盡早行手術(shù)或血管內(nèi)治療，預(yù)防IDA破裂出血。但是，近年來越來越多的研究認為IDA多數(shù)呈良性病程，建議癥狀較輕的未破裂IDA患者先行保守治療，同時定期行影像學隨訪。保守治療包括輕微癥狀的觀察或?qū)ΠY治療、急性卒中的治療和再發(fā)缺血性卒中的預(yù)防性治療。
推薦意見：（1）對于破裂的IDA，Hunt-Hess分級I-IV級能耐受手術(shù)的患者，建議在有條件的醫(yī)院盡早行血管內(nèi)治療；部分Hunt-Hess分級V級的患者，建議先給予生命支持治療，病情穩(wěn)定后再考慮血管內(nèi)治療。（2）對于未破裂的IDA，評估一預(yù)測未破裂IDA發(fā)生SAH和腦缺血癥狀的風險有助于優(yōu)化治療方案。一般原則是：無任何相關(guān)癥狀，且形態(tài)規(guī)則、體積較小的未破裂IDA，不推薦抗血小板聚集藥物治療；有新發(fā)癥狀可隨時行影像學復查，無癥狀者可每6個月定期行影像學復查；有缺血相關(guān)癥狀的患者，建議口服抗血小板聚集藥物治療；對于反復缺血發(fā)作，或伴有神經(jīng)系統(tǒng)（特別是腦干）壓迫癥狀，或IDA影像學隨訪中出現(xiàn)體積增大或形態(tài)學變化，建議行血管內(nèi)治療，以減少缺血發(fā)作、減輕癥狀以及降低破裂風險。（3）當雙側(cè)椎動脈IDA合并SAH時，如果破裂側(cè)別較易判斷，對破裂側(cè)椎動脈進行閉塞不作為首選，因為閉塞破裂側(cè)椎動脈后對側(cè)病變會因血流動力學的改變而增加破裂出血的風險。因此，推薦破裂側(cè)病變采用血管內(nèi)重建性治療，對側(cè)未破裂病變可考慮一期重建性治療或分期重建性治療；如果患者夾層出血的位置不能確定，為了避免對潛在的、未得到處理的急性出血性夾層造成血流動力學壓力的增加，推薦采用一期重建性治療處理雙側(cè)椎動脈夾層。
二、血管內(nèi)治療的方式及技術(shù)要點
血管內(nèi)治療的目的是減少或阻斷IDA內(nèi)的血流，修復破損的內(nèi)膜，避免IDA繼續(xù)進展或破裂引起SAH或腦出血，減少缺血性事件的發(fā)生以及減輕對周圍腦組織或腦神經(jīng)等的壓迫癥狀。治療方式包括閉塞性治療和重建性治療。閉塞性治療即采用栓塞材料閉塞載瘤動脈；而重建性治療則借助血管內(nèi)支架保持載瘤動脈通暢，同時利用栓塞材料和支架的血流導向作用促進動脈瘤腔內(nèi)的血栓形成，達到栓塞動脈瘤并重建夾層病變血管的目的。單純彈簧圈栓塞IDA，不易完全閉塞IDA，且單純動脈瘤腔內(nèi)栓塞后有破裂出血的風險（占33％），因此不推薦用于治療IDA。
（一）血管內(nèi)閉塞性治療
血管內(nèi)閉塞性治療的目的是阻斷血流進入夾層病變段血管內(nèi)，包括載瘤動脈近端閉塞術(shù)和IDA及載瘤動脈閉塞術(shù)。
1. 載瘤動脈近端閉塞術(shù)：目前在臨床上應(yīng)用的越來越少，主要因為載瘤動脈近端閉塞后遠端可能出現(xiàn)逆向血流代償，從而導致夾層繼續(xù)進展，有動脈瘤復發(fā)和再出血的風險。也有學者認為，如果夾層病變不累及重要分支，載瘤動脈近端閉塞效果較好；累及小腦后下動脈等重要分支則是預(yù)后不良的危險因素。
