近日，團(tuán)隊(duì)陳偉律師成功代理一起極具專業(yè)性的，甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)疾病保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“甲癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)”）理賠糾紛案件。
此案雖然是以調(diào)解的方式結(jié)束，不過(guò)它的法律意義比較深刻——不僅幫當(dāng)事人爭(zhēng)取到了25萬(wàn)元的高額賠償，而且在司法實(shí)踐中更清晰地界定了：倘若保險(xiǎn)公司要求投保人提交特定醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告作為核保依據(jù)，結(jié)果還沒(méi)拿到報(bào)告就進(jìn)行了承保，之后不能拿報(bào)告里可能存在的異常當(dāng)作借口解除合同并且不賠償。
案情簡(jiǎn)介
2024年5月，浙江張先生（化名）通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)向某知名健康保險(xiǎn)公司投保《甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)疾病保險(xiǎn)A款（互聯(lián)網(wǎng)專屬）》，保額30萬(wàn)元，保障期限一年，保險(xiǎn)責(zé)任為“確診甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移”時(shí)給付保險(xiǎn)金。
依據(jù)規(guī)則，按照這款產(chǎn)品的投保情況，系統(tǒng)清晰地提示：“在測(cè)算投保前要讓醫(yī)生核保，需把完整報(bào)告提供給公司總部核保團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生進(jìn)行人工審核，若能通過(guò)才會(huì)開(kāi)啟投保端口”，并且每一位客戶都有其專屬的投保鏈接，而所需資料包含以下這些：
手術(shù)出院記錄和手術(shù)記錄、術(shù)后病理報(bào)告、復(fù)查甲狀腺及淋巴結(jié)B超、甲功五項(xiàng)（含Tg、TgAb）、身份證號(hào)。
在實(shí)際操作時(shí)，張先生因自身疏忽，未及時(shí)上傳最新復(fù)查甲狀腺B超報(bào)告，僅提供了另外四項(xiàng)材料，可即便如此，保險(xiǎn)公司系統(tǒng)仍自動(dòng)審核通過(guò)，還生成了電子保單，張先生按時(shí)交了保費(fèi)，合同也就此依法成立生效。
2025年初，張先生在定期復(fù)查中被確診甲狀腺癌復(fù)發(fā)，隨即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠30萬(wàn)元。不料，保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查后出具《理賠決定通知書》，以“被保險(xiǎn)人投保前甲狀腺左葉中部新增4類結(jié)節(jié)，而在投保時(shí)未告知”為由，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條之規(guī)定，作出如下決定：不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，解除保險(xiǎn)合同，不退還已交保費(fèi)。
爭(zhēng)議焦點(diǎn)
本案的核心爭(zhēng)議在于保險(xiǎn)公司既然設(shè)置了“必須提供復(fù)查B超”的前置核保程序，卻在未收到該關(guān)鍵材料的情況下仍同意承保，事后能否反悔并以“假設(shè)性風(fēng)險(xiǎn)”為由解除合同？
對(duì)此，我們提出以下關(guān)鍵法律觀點(diǎn)：
一、保險(xiǎn)人已放棄對(duì)特定資料的審查權(quán)利，不得事后主張“未如實(shí)告知”
保險(xiǎn)法規(guī)定：“在訂立保險(xiǎn)合同的時(shí)候，要是保險(xiǎn)人針對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人須如實(shí)告知?！?/span>
不過(guò)這件案子有特殊之處，保險(xiǎn)公司自己設(shè)置了一套嚴(yán)格的核保流程，明確要求提供如“復(fù)查B超”這類的五項(xiàng)資料，還說(shuō)“得人工審核通過(guò)才能去投保”，這其實(shí)構(gòu)成了對(duì)它自家承保條件的限制以及承諾。
