精神分析或者精神動力學(xué)派對憂郁癥的概念可以追溯自佛洛伊德的經(jīng)典之作《哀悼與憂郁》( Mourning and Melancholia)（Freud 1917/1963），其中的核心概念便是早年的失落會造成一種易感性，使得成年之后較容易產(chǎn)生憂郁癥。他也注意到憂郁癥個案常見的自我詆毀，是由于轉(zhuǎn)而向內(nèi)的憒怒，他甚至更精確地指出，憤怒轉(zhuǎn)向自己的原因來自于自我對失落客體的認(rèn)同作用，他是這么說的：「因此客體的陰影籠罩在自我之上，以致自我被某個特殊的內(nèi)在動源（agency）所評斷，就好比自我也成了某個客體，亦即那個失落的客體?！梗╬. 249） 1923年佛洛伊德更進(jìn)一步地認(rèn)識到，將失落的客體內(nèi)化并加以認(rèn)同，對于某些人來說，可能是放下生命中重要他者的唯一方式，同年出版的作品 《自我與本我》(The Fgo and the id）(Freud 1923/1961）中，他提出這樣的推論，憂郁癥患者往往擁有相當(dāng)嚴(yán)厲的超我( severe superego），這是由于他們對于自己曾向深愛的他人表現(xiàn)出攻擊性而感到愧疚不已。
卡爾 ?亞伯拉罕 (Karl Abraham 1924/1927）進(jìn)步延伸佛洛伊德的想法，把現(xiàn)在與過去之間連接起來。他認(rèn)為，罹患憂郁癥的成人在童年時期自尊曾遭受強(qiáng)烈的打擊，面對過去或當(dāng)下這些傷害自己的人（因?yàn)閷Ψ讲粣圩约毫?，或因主觀認(rèn)定對方不愛自己了，而受到傷害），現(xiàn)下的失落或失望會引發(fā)患者對于這些人強(qiáng)烈的負(fù)面感受。
克萊恩(Klein 1940/1975） 則談到面對痛苦失落時所產(chǎn)生的躁式防衛(wèi)（manic defense），比方說自以為無所不能 (omnipotence）、否認(rèn) （denial）、輕蔑（contempt）、理想化（idealication）等，這些防衛(wèi)機(jī)制使得我們可以：一、拯救與修復(fù)失去的所愛；二、拒斥壞的內(nèi)在客體；三、否認(rèn)自己對所愛客體卑下的依賴。
臨床上個案可能以下面幾種方式來展現(xiàn)這種防衛(wèi)機(jī)制：否認(rèn)自己對于他人的攻擊性、呈現(xiàn)出與現(xiàn)實(shí)情境不搭調(diào)的溢樂感、對別人過度理想化，或者表現(xiàn)出苛刻、不屑他人的態(tài)度，以否認(rèn)自己對于關(guān)系的需求；在這種自我膨脹的躁式防衛(wèi)中包藏著一種意圖凌駕于父母之上、翻轉(zhuǎn)親子關(guān)系的希望，這樣的欲求可能反過頭來產(chǎn)生罪惡感與憂郁，克萊茵以此來解釋為何憂郁經(jīng)常會在成功或晉升之后發(fā)生。
克萊茵的闡述可以幫助臨床工作者理解到，在生物性因素之外，躁癥同時也可以有心理觀點(diǎn)的解釋。自我膨脹的躁式防衛(wèi)作為一種防衛(wèi)機(jī)制的功能，在不悅型躁癥（dysphoric mania）的患者身上看得最清楚 (Post et al. 1989），在這種狀況下，焦慮與憂郁浮現(xiàn)于躁癥發(fā)作之上，進(jìn)而需要更強(qiáng)大的躁狂來否認(rèn)。除此之外，輕躁也經(jīng)常被拿來作為對抗憂郁情緒或哀悼反應(yīng)的防衛(wèi)手段，舉個例子來說，有個病人在得知母親的死訊之后反而覺得快活，他覺得自己變得有力量、快活，從依賴中被解放出來。然而盡管存在著這些情緒，他仍能注意到，自己沒有悲痛欲絕是很奇怪的事。
五〇年代時比布林（Bibring 1953）提出了與佛洛伊德和克萊茵都大相逕庭的看法，不若上述兩人把憂郁當(dāng)作是攻擊性轉(zhuǎn)而向內(nèi)的結(jié)果，他將憂郁視為一種原發(fā)性的情感樣態(tài) （ primary affec-tive state），來自于理想與現(xiàn)實(shí)之間的拉鋸。他指出人有三種自戀性的企求：期望自己值得被愛、期望強(qiáng)大與優(yōu)越，以及期望自己夠好且慈愛，這三種期待被當(dāng)作言行舉止的標(biāo)準(zhǔn)，然而自我同時也在想像或現(xiàn)實(shí)中認(rèn)知到自己無法達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，憂郁于焉而生，這便是憂郁癥患者感覺到無助、無能的緣由。他認(rèn)為任何自尊的傷口都會產(chǎn)生憂郁，由此可知自戀的易感性 ( narcissistic vulnerabiliry）對比布林來說是了解憂郁癥何以產(chǎn)生之鑰，在他的理解中，超我并不占據(jù)特別重要的地位。
