回到東莞了。哈哈
在講解今天這個(gè)方子之前，先來(lái)看兩個(gè)經(jīng)方大師胡希恕的醫(yī)案——
1? 王某 男 25歲
初診日期1978年4月27日：兩月前患痢疾，痢止后出現(xiàn)腹脹、腹水、下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療兩月不見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征，下肢可凹性浮腫。
胡老予大柴胡合己椒藶黃湯：
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，枳殼三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，木防己三錢(qián)，椒目三錢(qián)，大黃二錢(qián)，葶藶子三錢(qián)，茵陳蒿八錢(qián)。
結(jié)果：上藥服七劑后，出現(xiàn)鼻衄、心中煩熱改用三黃瀉心湯四劑。鼻衄止、心中煩熱消失，而以少腹墜痛、肝區(qū)痛、納差、下肢浮腫為主，故予四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減。
服藥月余，納增，面豐滿而紅潤(rùn)。癥以肝區(qū)痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加丹參、茵陳。半月后，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，以大柴胡合己椒藶黃湯加減,治療五月余，查肝功正常。
按：此患者治療半年后，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐漸升高，直至十月以后方逐漸恢復(fù)正常，連續(xù)觀察兩年如此。但腹水、浮腫未再出現(xiàn)，三年后失去聯(lián)系。
2? 蔣某 男 25歲? (腦震蕩后遺癥)
初診日期1964年8月23日：于1957年因床倒受傷人事不知，六日后始蘇醒，但后遺頭暈、頭痛、心煩躁等證，在當(dāng)?shù)叵冉?jīng)西藥治療，不效，又找中醫(yī)治療，用藥多是熟地、五味子、紫河車(chē)、核桃仁、龍眼肉、桑椹、丹參、川芎等補(bǔ)腎填精之品，也一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而來(lái)京求治。近時(shí)犯頭暈、頭痛，頸項(xiàng)拘急且有上沖感，頭痛如針刺，常心煩躁，心下堵，手足冷，眠差，每晚只能睡三四個(gè)小時(shí)，大便干，舌苔白根膩，舌尖紅，脈弦滑數(shù)。
胡老予以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏:
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，大棗四枚，生姜三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，大黃二錢(qián)，丹皮三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，生石膏一兩半。
結(jié)果:上藥服三劑，頭暈頭痛減，心煩躁減，心下堵已，大便如常。上方
減生石膏為一兩，服三劑，諸證已。
按：該患者病已七年，可謂久矣。前醫(yī)囿于病久必虛，且見(jiàn)頭暈、肢冷、眠差等，辨證為腎精虧損，腦髓不足。而以地黃、山萸肉、龍眼肉、五味子、紫河車(chē)、核桃仁等補(bǔ)之，并加入丹參、赤芍等活血之品。但證屬實(shí)而用補(bǔ)，大法錯(cuò)誤，故使病久遷延不愈。據(jù)患者有心下堵、頸項(xiàng)拘急、大便干，知病在少陽(yáng)陽(yáng)明；病已七年并因外傷，常有頭痛如針刺，眠差等，知為久有瘀血，故為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，又因有心煩躁之癥，故加生石膏解熱除煩。因方藥對(duì)證,故獲效。
摘自《傷寒論通俗講話》胡希恕著
103、太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
大柴胡湯方
柴胡 半斤? 黃芩 三兩? 芍藥 三兩? 半夏 半升（洗）? 生姜 五兩（切）? 枳實(shí) 四枚（炙）? 大棗 十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。
用了下藥造成誤治，柴胡證仍在的話，先給小柴胡湯。服了小柴胡湯后發(fā)生了“嘔不止”的情況。嘔不止是劇烈的嘔吐反應(yīng)，區(qū)別于小柴胡湯的“喜嘔”。且有“心下急”，心下是胃的區(qū)域，感覺(jué)急結(jié)，里面有食物堵住了。這都是因?yàn)椴∪擞胁窈C，本來(lái)就上下不能交通，同時(shí)又有宿食積滯，堵在了胃腸里，于是形成了少陽(yáng)和陽(yáng)明的合病，此為大柴胡湯的方義。
既然是少陽(yáng)陽(yáng)明的合病，陽(yáng)明如何治呢？在方后的加減法里有提到，大柴胡湯是要加大黃二兩的，沒(méi)有大黃不成其為大柴胡湯。枳實(shí)加大黃，已經(jīng)略具承氣湯之意了，只是沒(méi)有厚樸芒硝，用藥的量也輕些。
大柴胡證的熱是在中下焦，主要表現(xiàn)為便秘或腹瀉，所以只是“郁郁微煩”，區(qū)別于小柴胡證的上熱心煩。
大柴胡湯是小柴胡湯去了人參炙甘草，加了芍藥、枳實(shí)和大黃組成的。這是虛和實(shí)的區(qū)別，小柴胡湯在脾胃問(wèn)題上是以脾胃弱津液虛為主；大柴胡湯是腸胃實(shí)，堵住了。
加芍藥是引津血下行，且去腹痛；加枳實(shí)、大黃是瀉腸胃之實(shí)。
去了人參炙甘草是因?yàn)槟c胃有積滯有熱，所以不用這種滋補(bǔ)的東西，只保留大棗和生姜建中。用生姜是因?yàn)橛袊I，當(dāng)然也是因?yàn)槲傅墓δ苋酢４蟛窈鷾姆e滯不同于承氣湯證，大柴胡湯有胃虛，主胃虛不能運(yùn)化的瘀而生熱；承氣湯是真正的實(shí)熱證的積滯，所以大柴胡湯里可以有生姜。在臨證上，如果熱象明顯，或胃口好，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大棗建中即可；如果水飲明顯，則可以將生姜換成白術(shù)；如果腸胃有腐濁，可以將生姜換成藿香佩蘭。如果有大柴胡證且寒象明顯，是寒積的腸胃積滯，則可以將生姜換成干姜。經(jīng)方要如此靈活加減才更能效如桴鼓。
大柴胡之所以能如此廣泛的運(yùn)用，是因?yàn)橛邪氡戆肜镒C，同時(shí)又有下焦瘀滯的局面非常多見(jiàn)。這種下焦瘀滯不僅限于腸胃積滯，也包括淤血。經(jīng)方大家胡希恕很擅于用大柴胡治療各種疾病，甚至有“大茶壺”（諧音）的外號(hào)。胡老常用大柴胡治療哮喘、心血管疾病和肝臟的疾病，因?yàn)檫@些疾病往往伴有淤血證，大柴胡里的芍藥和大黃能下淤血。當(dāng)然，可以再加當(dāng)歸、川芎、丹皮、桃仁類(lèi)去淤血的藥，顯效更快。
枳實(shí)這味藥是橘類(lèi)的幼果，其味香烈而苦辛，是破氣藥，上能破胸之氣滿；中能消痞導(dǎo)滯；下能破大腸之氣閉氣結(jié)。和厚樸作用相近似，只不過(guò)厚樸溫厚，枳實(shí)峻烈。厚樸味苦走下，氣厚也走下，在經(jīng)方中主要用于除腹?jié)M；枳實(shí)主要用于去胸滿。二藥常同用。