但如果保險(xiǎn)公司明明知道缺少關(guān)鍵資料（B超）卻還是辦理了保險(xiǎn)，可視為它自行放棄了對(duì)這部分信息的審查權(quán)，若還用“當(dāng)初要是看了這份B超就會(huì)拒?！弊鳛榻獬贤慕杩?，這明顯違背了誠(chéng)實(shí)信用原則。
本案中，保險(xiǎn)公司雖設(shè)定了詢問(wèn)事項(xiàng)，但在履行過(guò)程中并未嚴(yán)格執(zhí)行，屬于典型的“先放行、后追責(zé)”行為，不應(yīng)得到法律支持。
二、所謂“投保前存在結(jié)節(jié)”缺乏事實(shí)基礎(chǔ)，且與本次出險(xiǎn)無(wú)因果關(guān)系
保險(xiǎn)公司聲稱“投保前B超提示有結(jié)節(jié)”，但其所依據(jù)的并非張先生本次未提交的那份B超，而是數(shù)年前的一次體檢記錄。而根據(jù)最新醫(yī)學(xué)指南，《甲狀腺結(jié)節(jié)》與《甲狀腺癌復(fù)發(fā)》是兩個(gè)獨(dú)立的臨床判斷范疇。
更為關(guān)鍵的是，依照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)》給出的推薦，細(xì)針穿刺活檢（FNA）才是診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，單純靠影像學(xué)描述不能直接當(dāng)作疾病在惡化。
因此，即便存在舊結(jié)節(jié)，也不足以證明其構(gòu)成“足以影響承保決定的重要事實(shí)”。
三、保險(xiǎn)公司違反近因原則，濫用合同解除權(quán)
保險(xiǎn)法理中的“近因原則”要求：只有當(dāng)未告知事項(xiàng)是導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的主要、有效、直接的原因時(shí)，保險(xiǎn)人才可免責(zé)。
在這個(gè)案件當(dāng)中，張先生癌癥復(fù)發(fā)是由于術(shù)后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪監(jiān)測(cè)才發(fā)現(xiàn)的，這屬于原發(fā)疾病自然發(fā)展的進(jìn)程，和他在某次B超里是否存在結(jié)節(jié)沒(méi)有關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司將一個(gè)并非具有決定性、也不直接相關(guān)的影像學(xué)描述當(dāng)作拒賠的依據(jù)，顯然已經(jīng)背離了保險(xiǎn)保障的根本目的。
面對(duì)確鑿證據(jù)和清晰的法理剖析，保險(xiǎn)公司察覺(jué)到自身的拒賠理由站不住腳，特別是在當(dāng)下司法環(huán)境越發(fā)著重“最大誠(chéng)信原則雙向適用”的大環(huán)境下，要是還硬著抗辯，很有可能面臨敗訴風(fēng)險(xiǎn)以及聲譽(yù)受損。
最終，在法院主持下，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議。
被告財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司于收到民事調(diào)解書之日起三十日內(nèi)向原告支付保險(xiǎn)理賠款共計(jì)250,000元，此款支付至原告指定賬戶；
原告自愿放棄其他訴訟請(qǐng)求，雙方就此案一次性了結(jié)，再無(wú)爭(zhēng)議。
結(jié)語(yǔ)
這是一樁典型的“高門檻、專業(yè)化”健康險(xiǎn)糾紛，這類“復(fù)發(fā)險(xiǎn)”產(chǎn)品設(shè)計(jì)的原本目的是填補(bǔ)傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)無(wú)法涵蓋的后續(xù)治療保障空白，但如果保險(xiǎn)公司一方面設(shè)置復(fù)雜的核保流程來(lái)吸引用戶投保，另一方面在出險(xiǎn)后還像“翻舊賬”般苛責(zé)信息披露情況，那就必然會(huì)嚴(yán)重?fù)p害消費(fèi)者的信任。
我們始終認(rèn)為保險(xiǎn)公司的核保責(zé)任不應(yīng)是一句空話，一旦承保完成，就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠付義務(wù)。
針對(duì)廣大投保人來(lái)說(shuō)，要記得：留存好所有的溝通記錄、上傳憑證、頁(yè)面截圖，保證自己履約的過(guò)程能留下痕跡，方便日后查看。