2. IDA及載瘤動脈閉塞術(shù)：該術(shù)式是IDA最有效的治療方式，可以同時閉塞夾層病變近端及遠端，避免血流逆流進入IDA內(nèi)引起破裂出血，被認為是治療出血性IDA最可靠的技術(shù)。但也存在著術(shù)后出血、缺血以及占位效應(yīng)加重等潛在并發(fā)癥。選擇該術(shù)式有前提條件，即要求閉塞后的代償血供充分。在永久性閉塞之前，有時需要行球囊閉塞試驗評估側(cè)支循環(huán)情況，期間需要監(jiān)測患者的神經(jīng)功能情況。若側(cè)支循環(huán)不完全，閉塞性治療可能引起腦梗死。當病變累及重要分支（如小腦后下動脈、小腦前下動脈、小腦上動脈、基底動脈大的穿支動脈等）；或病變位于優(yōu)勢側(cè)椎動脈，對側(cè)椎動脈發(fā)育不良或缺如；或存在其他代償不充分的情況，則不能單獨施行載瘤動脈閉塞術(shù)，可采用支架重建性治療或載瘤動脈閉塞術(shù)聯(lián)合搭橋手術(shù)來治療。
技術(shù)操作要點：該術(shù)式先將微導管置入夾層段動脈，使用彈簧圈對動脈瘤瘤腔以及載瘤動脈由遠端向近端進行填塞。如果載瘤動脈不影響重要分支，為了避免IDA再次復發(fā)，強調(diào)近心端至少2-5mm的正常動脈也要進行栓塞。
（二）血管內(nèi)重建性治療
血管內(nèi)重建性治療包括支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)和單純支架置入術(shù)。使用支架技術(shù)的目的是覆蓋夾層病變段的血管和動脈瘤，重塑病變段血管，減少進入夾層病變內(nèi)的血流。隨著材料和技術(shù)的進展，目前重建性治療的可靠程度逐漸提高，臨床應(yīng)用比例也逐漸增加。
1. 支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)：該術(shù)式已成為血管內(nèi)治療IDA的重要方式，理論上不僅可閉塞IDA，同時可保持載瘤動脈的通暢。許多文獻報道顯示，應(yīng)用支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療IDA取得了良好的效果；但該方法仍存在術(shù)后出血和復發(fā)等風險，其療效還有待于長期的臨床觀察。支架置入術(shù)治療IDA的原理在于置入支架減緩甚至改變了動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流，促進動脈瘤瘤腔內(nèi)的血栓形成，同時支架的徑向支撐力壓迫內(nèi)膜瓣使其貼附于血管壁，使IDA閉塞；另外，支架還可作為新生血管內(nèi)皮細胞附著的框架，促進內(nèi)皮的修復，達到解剖愈合。有研究證實，近年來興起的新型血流導向裝置（Pipeline支架、Tubrige支架等）在IDA的治療中取得了良好的治療效果。但由于IDA常發(fā)生于穿支動脈較多的區(qū)域，血流導向支架置入術(shù)后相關(guān)穿支事件仍是臨床需要關(guān)注的風險。近期一項基于破裂椎一基底動脈夾層動脈瘤的回顧性研究顯示，血流導向裝置治療與載瘤動脈閉塞術(shù)相比，具有相似的有效性和安全性。因此，血流導向支架在急性破裂IDA中的應(yīng)用仍有待于進一步評估。
2. 單純支架置入術(shù)：該術(shù)式一般主要用于未破裂IDA的治療。支架置入術(shù)后數(shù)月需要口服抗血小板藥物治療，可能會增加出血的風險。因此，單純支架應(yīng)用于破裂性IDA目前尚存在較大爭議。有研究報道，采用多支架重疊放置技術(shù)、提高支架的金屬覆蓋率或使用新型血流導向裝置能增加血流導向作用，提高支架治療IDA的效果，但其作用尚需更多的臨床研究來驗證。近年來，國產(chǎn)Willis覆膜支架以其良好的順應(yīng)性在顱內(nèi)動脈瘤的治療方面帶來了一定的突破。對于夾層節(jié)段較小、無重要分支且血管條件允許支架到位的IDA，也可選用Willis覆膜支架治療。但因覆膜支架手術(shù)適應(yīng)證的選擇較嚴格，目前在IDA治療中的應(yīng)用仍較局限。