在研究了許多憂郁癥孩童的病歷紀(jì)錄之后，英國漢普斯德醫(yī)院（Hampstead Clinic） 的山德勒與喬菲 ( Sandler and Joffe 1965)作了這樣的結(jié)論，當(dāng)孩子的自尊有了嚴(yán)重的失落，同時又無能復(fù)原的時候，便會產(chǎn)生憂郁。他們強(qiáng)調(diào)失落的不只包含現(xiàn)實(shí)或想像中的所愛，也包括客體所帶來的一種安適狀態(tài) (state of well-being），即便這種狀態(tài)是如此地遙不可及，它仍舊不斷地被理想化與渴望，就像是「失樂園」(paradise lost）一樣。
賈克森 (Jacobson 1971a）以佛洛伊德的闡釋為基礎(chǔ)，進(jìn)一步指出，盡管沒有表現(xiàn)得一模一樣，憂郁的個案大致上看起來仍像極了那個無價值感、失落的客體一般，于是到頭來這個壞的內(nèi)在客體一一或者說是失落的外在客體，轉(zhuǎn)而成為殘虐的超我 (sadis-ric superego），愛郁癥個案于是成為「超我的受害者，就好像被殘暴的雙親凌虐的小孩子一樣無助?！?/p>
I太太是一位四十九歲的家庭主婦，她最近得到了精神病性的憂郁癥 (psychotic depression ），她深信自己一文不值，而且不斷回想父親曾經(jīng)把她打得多么慘，就因?yàn)樗莻€「壞女孩」。每當(dāng)這個殘暴的父親的內(nèi)射體融入她的自我觀里，她便割傷自己，這么做一方面是一種自我懲罰，另一方面則是對這個內(nèi)射體發(fā)動攻擊：其他時候，父親則是變成了一個獨(dú)立的內(nèi)在客體，或者化身為不斷斥責(zé)她的殘虐超我，在這種情況下，I小姐的幻聽包括了「你很壞」「你該死」等責(zé)罵聲。
透過I小姐的內(nèi)在客體世界，我們可以窺見，在精神病性的憂郁之中，一方面自己可能與客體融合，另一方面也重新啟動了一組內(nèi)在客體關(guān)系，其中殘虐的壞客體或原始的超我，迫害著壞的自我。賈克森認(rèn)為躁癥的自我膨脹可以理解成自我與超我兩者奇妙的融合體，使得原本嚴(yán)厲、暴虐的超我搖身一變，成為慈愛與寬恕的形象，當(dāng)這個理想化的客體被投射到外在世界，過度理想化的關(guān)系也隨之產(chǎn)生，此時，攻擊性與破壞性從而被否認(rèn)掉。
艾瑞堤 (Arieti 1977)從臨床經(jīng)驗(yàn)中作出這樣的推論，他認(rèn)為嚴(yán)重憂郁癥患者病前往往抱持著某種特殊的信念，特別是一種不為自己、只為別人而活的信念，他將這個關(guān)系里的別人稱作支配性的他者(dominant other），比方配偶便經(jīng)常扮演這樣的角色；其他時候這個位置也可以被某種理想或某個團(tuán)體來取代，當(dāng)占據(jù)這個宰制地位的變成某個超越性的目標(biāo)時，艾瑞堤稱之為支配性的目標(biāo)（dominant goal）或支配性的原因 (dominant ctiology)。在這樣的關(guān)系里，即使這些人感覺到這樣下去不是辦法，也沒有辦法改變或停止這么做，最后他們可能會相信，如果沒有辦法從對方那里得到期待的反應(yīng)，或是不能達(dá)成那個無法企及的目標(biāo)，生命就好像失去了價值。
依附理論亦有助于我們對憂郁癥的理解。約翰 ?鮑比 （Jobn Bowlby 1969）認(rèn)為孩童對母親的依附為存活所必須，倘若這種關(guān)系因?yàn)槭ツ赣H而遭到破壞，或是關(guān)系無法保持穩(wěn)定，孩子便會覺得自己不值得愛，覺得母親或照顧者靠不住，因而把自己給拋棄，等到他長大后遭遇到失落，這些感覺便會被再度活化，因而進(jìn)入憂郁狀態(tài)中。
憂郁癥的精神動力理解中有許多常見的主題，讀者可以參閱下表所做的整理。
大多數(shù)的精神分析文獻(xiàn)都強(qiáng)調(diào)自戀的易感性或脆弱的自尊（ Busch et al. 2004），憤怒與攻擊性也在許多理論中占了重要的分量，尤其是著墨于這兩者所滋生的罪惡感與自我貶抑上。此外，有些人憂郁的成因，則是試圖尋找一個根本不可能存在的理想照顧者，有些人則為嚴(yán)厲與完美主義的超我所壓迫與折磨。有時，這會形成一種惡性循環(huán)（Busch et al. 2004）：由于想要扳回一局，個案可能會過度理想化自己或某個重要他者，然而理想化的后果往往是帶來更慘痛的失望，引發(fā)更嚴(yán)重的憂郁，反而令個案貶低自己的價值，將更多的憤怒導(dǎo)向自己。
