【基本案情】

2017年5月2日，甲以自己為被保險人向保險公司投保重疾險，保險金額為80萬，保險合同約定的重大疾病包括惡性腫瘤，指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散、浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移至身體其他部位的疾病，經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于ICD-10的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：1）原位癌......

2020年11月28日，甲在醫(yī)院進行電子結腸鏡檢查，鏡下診斷為直腸息肉。

2021年1月21日，甲在醫(yī)院進行直腸息肉EMR電切除。

2021年2月9日，甲被醫(yī)院診斷為直腸惡性腫瘤，病理診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1。

2021年3月2日，甲在另一家醫(yī)院被診斷為直腸惡性腫瘤。

甲向保險公司申請理賠，保險公司以申請事項未達到保險合同約定的重大疾病給付標準為由拒賠。

甲起訴至法院，雙方因此涉訴。

【爭議焦點】

病理確診為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（G1），是否屬于惡性腫瘤？

【裁判結果】

判決保險公司支付保險金80萬。

【裁判要旨】

1）被告強調(diào)必須在病理學報告或免疫組化報告單上體現(xiàn)“癌”或“肉瘤”才屬于合同約定的理賠范圍，本院認為，無證據(jù)證明原告具有醫(yī)學專業(yè)背景，故原告對于惡性腫瘤的理解取社會公眾的普遍認知水平，即醫(yī)生在醫(yī)療記錄中寫下“惡性腫瘤”、“癌”等字樣，該等程度的理解認知水平亦為甲投保時的判斷基礎，被告未能提交證據(jù)證明其在承保時就惡性腫瘤的內(nèi)涵與外延進行了充分告知，其神經(jīng)內(nèi)分泌瘤并非屬于保險合同列舉的除外責任。

2）雙方對甲確診的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（G1）是否屬于惡性腫瘤產(chǎn)生爭議，根據(jù)《保險法》第30條，應作出對保險人不利的解釋。

3）《健康保險管理辦法》第23條規(guī)定保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫(yī)學診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術條件發(fā)展的趨勢，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

【本律師解讀】

本案爭議的交點為甲病理診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）是否屬于惡性腫瘤？

本案要注意的是案涉保險合同簽訂于2017年，是2021重疾新規(guī)之前簽訂的保險合同，重疾新規(guī)后神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（G1）屬于惡性腫瘤-輕度，而不屬于惡性腫瘤-重度了，不按重疾賠付，因此如果該案的保險合同簽訂于2021年2月1日之后，基本上就不存在爭議，不屬于惡性腫瘤-重度，不會按重疾理賠。

保險糾紛屬于專業(yè)性較強的糾紛，如果您也遇到類似的保險糾紛，為更好地維護您的合法權利，

建議您向專業(yè)的保險律師尋求專業(yè)上的幫助。

歡迎在評論區(qū)留言、討論。

關注＋私信，保險理賠/拒賠問題，有問必答。