技術(shù)操作要點：IDA的重建性治療多采用支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)。選用支架前需精確測量夾層病變段動脈的長度，選用型號合適的支架，保證支架釋放后能覆蓋到夾層病變的全段，并盡量做到支架超出病變遠近端至少各5mm，以減少病變復發(fā)。如果條件允許，優(yōu)先選用高金屬覆蓋率支架或采用多支架重疊釋放技術(shù)。由于IDA在數(shù)字減影血管造影（DSA）的形態(tài)學表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為梭形擴張（夾層病變環(huán)形累及病變段血管）、側(cè)方突出（橫斷面上夾層病變僅累及部分管壁，未環(huán)形累及全部管壁）或不典型擴張（DSA僅見不典型擴張，可見夾層病變血管段對比劑滯留）。IDA呈梭形擴張時，破裂出血點常較難判斷，多先進行瘤腔內(nèi)的彈簧圈栓塞，再使用預(yù)留的支架導管釋放支架（支架后釋放技術(shù)），能進一步壓縮前期釋放的彈簧圈，達到動脈瘤瘤腔內(nèi)彈簧圈分布均勻致密栓塞的目的。當IDA呈側(cè)方突出時，出血點一般為側(cè)方最突出部位，因此先重點填塞動脈瘤瘤頂，然后填塞瘤體和瘤頸。為了減少復發(fā)，通過提前到位的支架導管在載瘤動脈釋放支架；也可以先釋放支架，然后通過支架的網(wǎng)眼進行栓塞（Mesh技術(shù)）。而對于DSA顯示為不典型擴張的IDA，由于常無足夠的空間來釋放彈簧圈，或者是支架釋放后損傷的內(nèi)膜貼壁復位致使動脈瘤在DSA上不顯影，因而無法填塞彈簧圈，建議使用單純支架置入技術(shù)。IDA常合并動脈瘤近心端或遠心端的狹窄，如果載瘤動脈狹窄嚴重影響血管內(nèi)操作或影響支架打開，可酌情使用球囊先行載瘤動脈擴張術(shù)，然后再行支架置入術(shù)。
三、血管內(nèi)治療的手術(shù)并發(fā)癥
血管內(nèi)治療IDA的主要并發(fā)癥有術(shù)中或術(shù)后出血、術(shù)中或術(shù)后缺血性并發(fā)癥、術(shù)后占位效應(yīng)加重以及術(shù)后復發(fā)等。
即使術(shù)前評估顯示代償血流充分，載瘤動脈閉塞后仍可能發(fā)生缺血性并發(fā)癥。支架重建性治療的患者術(shù)后可能出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后出血、腦缺血、腦神經(jīng)麻痹等。據(jù)一項多中心研究報道，血管內(nèi)治療IDA，腦或脊髓缺血的發(fā)生率為6.2％，術(shù)后破裂或再出血的發(fā)生率為1.8％，腦神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為0.9％。由于多數(shù)為回顧性研究，文獻報道可能低估了并發(fā)癥的發(fā)生率或出現(xiàn)報道偏倚。
血管內(nèi)治療的長期療效如何，目前還缺少大規(guī)模的臨床研究來證實，血管內(nèi)治療后的復發(fā)是值得重視的問題。據(jù)報道，采用支架重建治療IDA的復發(fā)率為5％-26％。文獻報道，影響IDA血管內(nèi)治療后復發(fā)的相關(guān)因素有：IDA的大小、動脈瘤瘤腔內(nèi)彈簧圈的栓塞程度、動脈瘤是否累及重要分支、支架的數(shù)量、病變區(qū)支架的金屬覆蓋率以及上述因素之間的交互作用等。
四、IDA個體化分型的治療原則