當(dāng)代的動力精神醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)知到，早年的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)會使孩童發(fā)展出一此造成困擾的自體或客體表征。以身體或性方面受過虐待的個案為例，受害的孩童將罪有應(yīng)得、該當(dāng)受虐的壞自體給內(nèi)化，對于可能受害時時刻刻保持警覺，此時的客體表征就如同一個嚴(yán)厲而殘虐的角色一般，不斷地攻擊自己，這種被內(nèi)在的施虐性客體所折磨與迫害的感受，也和臨床上所見的嚴(yán)酷超我(puni-eive superego ）現(xiàn)象吻合；相似地，早年失去父母的孩子內(nèi)化了被遺棄的自體，這個自體的需求無法如一般人那樣被雙親所滿足，伴隨著這個自體一起內(nèi)化進(jìn)來的，還包括那個棄人于不顧的客體表征，這樣的小孩便在失落與期盼的交揉混雜中成長，日后一旦遭遇到有關(guān)失落的壓力事件，舊有的關(guān)系便很容易再度活化，產(chǎn)生放大效應(yīng)。此外，由于孩童的自尊與幼時如何被對待息息相關(guān)，經(jīng)驗(yàn)過失落與創(chuàng)傷的孩子，自尊往往也格外脆弱，因此，此種情境下孩子與父母或其他重要他人的關(guān)系可謂問題重重，而所型塑出來的人格于成年之后往往也會在人際關(guān)系上遭遇困難，例如無法和別人建立或維持一段關(guān)系，或是比較容易遭遇失落的打擊和自戀性創(chuàng)傷。
有關(guān)防衛(wèi)機(jī)制的研究也是動力精神醫(yī)學(xué)相當(dāng)重要的部分，防衛(wèi)機(jī)制往往是在童年時期處理痛苦情緒當(dāng)中逐漸成形的，凱翁(Kwon 1999; Kwon and Lemmon 2000）指出，某些防衛(wèi)機(jī)制可能會導(dǎo)致憂郁癥的生成，但有些則具有保護(hù)效果。敵視自己，亦即過度地或持續(xù)地自我批判，便是一個很好的例子，這種不成熟的心理作用會助長負(fù)面歸因的風(fēng)格 ( negarive attriburional style），進(jìn)而促進(jìn)憂郁的產(chǎn)生。其他不成熟的防衛(wèi)機(jī)制也會增加憂郁癥或其他精神疾病的發(fā)生機(jī)率 (Vaillant and Vaillant 1992）。反之，一些比較高階的防衛(wèi)機(jī)制，譬如原則化(principalization），又稱為理智化 (intellectualization ），也就是利用一般或抽象性原則重新詮釋現(xiàn)實(shí)，則有正面的效果。由此可知，防衛(wèi)機(jī)制的動力取向式理解對于憂郁癥的處置有極大的幫助 ( Hayes et al. 1996;Jones andPulos 1993)。
另一個大家必須謹(jǐn)記在心的原則是：動力精神醫(yī)學(xué)向來重視每個個案的獨(dú)特面，而非只把個案當(dāng)作某個標(biāo)簽下的一份子，因此我們對于個案的防衛(wèi)機(jī)制與客體關(guān)系必須個別考慮。舉個例子來說，布來特（Blatt 1998,2004）在他的憂郁癥個案中，發(fā)現(xiàn)兩種潛藏的精神動力結(jié)構(gòu)，其中的依附型 (anaclitic rype）經(jīng)常有無助、孤獨(dú)的感覺，或是因?yàn)楹ε卤痪芙^或失去保護(hù)而覺得自己很脆弱，這一類的人往往期望能獲得照料、保護(hù)以及愛，他們很容易因?yàn)槭ト穗H關(guān)系而受傷害，否認(rèn)、拒斥(disavowal）、置換（displacement ）與潛抑是他們慣常使用的防衛(wèi)機(jī)制；相反地，另一種內(nèi)射型 （introjective）的憂郁個案主要關(guān)注的是自我的發(fā)展，人際關(guān)系倒是其次，他們慣用的防衛(wèi)機(jī)制自然也有所不同，諸如理智化、反向作用 (reaction formation）與合理化等，這些人往往要求完美，爭勝好強(qiáng)，有強(qiáng)烈的動機(jī)去追求工作或?qū)W業(yè)上的成就?？偠灾栏叫蛡€案經(jīng)常透過被拋棄、失落與寂寞的感覺來呈現(xiàn)憂郁，內(nèi)射型個案的憂郁主題卻往往圍繞著罪惡感和無價值感，同時他們也會感覺到挫敗，仿佛喪失了自主性和掌控能力一樣。
節(jié)選自《動力取向精神醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用與實(shí)務(wù)》（格林·嘉寶醫(yī)師 著）