IDA的臨床影像學表現(xiàn)多種多樣，不同病變類型的患者其臨床表現(xiàn)、治療方法和臨床預(yù)后均存在較大差異。2016年，《顱內(nèi)動脈夾層的影像學診斷中國專家共識》將IDA分為4種亞型（圖1）：經(jīng)典型（I型）、節(jié)段擴張型（II型）、延長擴張型（III型）以及局部巨大占位型（IV型）。該分型方法在實踐中證明能很好地指導IDA手術(shù)適應(yīng)證的把握和治療方式的選擇，以下分別敘述各型的治療原則。
1. 經(jīng)典型（I型）：該型是IDA最常見的亞型，病理上以動脈壁的內(nèi)彈力層斷裂形成破口與血管腔相通，同時不伴內(nèi)膜的增厚為特點。DSA、CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）上表現(xiàn)為不規(guī)則梭形或瘤樣擴張，伴近端和（或）遠端狹窄（串珠或線樣征）；高分辨率磁共振成像（HR-MRI）可見典型的內(nèi)膜瓣和壁內(nèi)血腫，壁內(nèi)血腫直徑常≤10mm。臨床上可表現(xiàn)為急性SAH、短暫性腦缺血發(fā)作或急慢性頭痛等癥狀。大多數(shù)破裂性病變呈急性病程，出血量較大時病情兇險，若不及時治療，再出血的風險極大，可高達64.6％。但是，未破裂型病變大多呈良性病程，有的甚至能自愈。
治療推薦意見：（1）破裂出血的I型IDA患者發(fā)生SAH后，如果能耐受手術(shù)，主張盡早行手術(shù)治療。如果代償血供充分，在目前的技術(shù)和材料條件下，血管內(nèi)載瘤動脈閉塞術(shù)仍是防止再出血最可靠的手術(shù)方式，推薦首選。當載瘤動脈閉塞術(shù)應(yīng)用受限時，推薦選擇支架結(jié)合彈簧圈重建治療。如果有向一側(cè)突出的囊袋狀動脈瘤結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量致密填塞。特別強調(diào)術(shù)后即刻出現(xiàn)可疑破裂點不顯影時，采用多支架結(jié)合彈簧圈的重建性治療比單支架結(jié)合彈簧圈治療在降低再出血和復發(fā)方面具有優(yōu)勢。（2）未破裂I型IDA患者如果癥狀不嚴重或病變較小，建議先保守觀察，定期行影像學隨訪。如果患者頻繁出現(xiàn)癥狀或不斷加重，或影像學上發(fā)現(xiàn)病變不斷進展，則應(yīng)行血管內(nèi)治療，支架輔助彈簧圈栓塞?？扇〉幂^好的效果。
2. 節(jié)段擴張型（II型）：此型病變多數(shù)穩(wěn)定，處于慢性修復期，大多可行保守觀察。該型病理學特點為顱內(nèi)動脈節(jié)段性梭形擴張，結(jié)構(gòu)較對稱，管腔內(nèi)壁光滑無附壁血栓。但也有研究發(fā)現(xiàn)，此類病變并不一定穩(wěn)定，在隨訪中發(fā)現(xiàn)病變直徑不斷增大，甚至有發(fā)生破裂的可能。II型患者的手術(shù)效果良好，但尚需進一步的、更大樣本的研究來評估手術(shù)的獲益和風險。
治療推薦意見：（1）少量出血的病例，處理原則同出血性I型IDA。（2）未破裂II型IDA，若病變體積較小、形態(tài)規(guī)則，建議保守治療并定期隨訪；若病變體積較大、形態(tài)不規(guī)則，在評估手術(shù)風險和獲益后可進行提前干預(yù)，預(yù)防破裂出血。（3）對于缺血或壓迫癥狀反復發(fā)作或進行性加重、或影像學上病變不斷進展的患者，建議積極行血管內(nèi)治療。（4）未破裂II型IDA的血管內(nèi)治療應(yīng)首選重建性治療，支架輔助彈簧圈栓塞?？扇〉幂^好的效果。
3. 延長擴張型（III型）（巨長型）：此型患者臨床治療較棘手，手術(shù)風險較高，患者能否從手術(shù)中獲益，尚無明確的證據(jù)。該型多見于椎-基底動脈，受累及動脈異常迂曲、延長和擴張，內(nèi)膜明顯增厚伴內(nèi)膜內(nèi)和內(nèi)膜外廣泛血栓形成。該型的診斷主要依據(jù)影像學檢查，由于瘤內(nèi)有血栓形成，DSA常不能顯示病變?nèi)玻枰Y(jié)合MRI進一步評估。III型病變預(yù)后一般較差，可以出現(xiàn)腦干缺血和神經(jīng)壓迫癥狀，病變擴張到一定程度還可發(fā)生破裂出血。
目前，對該型病變的病因和危險因素缺乏有效的防治措施。無論是藥物還是血管內(nèi)治療或手術(shù)治療，均無系統(tǒng)的大規(guī)模研究。曾有過對椎-基底動脈延長擴張壓迫腦干進行搭橋和減壓手術(shù)治療的報道，以及在藥物治療無效時應(yīng)用血管內(nèi)治療有效的個案報道，但尚無業(yè)界共識，需要進一步系統(tǒng)地研究來探索。如果癥狀嚴重需要手術(shù)治療，在代償充分的情況下可選擇載瘤動脈閉塞術(shù)。部分年輕患者，載瘤動脈閉塞術(shù)甚至能帶來持久的癥狀緩解，甚至有行基底動脈閉塞成功治療基底動脈IDA的報道。但部分病變累及重要動脈，如果閉塞載瘤動脈后代償不充分，此種情況不得不選擇支架重建術(shù)，然而，常規(guī)支架重建術(shù)治療該型疾病的臨床效果并不理想。近年來，新型血流導向支架的出現(xiàn)為該型IDA的治療帶來了新的希望，有使用新型血流導向支架治療椎一基底動脈延長擴張癥的報道，并取得了較好的臨床效果。國內(nèi)有報道采用并行支架治療基底動脈IDA也取得了較好的療效。但是無論是常規(guī)支架還是新型血流導向支架，重建手術(shù)的長期效果均需長期隨訪和大規(guī)模的研究進一步明確。
治療推薦意見：（1）無癥狀性III型病變建議以隨訪為主，定期影像學復查以確定病變是否進展及進展速度。（2）以缺血癥狀起病的病例以抗血小板藥物治療為主。（3）對以出血或占位效應(yīng)起病的病例，應(yīng)充分評估病變的風險及治療的風險，結(jié)合患者的預(yù)期壽命、基礎(chǔ)狀況、治療意愿等綜合因素后謹慎考慮進行干預(yù)性治療。（4）在目前的技術(shù)條件下，如果代償充分，載瘤動脈閉塞術(shù)可能是少數(shù)病例（特別是青少年患者）惟一的治愈方式，建議在神經(jīng)電生理監(jiān)測下首先進行球囊閉塞試驗，如果試驗陰性，可選擇載瘤動脈閉塞術(shù)。（5）基于支架的重建治療是可選擇的治療方法，短期內(nèi)控制病變的發(fā)展可能有一定的作用，但長期的安全性和有效性均需進一步評估。（6）無論選擇閉塞術(shù)還是支架重建術(shù)，術(shù)后均需影像學定期隨訪，監(jiān)測IDA是否繼續(xù)增大。
4. 局部巨大占位型（IV型）：該型存在明顯的巨大壁間血腫，壁間血腫內(nèi)可見不同時期的出血，MRI上呈“洋蔥皮”樣改變，壓迫周圍腦組織，占位效應(yīng)明顯。DSA表現(xiàn)多樣，也可無明顯改變，動脈瘤腔也可部分顯影，受累動脈可出現(xiàn)明顯移位。DSA有時能顯示出代償增粗的巨大壁間血腫的供血動脈。病理切片上有時能發(fā)現(xiàn)壁間血腫內(nèi)滋養(yǎng)血管增生。該型病變治療非常棘手。理論上，病變切除（伴或不伴動脈搭橋手術(shù)）是最徹底的治療方式，但多數(shù)病變位于顱后窩，壓迫腦干，開顱病變切除必要時聯(lián)合血管搭橋術(shù)能解決占位效應(yīng)，但常常伴隨極大的手術(shù)風險。若代償充分，載瘤動脈閉塞術(shù)是首選的治療方式，對部分患者有效，癥狀能部分改善，且影像學隨訪病變穩(wěn)定。但對于少數(shù)患者，雖然采取了載瘤動脈閉塞術(shù)，但癥狀仍持續(xù)加重，隨訪MRI顯示占位效應(yīng)不斷增大。該型IDA使用傳統(tǒng)支架重建性治療效果不可靠，極易復發(fā)。目前，使用新型血流導向支架治療該型疾病的報道很少，有效性需要進一步評估。該型患者最后常死于不斷增大的占位效應(yīng)導致腦干功能衰竭。
治療推薦意見：（1）手術(shù)切除是理論上最有效的治療方法，但要結(jié)合病變的解剖部位評估開顱手術(shù)切除的風險和獲益后謹慎選擇。（2）有充分代償血流時，載瘤動脈閉塞術(shù)對部分病例可能有效，但術(shù)后需定期行MRI隨訪。（3）若不宜行開顱切除或載瘤動脈閉塞時，普通支架輔助彈簧圈栓塞效果常不理想，復發(fā)率較高。選用重疊支架或金屬覆蓋率高的支架可能在一定程度上降低復發(fā)率。（4）也可考慮使用新型血流導向裝置，但目前的臨床應(yīng)用經(jīng)驗較少，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，應(yīng)慎重選擇。
五、結(jié)語
1. 破裂出血的I型和II型IDA：原則上只要患者能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早行血管內(nèi)治療。如動脈代償良好，可首選血管內(nèi)載瘤動脈閉塞術(shù)，療效確切。但隨著材料和技術(shù)的進步，臨床上首選支架重建性治療的病例占比逐漸增多。如果選擇支架重建治療，應(yīng)通過瘤腔內(nèi)致密栓塞、重疊支架等手段降低再出血的風險，并加強術(shù)后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)。血流導向裝置結(jié)合彈簧圈栓塞也是治療選擇之一。
2. 未破裂的I型和II型IDA：首選保守治療，同時行規(guī)律的MRI和MRA隨訪。其中，有缺血癥狀的患者給予抗血小板藥物治療；有頭痛表現(xiàn)或其他不典型癥狀的患者給予對癥治療。經(jīng)過保守治療后，如果患者的癥狀持續(xù)不緩解或癥狀加重、或隨訪MRI顯示病變不斷增大，則需經(jīng)過手術(shù)風險獲益評估后方可考慮血管內(nèi)治療；當載瘤動脈閉塞術(shù)和支架重建性治療（結(jié)合或不結(jié)合彈簧圈）均可選擇的情況下，推薦首選支架重建性治療。
3. 無癥狀的III型IDA：建議定期影像學隨訪。以缺血癥狀起病的病例建議行抗血小板藥物治療；對以出血或占位效應(yīng)起病的III型患者，應(yīng)充分評估病變的風險及治療風險后謹慎考慮進行干預(yù)性治療，如果代償供血良好，首選載瘤動脈閉塞術(shù)。使用傳統(tǒng)支架行重建性治療的效果常不理想。血流導向裝置的應(yīng)用可能對部分病例效果較好，但尚需臨床進一步研究來證明。
4. 未破裂的IV型IDA：應(yīng)盡早治療，因為該型的壁間血腫有進行性增大的特點。手術(shù)切除是最有效的治療方法，但要結(jié)合病變的解剖部位評估開顱手術(shù)切除的風險和獲益后謹慎選擇。無法開顱切除或切除風險極大時可考慮血管內(nèi)載瘤動脈閉塞術(shù)，其次為支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)或單純支架成形術(shù)。部分治療棘手的病例，目前的各種血管內(nèi)治療方式均不能完全避免壁間血腫的持續(xù)增長。
IDA的血管內(nèi)治療相對復雜，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和材料的迅猛發(fā)展，治療理念也在不斷更新。本共識的內(nèi)容是對該領(lǐng)域治療經(jīng)驗的階段性認識，需要不斷更新。臨床醫(yī)生在處理該疾病時應(yīng)參考更加規(guī)范化。
